陳和木,高曉平,李　鍵,吳毅文

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復運動醫(yī)學科，安徽 合肥　230022)

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脊髓型頸椎病非手術綜合治療的臨床療效觀察

陳和木,高曉平,李鍵,吳毅文

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復運動醫(yī)學科，安徽 合肥230022)

摘要：目的探討脊髓型頸椎病(Cervical Spondylotic Myelopathy,CSM)非手術綜合治療的臨床療效。方法從該科1990—2010年間收治的脊髓型頸椎病患者中篩選出1089例，依據(jù)患者治療方案，將患者分為藥物理療牽引推拿組、藥物理療推拿組、藥物理療牽引組、藥物理療組，進行臨床療效分析。結果(1)非手術綜合治療CSM優(yōu)良率為72.82%，有效率為98.26%。(2)根據(jù)病情，聯(lián)合藥物、理療、牽引和推拿等多種療法綜合治療CSM療效較藥物理療牽引組、藥物理療推拿組及藥物理療組更佳。結論非手術綜合治療CSM可取得較滿意的臨床效果，可作為CSM早期患者首選治療方法。

關鍵詞：脊髓型頸椎??；非手術；綜合治療

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是指在頸椎間盤和頸椎小關節(jié)退變的基礎上，繼發(fā)椎體骨質增生、椎間盤突出和/或后縱韌帶以及黃韌帶肥厚，由此造成了對脊髓或營養(yǎng)脊髓的血管直接壓迫和刺激，加上長期的不良姿勢和劇烈的運動等動態(tài)因素的影響，導致脊髓慢性受壓或/和脊髓血液供應障礙，繼而出現(xiàn)脊髓功能障礙[1]。臨床表現(xiàn)為感覺、運動、反射和排便功能障礙等[2]。由于脊髓型頸椎病(CSM)癥狀嚴重，且多呈隱性侵襲發(fā)展，易誤診為其他疾患而延誤治療時機。因此，以往國內外大多數(shù)學者都傾向于一旦確診，即行手術治療。但隨著影像診斷技術和康復醫(yī)學治療技術的發(fā)展，以及人們對CSM轉歸預后認識的提高，非手術綜合治療CSM已成為大多數(shù)患者的首選?，F(xiàn)對我院1990—2010年期間收治的1089例住院及門診患者進行回顧性臨床療效觀察分析，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料1 089例患者中，852例住院患者，門診患者237例，男476例，占43.7%，女613例，占56.3%。年齡最大88歲，最小16歲，平均52.6歲。住院天數(shù)1～154 d，平均24.5 d。

1.2臨床資料及分組整理我科1990—2010年期間住院和門診收治的CSM患者病歷資料，所選病例的納入標準根據(jù)“1984年第一屆全國頸椎病專題座談會”有關脊髓型頸椎病的診斷標準，排除標準為：(1)脊髓型頸椎病頸椎術后患者；(2)已經(jīng)在外院經(jīng)過規(guī)范合理的非手術治療半年以上，無效或癥狀反復發(fā)作者；(3)伴有其他脊髓相關疾病者，如脊髓占位、脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化等；(4)伴有嚴重心肺等內臟器官疾病者；(5)功能障礙已明顯影響正常生活和工作者。共篩查出1 089例，其中單純脊髓型頸椎病患者487例，脊髓型合并椎動脈型頸椎病207例、合并神經(jīng)根型頸椎病174例、合并交感型頸椎病188例、混合型33例。臨床癥狀以上肢麻木和頸痛為主，有632例(58.0%)；下肢抽搐或無力為576例(52.9%)；417例(38.3%) 有頭暈主訴；114例(10.5%)感覺行走活動不利。體格檢查中，頭過伸過屈試驗陽性163例，占15.0%；上肢腱反射活躍613例，占56.3%；下肢腱反射活躍228例，占21.0%；Hoffmann征陽性478例，占43.9%；皮膚感覺障礙204例，占18.8%；輕癱試驗11例，占1.0%。部分患者有舌、面部麻木，捆綁感；少數(shù)患者出現(xiàn)排便、排尿功能障礙(排除泌尿系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)本身器質性病變)。

對入組的1 089例患者，根據(jù)其所采用的治療方案不同進行分組，將患者分為藥物理療牽引推拿組(A組,572例)、藥物理療推拿組(B組，199例)、藥物理療牽引組(C組，143例)、藥物理療組(D組，175例)。

1.3影像學檢查有926例進行了頸椎CT 或MRI檢查，其中顯示硬膜囊受壓者672例，占72.6%；硬膜囊和脊髓均受壓者254例，占27.4%。

1.4治療方法

1.4.1急性期治療(1)頸部制動；(2)20%甘露醇250 mL靜滴脫水，每天1～2次，連續(xù)3～7 d，必要時加用地塞米松5 mg靜滴或常規(guī)口服；(3)疼痛難忍者予以非甾體類消炎止痛藥、鎮(zhèn)靜劑等；(4)口服或肌注VitB1、VitB12營養(yǎng)神經(jīng)；經(jīng)濟條件允許者，可考慮肌注神經(jīng)營養(yǎng)因子如鼠神經(jīng)生長因子等。急性期禁止頸部劇烈活動以及行頸椎牽引、推拿等治療。

1.4.2慢性期治療(1)藥物：選用丹參、生脈、銀杏達莫和氟桂利嗪等藥物旨在活血化瘀、擴張血管和改善脊髓局部微循環(huán)，同時予以VitB1、VitB12和谷維素等藥物營養(yǎng)和調節(jié)植物神經(jīng)功能。對于伴有疼痛、頭暈、失眠等癥狀者給予相應藥物對癥處理。(2)理療：采用磁療、超短波、中頻、光療等促進新陳代謝，改善患者局部血液循環(huán)，消炎止痛。(3)牽引[3]：采用枕頜帶頭套垂直牽引，牽引力量為5～10 kg ，每次約15～20 min，每日1～2次。(4)推拿：分為頭、頸及肩背部推拿，手法包括推法、揉法、擦法、滾法、頭部拔伸法等。頭部推拿：患者坐位，頭部置巾，先用拇指推督脈經(jīng)，接著推兩側足少陽膽經(jīng)，然后用掌跟揉頭部兩側和后部，取下毛巾后兩手推分印堂穴，輕揉太陽穴，最后以“推三把”結束頭部推拿。頸部推拿：根據(jù)頸項部肌張力的不同，重點推拿肌張力較高的一側，指尖推項韌帶，然后推大椎穴100次。肩背部推拿：先沿棘突兩側由上而下直擦至骶骨止，再沿肩胛骨內側緣由上而下直擦至骶部，用分經(jīng)法在棘突兩側由上而下向外推開，然后推拿肩背部，分經(jīng)法、擦法、提拿法交替進行，重復3～4次。如果以下肢癥狀為主者應多擦或推腰骶部和肌張力較高的一側。頭部拔伸：一肘托下頜，一肘托枕部，頭部前傾 ，沿縱軸向上輕輕拔伸，拔伸須循序漸進，由輕到重，提起的程度，以病人舒適為主，切不可操之過急，禁用暴力。根據(jù)我們的治療經(jīng)驗，在使用拔伸手法時，通常要經(jīng)過1～2個療程(10次為一個療程)才能將頭部拔起，但此法對頸椎管狹窄者、脊髓多節(jié)段波浪狀壓迫者及脊髓受壓較重者要慎用。最后取風池穴，提肩頸，按內關和涌泉，如果有大小便障礙者加取八髎穴。推拿治療每日1次,每次20～30 min。

2結果

2.1療效標準參考國家《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]制定療效標準：優(yōu)：癥狀、體征基本消失，恢復原工作；良：癥狀、體征大部分消失，恢復原工作；好轉：癥狀、體征有所改善，不能從事原工作；無效；癥狀、體征無明顯改善，或治療當時減輕，很快又恢復原癥狀，生活自理困難。

2.2療效觀察見表1和表2。

表1　1 089例CSM患者一般資料分析

注:四組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2　四種非手術治療方案的療效分析

注：(1)四組的療效經(jīng)秩和檢驗顯示χ2= 63.753,P=9.27×10-14，說明四種方法的療效有差異。(2)與B組相比，△P=0.001；與C組相比，※P=0.007，◆P=0.941；與D組相比，☆P=0.000，★P=0.002，▲P=0.015。

3討論

頸椎病是臨床常見病、多發(fā)病，患病率據(jù)報道已超過下腰痛，隨著社會發(fā)展越來越明顯地呈現(xiàn)出老齡化趨勢，這種以退行性病變?yōu)榛A的疾病患者勢必會大量增加。脊髓型頸椎病是頸椎病各型中最重的一種，臨床癥狀隱襲發(fā)展，致殘率較高，輕者喪失部分生活和社會活動能力，重者則可能四肢癱瘓，預后欠佳，其發(fā)生有三個重要的病理生理因素：(1)靜態(tài)機械因素(后天獲得性椎管狹窄和先天椎管發(fā)育異常)；(2)動態(tài)機械因素(重復的頸髓損傷)；(3)脊髓缺血[5]。除了機械性因素導致脊髓直接受壓、椎管矢狀徑相對縮小外，由于壓迫繼發(fā)造成的類似于外傷性脊髓損傷病理改變的級聯(lián)反應，如炎癥反應、自由基的激活、細胞因子的作用、興奮性谷氨酸鹽神經(jīng)毒性和神經(jīng)細胞凋亡等，直接損傷神經(jīng)元和膠質細胞[6]，均可誘發(fā)和加重CSM的發(fā)生。20世紀90年代前國內外學者大多傾向于一旦確診，即行手術治療，并不建議患者行推拿和牽引等保守治療，因為擔心不適當?shù)耐颇煤蜖恳夹g參數(shù)會加劇脊髓受壓和椎管容積減少的程度[7]。近年來，隨著人們對CSM病因病理機制的深入研究，臨床診斷技術的不斷提高，發(fā)現(xiàn)CSM的病理過程是有一定的規(guī)律可循的，臨床上早期發(fā)現(xiàn)CSM已成為可能，大多數(shù)就診患者尚未達到手術指征。因此，越來越多的患者傾向于選擇非手術綜合治療。此外，究手術治療本身而言，風險相對較大，費用較高，且沒有證據(jù)表明預防性減壓手術對CSM患者有效[8]。

參閱國內外相關文獻報道，推拿、頸椎牽引、物理因子治療以及適當?shù)乃幬锏确鞘中g治療方法施治于CSM的療效已得到明確肯定[9]。但單一的療法往往療效欠佳，而且容易反復，使得患者有時產生消極的心理，給以后的治療帶來諸多不利。我們在多年的臨床工作中，根據(jù)患者的病情變化，采取綜合治療的康復措施，取得了較好的臨床療效和社會效益。

依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡和穴位的理論，頭部推拿意在平衡植物神經(jīng)功能，調適患者的情緒，對改善頭頸部血液循環(huán)和肌肉松弛起主要作用；根據(jù)體格檢查時發(fā)現(xiàn)的肌肉張力不同，選擇正確的部位進行頸背部推拿，能起到快速解除肌肉痙攣，糾正頸椎的機械性紊亂，減輕椎間壓力，重新調整錯位的結構，改變椎間不正常的力學關系，甚至可使突出的椎間盤回縮[10]；頭部拔伸手法，可以起到瞬間減輕椎間盤內的壓力，使突出的椎間盤回縮，減輕對硬脊膜、脊髓以及椎動脈的刺激和壓迫，同時擴大了椎管容積，促進腦脊液循環(huán)，但要求操作者應嚴格掌握適應癥，切忌暴力以免造成不良后果。

認真閱讀普通X線、CT和MRI等影像學資料，選用合理的頸椎牽引參數(shù)如角度、力量、時間和強度等。正常生理狀況下，骨骼處于最優(yōu)應力，但當應力應變大于最優(yōu)值范圍、小于適應性上限時，成骨趨勢占優(yōu)而致骨質增生；據(jù)此理論，使用牽引療法可以減輕脊柱對抗壓力，間接抑制骨質增生，可緩解脊髓慢性受壓。此外，向上的牽引力可增寬椎間隙，使椎間隙內負壓增大，利于突出的椎間盤回縮，增加椎管容積，減輕脊髓受壓程度[11]；牽引還可以使皺褶、迂曲變厚的后縱韌帶和黃韌帶緊張，有助于椎間盤復位，相對擴大椎管容積，迂曲的脊髓被動伸展使血液循環(huán)和腦脊液循環(huán)得以改善；對于頸椎生理曲度變直或反弓、椎間小關節(jié)錯位、滑膜嵌頓和椎體滑脫，牽引可通過解除肌肉痙攣、增大椎間隙和椎間孔，使周圍黏連水腫的軟組織松弛，臨床癥狀和體征得以改善。

諸多基礎和臨床研究表明，物理因子治療如熱敷、熱療、磁療、電腦中頻、毫米波、光療和超短波等，能夠放松頸肩背部肌肉，明顯改善局部血液循環(huán)，有效促進炎性物質的吸收，使軟組織黏連松解，減輕對神經(jīng)、血管的壓迫和牽拉刺激[9]，放松患者緊張的情緒，從而減輕或消除癥狀，利于患者早日康復。

藥物治療大多采用中西藥聯(lián)合用藥的方法，根據(jù)患者是處在急性期還是恢復期，選擇不同的藥物；常用的有消炎消腫止痛藥，營養(yǎng)和平衡植物神經(jīng)類藥物，活血化瘀、擴張血管和改善微循環(huán)類藥物。旨在盡早減輕神經(jīng)血管等軟組織的炎性水腫和黏連，減緩發(fā)生所謂的“類外傷性脊髓損傷病理改變的級聯(lián)反應”；改善腦脊髓和周圍組織血供，促進新陳代謝；從而有效控制臨床癥狀，同時調適患者的心理狀況，為積極配合系統(tǒng)的康復治療提供保障。有資料顯示，慢性疼痛不適超過三個月的患者，可由于器官的病理變化和生理應激，產生情緒低落、社會功能減退和精神障礙。因此，早期、合理、規(guī)范的藥物治療要引起臨床足夠的重視。

通過系統(tǒng)回顧分析我科診治的1 089例CSM患者，均經(jīng)過非手術綜合治療，結果顯示1 070例患者臨床癥狀得到改善(有效率為98.26%)，793例患者臨床癥狀基本消失，日常生活工作較少受影響(優(yōu)良率為72.82%)，提示非手術綜合治療對于脊髓型頸椎病患者是有切實肯定的臨床療效。對于入組的患者，從表1看，年齡和性別沒有統(tǒng)計學差異；從表2分析可以看出，藥物理療牽引推拿組(A)患者的療效明顯高于藥物理療推拿組(B)、藥物理療牽引組(C)、藥物理療組(D)(P<0.05),除B組與C組兩種方法的療效沒有統(tǒng)計學意義外，其他兩兩之間均有統(tǒng)計學意義，A組臨床療效優(yōu)于其他三組，而D組療效相對最差。說明根據(jù)病情在恰當?shù)臅r候予以合理藥物、頸部推拿、牽引和理療，能取得滿意的療效。而綜合的非手術治療對CSM的療效優(yōu)于其他三種治療方案，這為今后CSM的康復治療提供了一條思路。

我們在對上述臨床資料的分析過程中，還得出以下幾點體會，一并提出供同仁們商榷。

3.1關于輕癱試驗輕癱試驗常用于檢查肌力異常，疑似早期癱瘓者。包括[12]：(1)上肢平伸試驗：雙上肢平舉，掌心向下，輕癱側上肢會逐漸下垂和旋前；(2)Barre分指試驗：相對分開雙手五指并伸直，輕癱側手指逐漸并攏屈曲；(3)小指征：雙上肢平舉，掌心向下，輕癱側小指常輕度外展；(4)Jackson征：仰臥位雙腿伸直，輕癱側下肢常呈外旋位；(5)下肢輕癱試驗：俯臥位，雙膝90°屈曲，輕癱側小腿逐漸下落；或仰臥位，雙側屈髖屈膝90°，輕癱側小腿逐漸下落。臨床上常用上肢平伸試驗和下肢輕癱試驗，檢查陽性者提示存在早期癱瘓。本臨床研究中，CSM患者治療前輕癱試驗陽性者11例，經(jīng)非手術治療后有9例為無效，另2例為好轉，提示可能對于輕癱試驗陽性的CSM患者，非手術治療效果并不理想，這類患者需考慮手術治療。

3.2適宜手術治療的情況[13]從我們治療的19例無效病例以及閱讀相關文獻中，如果患者出現(xiàn)下列情況，推薦采用手術治療：(1)頸椎MRI顯示脊髓受壓一半以上或脊髓信號改變者(脊髓水腫除外)；(2)頸椎管小于6 mm以下者；(3)肢體出現(xiàn)完全性癱瘓，生活不能自理者；(4)短期內病情迅速惡化者。

3.3關于健康教育針對患者日常生活活動，結合我們的臨床觀察，提出以下幾點建議供參考：(1)禁止頸部大范圍鍛煉及劇烈活動；(2)避免頸肩部及上肢負重；(3)注意頸肩部保暖,尤其是頸部；(4)避免長時間低頭伏案；(5)臨床癥狀嚴重者可佩戴頸托固定。

4小結

通過本文對我科過去20年所收治的1 089例CSM患者的非手術綜合治療的結果分析，我們建議對于CSM患者要強調早期診斷、早期治療和積極預防的原則，明確非手術綜合治療和手術治療的指征，針對不同病情制定相應的治療方案，避免延誤治療時機。對于我們所采用的非手術綜合治療方法，建議在藥物有效控制病情變化的基礎上，根據(jù)病情在恰當?shù)臅r候給予合理的頸部推拿、牽引和理療，應能取得較為滿意的近遠期臨床療效。同時應注意，全面細致的體格檢查有助于病情評估，良好的健康教育有利于療效的鞏固和防止病情反復。

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Observation of clinical effects of non-operative treatment

on cervical spondylotic myelopathy

CHEN He-mu,GAO Xiao-ping,LI Jian,et al

(DepartmentofRehabilitationandSportsMedicine,TheFirstAffiliated

HospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230022 ,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the clinical effects of non-operative treatment on Cervical Spondylotic Myelopathy.MethodsTo observe the clinical effects of 1089 cases with CSM in terms of drug,physical therapy,manipulation and traction between 1990 to 2010.ResultsThe rate of good effect of non-operative treatment for CSM is 72.82%,and the effective rate is 98.26%.And the clinical effects of the comprehensive treatment of drug,physical therapy ,massage of the neck and cervical traction are better than other non-operative treatments.ConclusionNon-operative treatment of CSM can achieve satisfactory clinical results,and it can be used as the preferred treatments of patients with CSM.

Key words:cervical spondylotic myelopathy;non-operative;comprehensive treatment

(收稿日期：2014-05-11，修回日期：2014-07-21)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.022

基金項目:安徽省衛(wèi)生廳立項資助課題(No 09A037)