鄭佳音,林莉莉

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州　310006)

反思性教學(xué)模式在護(hù)生主導(dǎo)教學(xué)查房中的應(yīng)用

鄭佳音,林莉莉

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州310006)

摘要：目的探討反思性教學(xué)模式在護(hù)生主導(dǎo)教學(xué)查房中的應(yīng)用效果。方法將22名護(hù)士按學(xué)年分為對照組12人、觀察組10人。兩組在實(shí)習(xí)期以周目標(biāo)為基礎(chǔ)，選擇個案完成教學(xué)查房，全程以護(hù)生為主導(dǎo)。觀察組增加反思性教學(xué)模式，分3階段應(yīng)用。結(jié)果出科時，觀察組理論和操作考核成績高于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；護(hù)生評判性思維能力總分及各維度得分觀察組高于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論在護(hù)生主導(dǎo)教學(xué)查房中應(yīng)用反思性教學(xué)模式有助于提高護(hù)生評判性思維能力，提升臨床教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞：護(hù)生；教學(xué)查房；反思性教學(xué)；評判性思維能力doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.028

臨床護(hù)理教學(xué)是護(hù)生將理論知識與實(shí)踐有效結(jié)合的重要階段[1]。教學(xué)查房是培養(yǎng)護(hù)生臨床思維能力、提高實(shí)踐能力的重要臨床教學(xué)手段[2]。護(hù)生主導(dǎo)的教學(xué)查房是培養(yǎng)護(hù)生思維能力、提高工作能力的重要手段[3]。但這種以小組為單位的模式仍不足以督促每位護(hù)生積極學(xué)習(xí)、理論聯(lián)系實(shí)際。反思性教學(xué)模式是20世紀(jì)新興的教學(xué)模式，主要側(cè)重于通過教學(xué)實(shí)踐來促使學(xué)生進(jìn)行總結(jié)反思，進(jìn)而提升學(xué)生學(xué)以致用的能力[4]。2012年，本院婦科嘗試將反思性教學(xué)模式運(yùn)用于護(hù)生主導(dǎo)的教學(xué)查房中，并與常規(guī)帶教方法進(jìn)行比較，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標(biāo)準(zhǔn)：2011～2012學(xué)年，首站在本院婦科實(shí)習(xí)的護(hù)理本科生；實(shí)習(xí)時間為4周；女性；知情同意。符合納入標(biāo)準(zhǔn)護(hù)生22人，按學(xué)年分兩組，2011學(xué)年為對照組12人，2012學(xué)年為觀察組10人。對照組：年齡22～24歲，平均(23.36±1.18)歲；觀察組：年齡22～24歲，平均(23.56±1.16)歲，經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2教學(xué)方法

1.2.1對照組采用以周目標(biāo)為基礎(chǔ)、“一對一”帶教，并選擇個案完成教學(xué)查房，全程以護(hù)生為主導(dǎo)。方法：入科第1天在理論摸底考后，由總帶教老師向護(hù)生介紹婦科病種及教學(xué)查房的相關(guān)要求，尤其強(qiáng)調(diào)護(hù)生平時應(yīng)注意多收集、多觀察，以備護(hù)理教學(xué)查房時用；同時入科的護(hù)生為一個小組，在實(shí)習(xí)第2周由護(hù)生和總帶教老師共同選擇1個病例，一般選擇婦科常見病(如子宮肌瘤、異位妊娠)，然后由護(hù)生負(fù)責(zé)病史采集、床旁評估及護(hù)理體檢，并根據(jù)患者目前情況找出存在的護(hù)理問題，制定切實(shí)可行的護(hù)理措施，最后制作PPT；第4周查房時由護(hù)生主持，邀請護(hù)士長、總帶教及分帶教老師觀摩，在科室示教室進(jìn)行，教學(xué)查房時間一般為1 h。

1.2.2觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加反思性教學(xué)模式，即在護(hù)生主導(dǎo)教學(xué)查房中，帶教老師一般不提出評判性意見，只通過提問引導(dǎo)護(hù)生分析、思考和表達(dá)辯論；總帶教老師在交流會結(jié)束時作總結(jié)性發(fā)言，分析存在的風(fēng)險、改進(jìn)措施等，并寫出教學(xué)體會。

1.2.2.1準(zhǔn)備階段對科室內(nèi)具備帶教資質(zhì)的老師進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握反思性教學(xué)模式的具體帶教方法及注意事項(xiàng)。護(hù)生主要任務(wù)是采集病史、觀察病情、查閱資料、PPT制作，每人至少獨(dú)立完成1項(xiàng)任務(wù)，逐一完成并開會討論，及時將進(jìn)展情況報告總帶教老師，總帶教老師只對原則性錯誤進(jìn)行指正，分帶教老師負(fù)責(zé)關(guān)注護(hù)生對患者進(jìn)行的一切實(shí)際操作(如?？企w檢、護(hù)理措施)，不規(guī)范時給予糾正示范。

1.2.2.2排演階段護(hù)生根據(jù)各自特長推選主講人1～2人，利用業(yè)余時間進(jìn)行查房模擬排演，并根據(jù)期間出現(xiàn)的實(shí)際問題作PPT及講稿修改。每人對每個步驟都要有修改意見。確定查房日期后通知各位老師。該階段可邀請任意帶教老師觀摩，但同樣老師只能提問不回答。

1.2.2.3總結(jié)階段按期進(jìn)行護(hù)理查房，查房時先由主講人匯報病史、提出護(hù)理問題及措施，提出護(hù)理過程中的困惑。在此過程中每位護(hù)生可提問或發(fā)言。查房結(jié)束后，每位護(hù)生書寫反思日記，針對查房的思考過程，自己及他人存在的問題、改進(jìn)方法等發(fā)表意見和看法。總帶教老師負(fù)責(zé)從各位分帶教老師處收集意見(包括護(hù)生在各個階段的表現(xiàn)：主動參與度、動手與溝通能力等)，書寫教學(xué)體會。出科前召開交流會，師生彼此分享。

1.3評價方法

1.3.1入科理論摸底考核入科時對護(hù)生進(jìn)行理論摸底考核，主要針對婦科常見病及基礎(chǔ)知識，包括簡答題3個、案例分析1個，總分100分。

1.3.2出科理論和操作考核出科時對護(hù)生進(jìn)行理論和操作考核，理論考核方法同入科摸底考。操作考核內(nèi)容為陰道擦洗，總分100分，具體評分方法參照醫(yī)院2010版《護(hù)理技能操作規(guī)范及評分標(biāo)準(zhǔn)》。

1.3.3評判性思維能力測評入科時、出科時對護(hù)生進(jìn)行評判性思維能力測評。采用彭美慈等[5]翻譯、修訂的評判性思維能力測量表(CTDI-CV)，其信度為0.81，效度為0.89，包含7方面的特質(zhì)(尋求真相、開發(fā)思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度)，總分為70～420分，>350分表示評判性思維能力強(qiáng)，>280～350分表示有正性評判性思維能力，210～280分表示評判性思維能力中等，<210分表示負(fù)性評判性思維能力。入科摸底考核后，發(fā)放22份量表，護(hù)生填寫完畢立即回收22份，有效回收率100%；出科考核后，發(fā)放量表22份，護(hù)生填寫完畢立即回收22份，有效回收率100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行錄入和分析，計量資料兩組比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組護(hù)生入科時理論摸底考核成績比較見表1。

表1　兩組護(hù)生入科時理論摸底考核成績比較±s)　分

t=0.0755，P>0.05

2.2兩組護(hù)生出科時考核成績比較見表2。

表2　兩組護(hù)生出科時考核成績比較±s)　分

2.3兩組護(hù)生CTDI-CV總分及各維度得分比較見表3。入科時兩組總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，總分為209～290分，負(fù)性評判性思維能力1人,正性評判性思維能力3人，其余均為評判性思維能力中等。出科時，對照組總分為224～305分，有正性評判性思維能力2人，評判性思維能力中等10人；觀察組總分為300～325分，全部為有正性評判性思維能力。

表3　兩組護(hù)生CTDI-CV總分及各維度得分比較　分

3討論

3.1反思性教學(xué)可提高護(hù)生實(shí)習(xí)成績及評判性思維能力護(hù)生主導(dǎo)教學(xué)查房以個案為基礎(chǔ)，可以改變傳統(tǒng)的以帶教老師講解為主的“填鴨式”的知識繼承型教學(xué)模式，充分調(diào)動了護(hù)生學(xué)習(xí)的主動性。同時護(hù)生親眼所見疾病的臨床表現(xiàn)、體征等可以將機(jī)械記憶轉(zhuǎn)化為理解記憶，提高記憶效果，抵制遺忘[2]；護(hù)生親手給患者做護(hù)理體檢、實(shí)施護(hù)理措施，可明顯提高護(hù)生的操作能力，并促進(jìn)護(hù)生評判性思維能力的培養(yǎng)[6]。本文研究結(jié)果顯示，入科時兩組護(hù)生對婦科常見病及基礎(chǔ)知識的掌握情況無明顯差異，經(jīng)過4周的臨床實(shí)習(xí)，出科時兩組的理論成績均有提高，但觀察組成績提升水平優(yōu)于對照組。分析：反思性教學(xué)模式運(yùn)用時，總帶教老師時刻掌握教學(xué)進(jìn)度，每位護(hù)生都有需要獨(dú)立完成的部分，不再有坐享其成機(jī)會，必須主動學(xué)習(xí)思考，利用網(wǎng)絡(luò)、書籍等媒介來尋找教學(xué)查房所需的知識，并將其應(yīng)用、解決實(shí)際問題；當(dāng)出現(xiàn)疑問、不懂的地方，要求護(hù)生相互幫助，積極討論，這些不僅能充分激發(fā)護(hù)生的主觀能動性，拓寬思路，更提高了分析、解決問題的能力和尋找真相的熱情，同時增加了自信心；為了完成教學(xué)查房，護(hù)生需要互相幫助，共同討論，明顯改善以自我為中心的性格，促進(jìn)共同成長，而且在各個階段都能及時聽取他人的觀點(diǎn)、見解、評價，并反思其過程是否合理，可使護(hù)生對學(xué)過的知識加深理解、強(qiáng)化記憶，使基礎(chǔ)知識和臨床?？浦R及國內(nèi)外最新進(jìn)展知識得到系統(tǒng)性掌握，促進(jìn)分析能力，客觀全面認(rèn)識自身不足。本研究顯示，入科時，兩組CTDI-CV的各項(xiàng)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組護(hù)生評判性思維能力以中等為主；出科時，對照組CTDI-CV總分與入科時相差不大，且根據(jù)總分提示評判性思維能力仍然中等為主，而觀察組的所有評分均高于對照組，且觀察組護(hù)生CTDI-CV總分>280分，說明評判性思維能力已由中等轉(zhuǎn)變?yōu)檎?。護(hù)生經(jīng)歷了反思教學(xué)法運(yùn)用其中的教學(xué)查房后，CTDI-CV評分在“尋求真相”“開放思想”“分析能力”“系統(tǒng)化能力”“評判自信心”等維度及總分較實(shí)施前有顯著提高，這與相關(guān)研究[7]結(jié)果相似，且組員間差異也明顯縮小。說明反思性教學(xué)運(yùn)用于護(hù)生主導(dǎo)教學(xué)查房中，不僅可提高護(hù)生的評判性思維能力[8]，更能敦促每位護(hù)生，達(dá)到均衡的教學(xué)效果，對培養(yǎng)護(hù)理事業(yè)接班人更有現(xiàn)實(shí)意義。

3.2實(shí)施反思性教學(xué)的關(guān)鍵

3.2.1提高帶教老師在護(hù)理臨床教學(xué)中的反思能力醫(yī)院每年進(jìn)行帶教老師競聘上崗，并對帶教老師進(jìn)行定期培訓(xùn)、考核。護(hù)理部及科室對帶教進(jìn)行雙向反饋及測評，都是促進(jìn)帶教老師時刻將反思運(yùn)用于工作的良好措施，使教學(xué)從經(jīng)驗(yàn)教學(xué)轉(zhuǎn)變到反思性教學(xué)，充分激發(fā)帶教老師的教學(xué)積極性和創(chuàng)造性，提高臨床帶教水平。

3.2.2提高護(hù)生的反思能力在教學(xué)中充分注意培養(yǎng)護(hù)生的創(chuàng)造性思維及溝通能力，盡可能地給護(hù)生提供自己學(xué)、自己動手、自己動腦的機(jī)會，讓護(hù)生學(xué)習(xí)過程中做主人，充分表現(xiàn)自己。例如：部分護(hù)生反映可寫入反思日記的內(nèi)容不多，或者一味記錄護(hù)理事件及當(dāng)時自己的感受沒有意義，帶教老師可就具體問題進(jìn)行引導(dǎo)，讓護(hù)生對事件進(jìn)行原因分析，從該事件中能學(xué)到什么，或者對自己將來的影響，以及進(jìn)一步反思問題中理論與臨床實(shí)際是否有差距，以后遇到類似問題時，如何更好的解決等。

3.3展望首先反思性教學(xué)的有效實(shí)施需要良好的文化氛圍和制度環(huán)境作保障。如果將個人的錯誤公之于眾就會招來懲罰，人們必將失去自我批判的勇氣。其次要想使護(hù)生具有較好的反思性、評判性思維，在護(hù)理的整個課程體系都應(yīng)以反思性教學(xué)理念為宗旨，這不是單獨(dú)幾門課程或者某個實(shí)習(xí)階段就能達(dá)到的。在婦科的實(shí)習(xí)時間只有4周，護(hù)生只有1次參與機(jī)會，雖然可通過增加查房次數(shù)解決，但每次查房前的準(zhǔn)備會占據(jù)護(hù)生較多的業(yè)余時間，且由于需要患者配合，可能會涉及倫理問題，因此若要將反思性教學(xué)廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)需要更多的人為之努力，并需要更加寬松、信任、理解的文化氛圍。

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·護(hù)理教育·

中圖分類號：R197.323.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)07-0681-03

通信作者：林莉莉，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

收稿日期：2015-01-06

作者簡介：鄭佳音(1981-),女，本科，主管護(hù)師.