宋盛華 蔣金琴

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·病例報(bào)告·

鼻咽結(jié)核1例

宋盛華 蔣金琴

資料 患者女性，25歲。因反復(fù)咽痛伴咽異物感1月余，于2013年9月3日在我院門診行電子鼻咽喉鏡檢查，提示鼻咽后壁潰瘍，附有黃綠色假膜，軟腭鼻咽面可見淺表點(diǎn)狀潰瘍，并附有薄層黃白色假膜(圖1)，舌根、會(huì)厭舌面左側(cè)水腫。無耳鳴及聽力下降，無鼻塞、痰血、涕血、咳嗽、胸痛、潮熱、盜汗等，無頸淋巴結(jié)腫大。門診以“鼻咽新生物”收住院。入院后查肺部直接數(shù)字化X線攝影(digital radiograph,DR)檢查，提示左下肺感染。次日在局部麻醉下行鼻內(nèi)鏡下鼻咽新生物活檢術(shù)。術(shù)后病理檢查顯示：送檢鼻咽部組織被覆纖毛柱狀上皮，可見較多成熟淋巴細(xì)胞及多個(gè)結(jié)節(jié)，由類上皮細(xì)胞及朗格漢斯細(xì)胞構(gòu)成，未找到抗酸桿菌，抗酸染色陰性。肺部CT平掃提示：左肺下葉前段繼發(fā)性結(jié)核，以增殖、纖維、鈣化灶為主。市疾控中心行痰涂片未找到抗酸桿菌，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性，結(jié)核抗體(TB-IgG)弱陽性(±)，診斷為鼻咽結(jié)核。行異煙肼(雷米封)+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇強(qiáng)化治療3個(gè)月，后續(xù)以異煙肼+利福平鞏固治療6個(gè)月。2014年4月8日在我院電子鼻咽喉鏡檢查鼻咽部黏膜光滑，未見隆起潰瘍，假膜消失。2014年6月肺部CT提示未見異常，咽痛消失。

圖1. 電子鼻咽鏡檢查 鼻咽后壁可見潰瘍面，表面附有黃綠色假膜(細(xì)箭頭)，軟腭鼻咽面見淺表點(diǎn)狀潰瘍，并附有薄層黃白色假膜(粗箭頭)

討論 鼻咽結(jié)核臨床少見，好發(fā)于年輕女性，男女比例為 1 ∶2.5[1]。本例為25歲年輕女性，符合鼻咽結(jié)核流行病學(xué)特點(diǎn)。

鼻咽結(jié)核可出現(xiàn)鼻塞、流涕、聽力減退等癥狀。本例患者主訴的咽痛較為少見，原因可能是鼻咽潰瘍刺激舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)咽支、交感神經(jīng)咽叢、三叉神經(jīng)上頜神經(jīng)引起[2]。體征常表現(xiàn)為鼻咽黏膜潰瘍或肉芽腫形成，病灶以鼻咽頂為多，常繼發(fā)于肺結(jié)核，可伴有肺結(jié)核的癥狀和體征。如果伴有頸淋巴結(jié)結(jié)核，淋巴結(jié)多相互粘連，融合成團(tuán)，質(zhì)地柔軟[3]，但癥狀和體征無特異性。病理活檢是確診鼻咽結(jié)核的“金標(biāo)準(zhǔn)”。顯微鏡下可見大量類上皮細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，形成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)。取活檢要靠近潰瘍邊緣健康組織，有時(shí)需多次取活檢才能確診。結(jié)核菌素試驗(yàn)、活檢組織抗酸染色檢測(cè)等有助于結(jié)核的診斷，但不能獨(dú)立診斷鼻咽結(jié)核。

鼻咽結(jié)核需與鼻咽癌鑒別。二者癥狀和體征相似，需要鼻咽活檢才能確診。但本例患者體征與鼻咽癌還是有細(xì)微差別?；颊弑茄屎蟊诖笃瑵儯接悬S綠色假膜。軟腭鼻咽面亦可見淺表點(diǎn)狀潰瘍，并附有薄層黃白色假膜，咽后壁潰瘍可能屬于慢性潰瘍型咽結(jié)核，軟腭鼻咽面淺表點(diǎn)狀潰瘍很可能是急性粟粒型咽結(jié)核[4]。鼻咽癌很少在鼻咽后壁和前壁同時(shí)發(fā)生，如果自鼻咽后壁蔓延至前壁，多已至鼻咽癌晚期，軟腭鼻咽面潰瘍侵犯部位應(yīng)當(dāng)較深，質(zhì)地變硬，常伴有局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。和鼻咽癌鼻咽部黏膜壞死潰瘍不同，鼻咽結(jié)核干酪樣壞死病變鏡檢為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒物質(zhì)，含脂質(zhì)多；肉眼觀呈淡黃色，狀似奶酪。本例和文獻(xiàn)[1,5]報(bào)道的鼻咽結(jié)核患者鼻咽部潰瘍面都附有黃白色假膜，如果患者鼻咽部潰瘍面附有黃白色假膜要考慮可能為鼻咽結(jié)核。

鼻咽結(jié)核確診后要明確有無他處結(jié)核，尤其在肺結(jié)核。本例患者除咽痛外此前無呼吸道癥狀，無法判斷鼻咽結(jié)核和肺結(jié)核何處原發(fā)，但肺部CT平掃提示左肺下葉前段繼發(fā)性結(jié)核，以增殖、纖維、鈣化灶為主。我們更傾向于肺結(jié)核繼發(fā)于鼻咽結(jié)核。肺部X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法，診斷最常用的方法是正、側(cè)位片。單純胸部正位片檢查常致使心影、肺門、血管、縱隔等遮掩的病變難以清晰顯示，造成肺結(jié)核漏診。CT能提供橫斷面的圖像，減少重疊影像，易發(fā)現(xiàn)掩蔽而微小的結(jié)核病灶。痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性不能確定該菌是來自肺或鼻咽部。纖維支氣管鏡對(duì)于支氣管結(jié)核或結(jié)核球的診斷有一定幫助，但因有創(chuàng)難以普及。本例患者入院肺DR提示左下肺感染，待活檢結(jié)果考慮為鼻咽結(jié)核后才行肺部CT平掃，提示左肺下葉前段繼發(fā)性結(jié)核，一定程度延長(zhǎng)了肺結(jié)核的確診時(shí)間。

對(duì)抗生素治療無效的咽痛，應(yīng)經(jīng)鼻行電子鼻咽喉鏡檢查以發(fā)現(xiàn)鼻咽部病變，及時(shí)行鼻咽取活檢以明確診斷鼻咽結(jié)核，并及時(shí)行胸部X線片、肺部CT、纖維支氣管鏡等檢查明確有無肺結(jié)核，以便早期發(fā)現(xiàn)、診斷、隔離和治療。

[1] 簡(jiǎn)奕孌,劉寶瑛,郭麗霞,等.50例鼻咽結(jié)核的診治分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,26(24):1138-1140.

[2] 黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:290.

[3] 姚憲義,趙巖,曹惠民,等.喉癌伴肺結(jié)核的7例臨床分析[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010，24(16):758-759.

[4] 謝惠安,陽國(guó)太,林善梓.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:411-413.

[5] 吳瑕,孫宇,孔維佳,等.以持續(xù)性耳悶為首發(fā)癥狀的原發(fā)性鼻咽結(jié)核1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(11):824-826.

(本文編輯 楊美琴)

湖北省荊門市康復(fù)醫(yī)院耳鼻喉科 荊門 448000

宋盛華(Email：songshenghua0724@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.03.018

2014-07-21)