丁 華，趙美玲，侯翠翠，王 芳

（1.解放軍總醫(yī)院海南分院 泌尿外科，海南 三亞572013；2.解放軍總醫(yī)院 泌尿外科三病區(qū)，北京100853）

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，尿流改道腹壁造口術(shù)則是目前臨床上治療膀胱癌的最有效手術(shù)方法之一［1］。機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切尿路改道術(shù)雖創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間縮短，但由于術(shù)后尿路改道后的腹壁造口，其護(hù)理專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，患者或家屬很難在住院期間短時(shí)間內(nèi)完全掌握造口袋更換技巧及相關(guān)保健知識(shí)，急需要得到醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和幫助。目前，我國(guó)社區(qū)醫(yī)療力量薄弱，其職能無(wú)法滿(mǎn)足造口患者的需求；加之回腸膀胱造口使患者的自然排尿方式發(fā)生改變，患者的腸道結(jié)構(gòu)及功能也發(fā)生改變，患者較難接受，生理及心理壓力較大。由此可見(jiàn)，機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切尿流改道術(shù)患者的延續(xù)護(hù)理尤為重要。因此，筆者對(duì)70例機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切尿流改道術(shù)后患者運(yùn)用了延續(xù)護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年1月至2014年3月，便利抽樣法選擇在解放軍總醫(yī)院海南分院泌尿外科行機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切尿流改道術(shù)患者70例為研究對(duì)象，其中男46例，女24例；年齡45～76歲，平均（60.6±14.7）歲。所有患者均無(wú)精神及認(rèn)知障礙，自愿參加本研究并積極配合。

1.2 研究方法

1.2.1 建立專(zhuān)業(yè)延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì) 延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)包括經(jīng)治醫(yī)生、專(zhuān)業(yè)造口師、主管護(hù)師各1名，護(hù)師2名。延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的成員均接受過(guò)由國(guó)家資質(zhì)造口師組織的延續(xù)護(hù)理培訓(xùn)，掌握造口相關(guān)知識(shí)及護(hù)理技巧，能夠評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施；具有良好的語(yǔ)言溝通能力，掌握隨訪及健康教育技巧。入院時(shí)由延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)制定延續(xù)護(hù)理計(jì)劃，內(nèi)容包括入院宣教→術(shù)前心理干預(yù)，安排造口者探訪→造口定位→術(shù)后自我護(hù)理（健康宣教，教會(huì)更換造口袋）→出院前評(píng)估（設(shè)計(jì)造口評(píng)估表）→造口回訪（設(shè)計(jì)造口人通訊錄）。出院前1d再次評(píng)估患者的一般狀況，發(fā)放通訊錄、健康宣教小冊(cè)子、光盤(pán)等。

1.2.2 細(xì)化延續(xù)護(hù)理內(nèi)容 （1）造口護(hù)理。詳細(xì)指導(dǎo)患者及家屬完成系統(tǒng)的造口自我護(hù)理管理。教會(huì)患者及家屬熟悉造口產(chǎn)品、皮膚保護(hù)用品的種類(lèi)、作用及使用方法，指導(dǎo)選擇適合自己的造口用品，教會(huì)患者或家屬如何更換造口袋并現(xiàn)場(chǎng)演示，教會(huì)患者處理簡(jiǎn)單并發(fā)癥的方法及預(yù)防措施。（2）心理護(hù)理。機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切尿路改道術(shù)雖保存了患者生命，但改變了患者自然的排尿通道，回腸膀胱腹壁造瘺口永久存在，身體完整性受損，對(duì)患者身心產(chǎn)生極大的負(fù)面影響。針對(duì)患者的心理問(wèn)題，護(hù)士應(yīng)依據(jù)患者文化層次、年齡、接受能力、性格實(shí)施針對(duì)性、個(gè)體化的心理護(hù)理措施；通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行定期的心理指導(dǎo)和評(píng)估，動(dòng)態(tài)觀察其因尿路改道腹壁造口適應(yīng)情況的變化，為其提供專(zhuān)業(yè)性的社會(huì)支持；動(dòng)員其積極主動(dòng)參加病友聯(lián)誼會(huì)；請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的造口患者現(xiàn)身說(shuō)法等方式進(jìn)行指導(dǎo)，使其及家屬積極地正確認(rèn)識(shí)造口，從內(nèi)心真正接受，有利于促進(jìn)患者的身心健康，增強(qiáng)其對(duì)生活的自信心。生活質(zhì)量的高低是評(píng)價(jià)各種治療方法的重要指標(biāo)。腸造口不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還給家屬帶來(lái)了極大的心理壓力。家屬作為患者的主要照顧者和社會(huì)支持者，渴望了解與患者疾病有關(guān)的知識(shí)與技能，以便幫助患者盡快恢復(fù)健康，減輕其焦慮和抑郁。因此，采用發(fā)放造口知識(shí)宣教小冊(cè)子、觀看視頻、現(xiàn)場(chǎng)模擬練習(xí)等多種形式教育指導(dǎo)，并給與相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)家屬對(duì)造口的信心，使其能夠更好地配合患者工作。（3）生活指導(dǎo)。指導(dǎo)患者少食辛辣、刺激性、易產(chǎn)氣的食物，禁止舉重、劇烈運(yùn)動(dòng)等以免引起腹內(nèi)壓增高而發(fā)生造口旁疝并發(fā)癥。更換造口底盤(pán)及口袋時(shí)要徹底消毒造口處皮膚，防止造口感染。告知患者著寬松棉質(zhì)的衣服，避免因衣物過(guò)緊壓迫造口引起造口缺血壞死；對(duì)造口患者進(jìn)行正確的生活指導(dǎo)，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.3 規(guī)范延續(xù)護(hù)理形式 采用電話(huà)隨訪、造口聯(lián)誼會(huì)、網(wǎng)絡(luò)微信及QQ溝通、造口門(mén)診等多種形式的延續(xù)護(hù)理。根據(jù)艾賓浩斯遺忘曲線(xiàn)保持和遺忘是時(shí)間函數(shù)的規(guī)律，最初遺忘速度很快，以后逐漸緩慢。因此延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)在患者出院后24h之內(nèi)電話(huà)隨訪，對(duì)造口護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及更換技巧進(jìn)行強(qiáng)化教育，對(duì)患者及家屬的心理問(wèn)題有針對(duì)性疏通。出院后第1個(gè)月每周固定時(shí)間，固定人員電話(huà)隨訪1次；以后1次／月，持續(xù)3個(gè)月隨訪。建立每周1次的造口門(mén)診隨訪，3個(gè)月組織1次病友聯(lián)誼會(huì)。隨訪中分別采用個(gè)體教育、針對(duì)性教育和應(yīng)答式教育3種方式，患者遇到問(wèn)題也可隨時(shí)微信或QQ溝通，延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)給予相應(yīng)指導(dǎo)和再教育。

1.3 觀察指標(biāo) 采用自制的疾病相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，該問(wèn)卷共5項(xiàng)，每項(xiàng)20題，每題5分，每項(xiàng)總分100分，以單選題形式作答，＞85分為掌握；60～85分為基本掌握；＜60分為未掌握。生活質(zhì)量部分的測(cè)定采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷中的軀體、心理和社會(huì)3個(gè)維度評(píng)價(jià)生活質(zhì)量［2］。分別于患者出院時(shí)（出院24h內(nèi)）、出院后1、3個(gè)月時(shí)對(duì)其進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，計(jì)量資料以表示，采用描述性統(tǒng)計(jì)、方差分析、t檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者對(duì)疾病知識(shí)掌握情況的比較 患者出院時(shí)對(duì)所患疾病相關(guān)知識(shí)掌握欠佳；隨著延續(xù)護(hù)理的持續(xù)，患者對(duì)康復(fù)知識(shí)掌握情況較出院時(shí)有好轉(zhuǎn)。

表1 患者對(duì)疾病知識(shí)掌握情況的比較［N＝70，n（%）］

2.2 患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較 患者在出院后1、3個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分均低于出院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩兩比較顯示，出院后3個(gè)月是患者的生活質(zhì)量評(píng)分遠(yuǎn)低于出院時(shí)及出院后1個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表2）。

表2 患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較，分）

表2 患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較，分）

a：P＜0.05，與出院后3個(gè)月比較

?

3 體會(huì)

根據(jù)艾賓浩斯遺忘曲線(xiàn)，24h內(nèi)早期實(shí)施延續(xù)護(hù)理，能強(qiáng)化患者對(duì)早期造口知識(shí)及更換技能的記憶。為避免患者遺忘，延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)教育重點(diǎn)不斷強(qiáng)化，要求患者復(fù)述健康宣教內(nèi)容，確保其掌握程度，通過(guò)微信或者QQ溝通其造口恢復(fù)情況及造口袋固定情況，以指導(dǎo)患者及其家屬更換造口袋的技巧和預(yù)防并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)。造口知識(shí)掌握程度越高，自我護(hù)理水平越高，越能及時(shí)有效減少和避免造口并發(fā)癥的發(fā)生。定期指導(dǎo)和評(píng)估，動(dòng)態(tài)觀察造口相關(guān)知識(shí)及技能掌握情況的變化，為其提供專(zhuān)業(yè)性的社會(huì)支持，指導(dǎo)患者及家屬能夠積極地適應(yīng)造口。在醫(yī)護(hù)和患者乃至家庭成員間建立有目的的互動(dòng)，從而促進(jìn)和維護(hù)患者的健康［3］，有效減少了患者生理、心理上的痛苦，減少了造口后不利因素對(duì)患者的影響，增強(qiáng)了造口患者的自我護(hù)理及管理能力，改善了患者的生活質(zhì)量。

規(guī)范的延續(xù)護(hù)理形式及實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的延續(xù)護(hù)理流程，使出院后患者及家屬能接受有針對(duì)性和專(zhuān)業(yè)性的康復(fù)及保健指導(dǎo)，滿(mǎn)足了造口患者的護(hù)理需求，及時(shí)糾正了患者在造口護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，減輕了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率和二次入院率。Saultz等［4］闡述了延續(xù)性護(hù)理的含義，即延續(xù)性護(hù)理是患者信息的延續(xù)、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的延續(xù)以及醫(yī)患關(guān)系和護(hù)患關(guān)系的延續(xù)。它要求護(hù)士除了掌握扎實(shí)的專(zhuān)科理論知識(shí)外，還需要掌握亞專(zhuān)科多學(xué)科知識(shí)。因此，需激發(fā)護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，使其自我價(jià)值得到體現(xiàn)。延續(xù)護(hù)理真正實(shí)現(xiàn)了以患者為中心護(hù)理模式，將醫(yī)護(hù)人員為指導(dǎo)、患者被動(dòng)接受的服務(wù)模式轉(zhuǎn)向以患者為中心的新服務(wù)模式，增強(qiáng)了患者對(duì)醫(yī)院的信任度，緩解目前醫(yī)患緊張的關(guān)系，增強(qiáng)了患者及家屬對(duì)醫(yī)院的信任，在一定程度上促進(jìn)了社會(huì)的和諧穩(wěn)定。

手術(shù)機(jī)器人具有三維立體高清晰的成像系統(tǒng)，加之機(jī)器人有360°靈活自如的旋轉(zhuǎn)和彎曲的手臂，可達(dá)到人機(jī)合一的程度。相信，在不久的將來(lái)機(jī)器人手術(shù)將逐步開(kāi)創(chuàng)遠(yuǎn)程遙控手術(shù)的新紀(jì)元?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院即可享受著名專(zhuān)家的手術(shù)和護(hù)理，縮短了專(zhuān)家的會(huì)診時(shí)間，減輕了患者奔赴異地就醫(yī)治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，機(jī)器人手術(shù)也將會(huì)在戰(zhàn)創(chuàng)傷救治方面突顯優(yōu)勢(shì)?；颊呒盎颊呒覍倥c醫(yī)護(hù)人員之間將建立全新的聯(lián)系，更加規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、信息化、科學(xué)地為患者提供多層次、人性化的全面、全程的護(hù)理服務(wù)。延續(xù)護(hù)理新模式需要進(jìn)一步探討和研究，以提高我軍戰(zhàn)創(chuàng)傷救治能力，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。

［1］俞曉莉，費(fèi)靜靜，沈小英.延伸護(hù)理模式對(duì)膀胱癌尿流改道腹壁造術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（8）：92－94.

［2］丁華.延續(xù)護(hù)理在膀胱全切尿路改道術(shù)后出院患者中的應(yīng)用［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（2）：172－173.

［3］萬(wàn)德森.結(jié)直腸癌［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008：402－403，419.

［4］Saultz J W，Albedaiwi W.Interpersonal continuity of care and patient satisfaction：A critical reviewl［J］.Ann Fam Med，2004，2（5）：445－451.