何杭英,金芝平,馬雙蓮,許曉妹

(東陽(yáng)市人民醫(yī)院 內(nèi)科，浙江 東陽(yáng) 322100)

·論著·

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練改善維持性血液透析患者的身心狀態(tài)

何杭英,金芝平,馬雙蓮,許曉妹

(東陽(yáng)市人民醫(yī)院 內(nèi)科，浙江 東陽(yáng) 322100)

【摘要】目的探討運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)改善維持性血液透析患者生理和心理狀態(tài)的作用。方法將2010年1月至2013年12月在東陽(yáng)市人民醫(yī)院血液透析中心門診治療的120例血液透析患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各60例。研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上每周進(jìn)行4次(20~30 min/次)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)照組按常規(guī)護(hù)理，研究周期為24周。比較兩組患者的血液透析充分性、體能及焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表評(píng)分。結(jié)果運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，研究組尿素下降率和尿素清除指數(shù)均明顯高于干預(yù)前及對(duì)照組同期，正常步速和最大步速均明顯大于干預(yù)前及對(duì)照組同期，焦慮、抑郁評(píng)分均明顯低于干預(yù)前及對(duì)照組同期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高維持性血液透析患者的透析充分性，增強(qiáng)患者體能，緩解焦慮和抑郁情緒，促進(jìn)患者的身心康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】血液透析;運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練;護(hù)理

Effect of Sport Training on the Improvement of Physical and Mental State of Patients with Maintained Hemodialysis

He Hangying,Jin Zhiping,Ma Shuanglian,Xu Xiaomei(Internal Medicine Department,People’s Hospital of Dongyang,Dongyang 322100,Zhejiang Province,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of exercise training on physiological and psychological state of maintenance hemodialysis patients.MethodsOne hundred and twenty maintenance hemodialysis patients were recruited in our hospital outpatient hemodialysis center from January 2010 to December 2013 and were randomly divided into experimental group and control group with 60 patients in each group.In experimental group，patients performed four times a week exercise training (20-30 mins/time) on the basis of the routine care for 24 weeks,and patients were only presented a routine care in control group.The hemodialysis adequacy,physical ability,self-rating anxiety scale and self-rating depression scale were compared between two groups.ResultsAfter rehabilitation exercise training,patient decrease rate of urea and the rate of urea clearance index were significantly increased before intervention in experimental group than which in control group.The normal step speed and the maximum step speed were all significantly larger before intervention in experimental group than that in control group,and the scores of anxiety and depression were significantly lower than before intervention in experimental group than that in control group (P<0.05 orP<0.01).ConclusionThe rehabilitation exercise training can improve the patient’s physiological condition and relieve negative emotions in patients,and promote the patient’s mental and physical recovery.

【Key words】hemodialysis;sport training;nursing

[Nurs J Chin PLA,2015，32(8)：1-4]

血液透析是終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)——腎功能衰竭患者重要的腎臟替代療法。雖然血液透析能使終末期腎病患者維持長(zhǎng)期生存[1]，但它不是完全的腎臟替代，不能完全清除尿毒癥毒素及糾正尿毒癥引起的代謝紊亂，也不能替代腎臟的內(nèi)分泌功能。長(zhǎng)期的維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)往往導(dǎo)致患者體力活動(dòng)水平和體能儲(chǔ)備明顯低于一般人群，并且容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒[2]。有文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)血液透析患者的體力活動(dòng)水平及生活質(zhì)量都會(huì)產(chǎn)生積極的影響。本研究通過(guò)分析運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)MHD患者血液透析充分性、體能和焦慮、抑郁情緒的影響，探討運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)改善MHD患者身心狀態(tài)的作用?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象便利選擇2010年1月至2013年12月在我院血液透析中心門診治療的120例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)行MHD治療持續(xù)時(shí)間大于2個(gè)月，且每周進(jìn)行透析治療>2次；(3)病情穩(wěn)定；(4)意識(shí)清楚，思維正常，能進(jìn)行語(yǔ)言溝通，有一定的學(xué)習(xí)能力；(5)無(wú)活動(dòng)障礙，能進(jìn)行一般的體育鍛煉；(6)自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重心腦疾病者，如嚴(yán)重心律失常、心功能不全、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、腦卒中等；(2)高血壓病患者，運(yùn)動(dòng)前血壓超過(guò)170/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為研究組和對(duì)照組各60例，兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，具有可比性。

表1　兩組患者一般資料比較(n)

均P>0.05

1.2方法

1.2.1對(duì)照組對(duì)照組按常規(guī)護(hù)理，患者按原有的習(xí)慣進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，并給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)。

1.2.2研究組研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,共24周。(1)發(fā)放運(yùn)動(dòng)干預(yù)健康教育手冊(cè)。主要內(nèi)容為運(yùn)動(dòng)對(duì)透析患者健康促進(jìn)的益處、運(yùn)動(dòng)鍛煉的原則和一般運(yùn)動(dòng)方案等；發(fā)放運(yùn)動(dòng)情況記錄本，指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間的自我記錄，研究者每周查閱患者的運(yùn)動(dòng)情況記錄本，督促患者準(zhǔn)確完整地記錄運(yùn)動(dòng)情況，并告知家屬對(duì)患者的自我記錄進(jìn)行監(jiān)督。(2)干預(yù)開(kāi)始時(shí)，先組織1次集中理論授課，講授內(nèi)容與健康教育手冊(cè)內(nèi)容一致，指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況選擇適宜的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，主要包括打太極、騎自行車、爬樓梯等中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，患者可自行完成，無(wú)需家屬陪同。教會(huì)患者自測(cè)心率的方法，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率應(yīng)控制在最大心率(最大心率=220-年齡)的60%~70%；運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)宜選擇在9:00-10:00和16:00-17:00，或飯后2 h患者體能最好的時(shí)間，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20~30 min/次，4次/周，且兩次運(yùn)動(dòng)間隔的時(shí)間< 2 d。(3)運(yùn)動(dòng)干預(yù)初期，在血液透析中心休息室組織研究組患者進(jìn)行1次低中強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)(采用快走形式)，整個(gè)運(yùn)動(dòng)持續(xù)30 min，運(yùn)動(dòng)開(kāi)始及結(jié)束前安排5 min的熱身及放松活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練階段維持15~20 min。使患者通過(guò)運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)的切身體會(huì)，消除其害怕參加運(yùn)動(dòng)會(huì)加重病情的疑慮，增強(qiáng)其參加運(yùn)動(dòng)的信心。(4)訓(xùn)練過(guò)程中，依據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)記錄內(nèi)容給予個(gè)性化指導(dǎo)，與患者面對(duì)面溝通，及時(shí)回答患者關(guān)于運(yùn)動(dòng)鍛煉提出的疑問(wèn)，每1次/2周，30 min/次。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)血液透析充分性: 測(cè)定干預(yù)前及干預(yù)后24周時(shí)患者透析前后的尿素氮，計(jì)算兩組患者尿素下降率(urea reduction rate，URR)和尿素清除指數(shù)(Kt/V)。Kt/V值應(yīng)用Daugirdas第二代對(duì)數(shù)公式計(jì)算[5]，Kt/V=-In(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W，其中In是自然對(duì)數(shù)，R是透析后BUN/透析前BUN，t是一次透析的時(shí)間(用h表示)，UF是超濾量(用升表示)，W是患者透析后的體重(用kg表示)。URR=100×(1-Ct/Co)，其中Ct是透析后BUN，Co是透析前BUN。(2)體能：采用步行速度評(píng)價(jià)干預(yù)前及干預(yù)后12周及24周時(shí)兩組患者的體能，包括正常步速和最大步速。即測(cè)量患者以正常速度(在最舒適狀態(tài)下)和最大步速在平地10 m范圍內(nèi)的步行時(shí)間，并計(jì)算出正常速度(cm/s)和最大步速(cm/s)[6-7]。(3)心理狀態(tài)：在干預(yù)前及干預(yù)后12周及24周時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)的評(píng)定。SAS、SDS量表均包含20個(gè)項(xiàng)目，均采用Likert 4級(jí)評(píng)分，將各項(xiàng)目得分求和并乘以系數(shù)1.25后所得的整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分。SAS標(biāo)準(zhǔn)分>50分為存在焦慮，SDS ≥50分表示存在抑郁狀態(tài)[8-9]。所有量表測(cè)試均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理人員完成。指導(dǎo)語(yǔ)嚴(yán)格按照量表要求表述，使患者充分理解后進(jìn)行自評(píng)。

2結(jié)果

2.1兩組患者血液透析充分性的比較從表2可見(jiàn)，干預(yù)前，兩組患者的URR和Kt/V值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組URR和Kt/V值均明顯高于干預(yù)前及對(duì)照組同期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2　兩組患者血液透析充分性的比較±s)

2.2兩組患者體能狀況比較從表3可見(jiàn)，干預(yù)前，兩組患者的正常步速和最大步速差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后12周，研究組正常步速和最大步速均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后24周，研究組正常步速和最大步速均明顯大于干預(yù)前及對(duì)照組同期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

表3　兩組患者體能狀況比較±s,分)

a：與干預(yù)前比較，P<0.01

2.3兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較從表4可見(jiàn)，干預(yù)前，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后12、24周，研究組SAS、SDS評(píng)分均明顯低于干預(yù)前及對(duì)照組同期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

表4　兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較,分)

a：與干預(yù)前比較，P<0.05

3討論

3.1運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)血液透析效果的影響終末期腎病是慢性腎臟病的第5期，患者腎臟濾過(guò)功能嚴(yán)重受損，不能有效排出機(jī)體代謝廢物，需要行腎臟替代治療(如血液透析、腹膜透析或腎移植)，其中MHD是最常用、最重要的腎臟替代療法之一[10]。我們的研究顯示，MHD過(guò)程中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可顯著提高透析的充分性。分析原因可能為：運(yùn)動(dòng)促使全身組織血液供應(yīng)加速，促使組織細(xì)胞(尤其是尿素、肌酐、尿酸等溶質(zhì)最多的肌肉組織)內(nèi)的尿素、肌酐、尿酸等溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)速度加快，通過(guò)透析而被帶到體外，從而增加了透析時(shí)溶質(zhì)的清除量，使Kt/V增加，URR加快，這與其他學(xué)者[11]的報(bào)道結(jié)果一致；此外，運(yùn)動(dòng)可以加大尿素等的汗排量，減輕腎臟代謝負(fù)擔(dān)。

3.2運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)患者體能的影響體力活動(dòng)不足是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[7]。長(zhǎng)期透析可造成患者肢體肌肉萎縮、協(xié)調(diào)性差、耐力減退等，從而導(dǎo)致不同程度的生活自理障礙，體力活動(dòng)水平和體能的不足嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[12]。本研究通過(guò)測(cè)量正常步速和最大步速反映患者體力活動(dòng)水平的改變，結(jié)果提示長(zhǎng)期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以有效增強(qiáng)患者的體能，這與Painter等[13]研究結(jié)果一致。分析原因可能為：運(yùn)動(dòng)鍛煉改善了患者久坐的生活方式，減少患者的肌肉萎縮；增加患者肌肉的血流量及肌肉毛細(xì)血管的密度，肌纖維增多增粗，從而有效加強(qiáng)肌肉力量，提高患者體能。此外，運(yùn)動(dòng)能增加患者的肺活量，提高血液中的氧含量，改善心肺功能，增強(qiáng)體能儲(chǔ)備，從而有效提升患者體能。

3.3運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)患者焦慮和抑郁情緒的影響MHD作為一種長(zhǎng)期的治療手段，患者容易產(chǎn)生明顯的焦慮和抑郁情緒，情況嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)自殺傾向和精神癥候群；而改善患者的焦慮和抑郁情緒則有利于提高患者的治療效果[14]。本研究通過(guò)對(duì)兩組患者進(jìn)行干預(yù)前后的SAS和SDS評(píng)分，發(fā)現(xiàn)MHD患者存在明顯的焦慮和抑郁情緒；但進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練12周后即可有效緩解這種不良心理狀態(tài)，24周后改善更為明顯。分析原因可能為：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練增加了骨骼肌肉的供氧，改善體內(nèi)鈣、磷代謝，促進(jìn)了機(jī)體對(duì)藥物的正性反應(yīng)，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心；而且在訓(xùn)練過(guò)程中，可以使患者將注意力轉(zhuǎn)移到運(yùn)動(dòng)中，并在運(yùn)動(dòng)中增加與他人的交流，減輕心理壓力，享受到運(yùn)動(dòng)的快樂(lè)，起到輔助治療的作用；另外，運(yùn)動(dòng)增加了患者的食物代謝能力，改善胃納，增強(qiáng)食欲，有助于改善其營(yíng)養(yǎng)狀況及機(jī)體免疫力，提高身體的舒適度，從而更好地調(diào)節(jié)心情，擺脫焦慮和抑郁情緒。從另一個(gè)角度來(lái)看，當(dāng)患者擺脫焦慮和抑郁情緒后，周圍的親人和朋友將會(huì)更愿意和患者交流，探討生活中的事情，使患者重燃對(duì)生活的希望和對(duì)健康的向往，進(jìn)而形成良性循環(huán)，促進(jìn)患者的康復(fù)。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 李金秀,陸美林,梁碧琴,等.護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者社會(huì)支持與遵醫(yī)行為影響研究[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,35(3):419-420.

[2] 周文均,孫嵐云,車樹(shù)強(qiáng).腎衰系列方對(duì)維持性血液透析患者癥狀積分的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2013,20(5):300-301.

[3] 董釗揚(yáng),尤黎明,鄭晶,等.維持性血液透析患者體力活動(dòng)水平的追蹤研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(4B):14-17.

[4] 王欣欣,宋桂蕓,宿志梅,等.有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)維持性血液透析患者生理功能、心肺耐力及生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)血液凈化,2012,11(9):501-504.

[5] 延兵，陳秉良，賈強(qiáng)，等.運(yùn)動(dòng)療法提高血液透析充分性的隨機(jī)對(duì)照觀察[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2003，7(27):3702-3703．

[6] Blake C,O’Meara Y M.Subjective and objective physical limitations in high-functioning renal dialysis patients[J].Nephrol Dial Transplan,2004,19(12):3124-3129.

[7] 冷成香,曹文媚,趙岳.有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)維持性血液透析患者的干預(yù)效果[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(8):698-670.

[8] 張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1998:35-42．

[9] 湯鴻鷹,吳燕,吳紅敏.康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理對(duì)老年血液透析患者焦慮和抑郁狀態(tài)的影響[J].解放軍護(hù)理雜志,2007,24(3):61-62.

[10]李軍,曹德文.血液透析治療糖尿病終末期腎病臨床體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(35):37-38.

[11]黃燕林,李建英,滕艷娟,等.運(yùn)動(dòng)療法對(duì)尿毒癥血液透析患者透析充分性的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(7):587-588.

[12]World Health Organization.Global recommendations on physical activity for health[Z].Geneva:WHO,2010．

[13]Painter P,Carlson L,Carey S,et al.Physical functioning and health-related quality-of-life changes with exercise training in hemodialysis patients[J].Am J Kidney Dis,2000,35(3):482-492.

[14]沈燕清,施素華,李燕娃,等.終末期腎病血液透析患者抑郁障礙的調(diào)查及護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,11(2):499-499.

(本文編輯：仇瑤琴)

【作者簡(jiǎn)介】何杭英，本科，主管護(hù)師，主要研究方向?yàn)楹粑谱o(hù)理管理

【收稿日期】2014-09-21【修回日期】2015-01-03

【中圖分類號(hào)】R459.5

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1008-9993(2015)08-0001-04

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.08.001