別讓心衰和房顫“狼狽為奸”

曾春雨 楊立

心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，據(jù)國外統(tǒng)計，人群中心衰患病率約為1.5%～2.0%，65歲以上可達6%～10%。房顫則是最常見的一種心律失常類型，也是多種心臟病最常合并的心律失常之一，發(fā)病率約為0.7%～1.0%?？梢哉f，兩者都是心內(nèi)科的常見病、危重病。

兩者并不是獨立存在的，心衰可以觸發(fā)房顫，房顫可以加劇心衰，兩者互為因果，影響遠期療效。多項研究證明，房顫是心衰死亡和發(fā)病的獨立預(yù)測因素。那么，心衰合并房顫該怎么辦呢？

一般治療

合并房顫的慢性心衰與其他心衰一樣，需注意以下幾點：

（1）要去除誘發(fā)心衰加重的因素，比如各種感染、鈉鹽攝入過多、輸液過多或過快、腎功能損害等。

（2）監(jiān)測體重。如果3天內(nèi)體重突然增加2公斤以上，即使尚未出現(xiàn)雙下肢水腫，也要考慮患者體內(nèi)已有鈉、水潴留，這時候需要調(diào)整利尿劑用量。

（3）調(diào)整生活方式，限制鈉鹽及水的攝入，特別是在心衰急性發(fā)作并伴有較明顯水腫時，每天鈉攝入要低于2克，液體量控制在每天1.5～2.0升。提倡低脂飲食，戒煙，控制體重。在不引起癥狀的情況下，適度鍛煉。

藥物治療：“金三角”方案

合并房顫的慢性心衰，同樣需要強調(diào)“金三角”的基本治療方案，即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（普利類，如不能耐受，可換用沙坦類）+β受體阻滯劑（如倍他樂克）+醛固酮拮抗劑（如利尿藥螺內(nèi)酯）。基本治療方案中的藥物，患者一般要堅持服用。這就需要患者在日常的門診隨訪過程中，充分與醫(yī)生交流，讓醫(yī)生能夠全面、正確地對患者作出用藥安全性及有效性的評估，對患者進行更有針對性的用藥指導(dǎo)。

在上述基本治療方案基礎(chǔ)上，如存在水鈉潴留情況，應(yīng)合理使用利尿劑;合并氣促、呼吸困難，同時需要使用洋地黃制劑;而在終末期心衰患者中，長期服用地高辛對于緩解癥狀有顯著療效，特別是合并有快速心室率的房顫患者，不僅對控制心衰癥狀有效，而且對減慢心室率有很好的幫助，但要注意避免洋地黃過量引起的不良反應(yīng)。

另外，一些中成藥及能量代謝藥物也有一定的效果。

特別之處：加用抗凝劑

合并房顫的慢性心衰，在藥物治療上與其他心衰存在的一個重要的差異。因為此類患者容易在左心房內(nèi)形成血栓，血栓脫落后出現(xiàn)腦梗塞、四肢動脈血栓、胃腸道動脈血栓等嚴(yán)重疾病，所以必須使用抗凝劑。

目前最常使用的藥是華法林。不過使用中需注意避免以下誤區(qū)：1.劑量不達標(biāo)。華法林在國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.0～3.0時能夠有效防止血栓事件發(fā)生，同時出血風(fēng)險較低。在調(diào)整藥物，使INR達到目標(biāo)后，就需要堅持服用，并保持良好的飲食習(xí)慣，每個月均需要抽血檢測INR。2.使用阿司匹林、氯吡格雷代替華法林。這兩類藥雖也有抗凝作用，但多項研究證明，對心衰合并房顫患者，上述兩種藥物不能代替華法林抗凝。

目前，有多種新型口服抗凝劑面世，比如達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。它們與華法林相比存在出血風(fēng)險低、固定劑量、不需常規(guī)監(jiān)測、與食物和藥物相互作用少等優(yōu)勢，但費用昂貴，患者可根據(jù)自身經(jīng)濟狀況合理使用。

非藥物手段也重要

一般治療、藥物治療之外，非藥物治療也重要。

合并房顫的慢性心衰患者，如果在優(yōu)化藥物治療后心功能無明顯改善，根據(jù)患者自身的情況可以選擇兩種非藥物治療的方法：（1）如果患者年齡不大，心臟無顯著增大，心功能Ⅱ-Ⅲ級，心電圖QRS<120ms（毫秒），特別是房顫出現(xiàn)在前，心衰出現(xiàn)在后的患者可選擇導(dǎo)管消融治療，將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性節(jié)律，對于改善心衰的癥狀及遠期療效比較有效;（2）如果患者年齡大，心臟顯著擴大，心功能Ⅲ-Ⅳa級，心電圖QRS>120ms，心衰發(fā)生在前、房顫發(fā)生在后，且預(yù)期生存超過1年的患者，可考慮心臟再同步化治療（即通過雙心室起搏的方式治療心室收縮不同步）。

終末期患者，年齡不太大，如果其他臟器功能沒有嚴(yán)重障礙，最后還可以選擇心臟移植來改善生活質(zhì)量、延長生存時間。