李冬盡

納米碳示蹤劑在甲狀腺癌手術(shù)中對甲狀旁腺保護作用的臨床研究

李冬盡

目的探討納米碳示蹤劑在甲狀腺癌手術(shù)中對甲狀旁腺保護作用的臨床研究。方法40例進行手術(shù)治療的甲狀腺癌患者,將其隨機分為納米碳組和常規(guī)手術(shù)組,各20例。納米碳組采用納米碳示蹤劑,常規(guī)手術(shù)組采用常規(guī)手術(shù)。比較兩組的甲狀旁腺誤切率。結(jié)果納米碳組患者中發(fā)生1例甲狀旁腺誤切,誤切率為5％,常規(guī)手術(shù)組發(fā)生7例誤切,誤切率為35％,納米碳組誤切率明顯低于常規(guī)手術(shù)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.048)。結(jié)論甲狀腺癌手術(shù)中應(yīng)用納米碳示蹤劑能夠降低甲狀旁腺的誤切率,保護甲狀旁腺功能。

甲狀腺癌；甲狀旁腺；納米碳示蹤劑

甲狀腺癌目前已成為頭頸部最高發(fā)的惡性腫瘤之一[1],并且呈逐年增高的趨勢,給人們的工作和生活造成了極大的影響。外科手術(shù)仍是治療甲狀腺癌的最主要措施,由于甲狀旁腺的解剖學(xué)形態(tài)與淋巴、脂肪組織區(qū)分困難,手術(shù)過程中十分容易造成甲狀旁腺的損傷,特別是當(dāng)甲狀旁腺較小,位置變異大時,更增加了其手術(shù)風(fēng)險性,納米碳作為一種淋巴示蹤劑,將引流區(qū)淋巴結(jié)染成黑色,進而達(dá)到淋巴示蹤的目的。而甲狀旁腺因未被染黑而保持原有的形態(tài)及色澤,依據(jù)此種鮮明的對比而達(dá)到在手術(shù)過程中對甲狀旁腺的辨別、保護的作用。本實驗通過術(shù)前注射納米碳,依據(jù)其淋巴示蹤作用來引導(dǎo)術(shù)者在術(shù)中對甲狀旁腺及其血供進行保護,以此來驗證納米碳是否能提高甲狀腺癌手術(shù)中對甲狀旁腺的識別,減少甲狀旁腺的損傷率,為術(shù)中甲狀旁腺的保護提供一種切實有效的方法?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共40例,將其隨機分為納米碳組及常規(guī)手術(shù)組,各20例。納米碳組男4例,女16例,平均年齡(47.90±10.12)歲；常規(guī)手術(shù)組男8例,女12例,平均年齡(49.50±12.40)歲。經(jīng)檢驗兩組性別、年齡、術(shù)前血鈣、術(shù)前甲狀旁腺激素(PTH)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 納米碳組患者在常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備基礎(chǔ)上于術(shù)前1 d入彩超室,超聲探查定位,找準(zhǔn)腫物確切位置,用1 ml皮試針抽取納米碳混懸液于超聲引導(dǎo)下逐步進針至腫瘤上緣并避免進入腫瘤內(nèi),慢推注量約0.1～0.2 ml納米碳混懸液,負(fù)壓拔除,避免染黑周圍組織。同樣方法于腫瘤左、右、下緣各注射0.1～0.2 ml納米碳混懸液,雙側(cè)甲狀腺共注射約0.4～0.8 ml納米碳混懸液；術(shù)畢用紗布輕壓注射部位3 min,以促進納米碳局部擴散。常規(guī)手術(shù)組只行常規(guī)手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并觀察納米碳組及常規(guī)手術(shù)組患者甲狀旁腺誤切情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

納米碳組患者術(shù)中甲狀旁腺誤切1例,19例未出現(xiàn)誤切,誤切率5％；而常規(guī)手術(shù)組中7例出現(xiàn)誤切,13例未出現(xiàn)誤切,誤切率35％；納米碳組患者誤切率明顯低于常規(guī)手術(shù)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.048)。見表1。

表1 納米碳組及常規(guī)手術(shù)組患者甲狀旁腺誤切情況比較(n,％)

3 討論

目前,越來越多的甲狀腺疾病被發(fā)現(xiàn),尤其是甲狀腺癌,已成為內(nèi)分泌科常見的高發(fā)腫瘤之一。隨著人們對甲狀腺癌認(rèn)識的加深,甲狀腺癌的手術(shù)方式得到了很大的改進,但是手術(shù)過程中出現(xiàn)甲狀旁腺功能損傷的風(fēng)險并沒有隨之降低。相反,隨著術(shù)式的不斷擴大,甲狀旁腺功能低下的風(fēng)險也逐漸增大 。據(jù)文獻(xiàn)報道[2],甲狀腺癌術(shù)后造成甲狀旁腺永久性損傷的幾率為1％～20％,最高甚至達(dá)到30％以上。

張潤等[3]對2000～2008年的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌在甲狀腺疾病中的發(fā)病率從8.0％升高到了25.0％,甲狀腺微癌的發(fā)病率從23.5％升高到了45.8％,嚴(yán)重影響了人們的生活水平及質(zhì)量。甲狀腺癌分為四種類型：乳頭狀癌、髓樣癌、濾泡狀癌、未分化癌,其中乳頭狀癌所占比例最高,約為60％,其轉(zhuǎn)移途徑主要為淋巴轉(zhuǎn)移,此外還包括腺內(nèi)轉(zhuǎn)移及血運轉(zhuǎn)移[4]。手術(shù)治療是根治甲狀腺癌的最佳方法。隨著外科醫(yī)生對甲狀腺癌認(rèn)識的不斷提高以及手術(shù)技術(shù)的日益改進,術(shù)式已從以往局部腫瘤切除改良到了現(xiàn)在的甲狀腺次全切除或全切除術(shù),其中伴有淋巴轉(zhuǎn)移者則行患側(cè)淋巴清掃術(shù)。擴大的手術(shù)雖然能最大限度的切除腫瘤組織,降低腫瘤轉(zhuǎn)移可能性,但其術(shù)后感染、再出血、喉上神經(jīng)損傷、單側(cè)或雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥并不能降低[5],其中甲狀旁腺損傷所引起的功能減退成為甲狀腺癌手術(shù)最常見,也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。

臨床醫(yī)務(wù)工作者一直致力于尋求一種有效的方法解決甲狀旁腺功能損傷的問題,伴隨著納米碳混懸液的問世,一定程度上解決了甲狀旁腺功能損傷的問題。但是所取得的效果并不十分讓人滿意。對甲狀旁腺的保護從開始的對甲狀旁腺精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)的掌握,到運用放射性核素掃描,再到近年來比較推廣的亞甲藍(lán)注射法,雖然在保護甲狀旁腺方面取得了一定的突破,但是由于這些技術(shù)本身存在一些不足,致使它們在運用過程中受到一定的限制,不能廣泛用于臨床[6]。因而找到一種既能夠保護甲狀旁腺,又安全、副作用小,使用方便的新型方法,成為廣大醫(yī)務(wù)工作者的一致所求。伴隨著納米碳混懸液的問世,這些困擾人們的難題得到了一定的解決。

納米碳混懸液作為一種淋巴細(xì)胞示蹤劑,注射后能夠使甲狀腺及相應(yīng)引流區(qū)域淋巴結(jié)很好地顯色,但是對甲狀旁腺不能染色而保持其原有的特點,從而從形態(tài)學(xué)上達(dá)到區(qū)分和保護甲狀旁腺的作用。

納米碳示蹤劑對甲狀旁腺的保護主要是一種負(fù)染色保護法[7],通過此種方法與周圍組織區(qū)分開來。本研究顯示,納米碳組患者中甲狀旁腺誤切1例,誤切率為5％,而常規(guī)手術(shù)組中有7例誤切,誤切率為35％,納米碳組患者甲狀旁腺誤切率明顯低于常規(guī)手術(shù)組(P=0.048),說明納米碳組患者通過注射納米碳示蹤劑明顯減少了甲狀旁腺的誤切率,證明了納米碳示蹤劑在甲狀腺癌手術(shù)中對甲狀旁腺的顯露與保護方面具有一定的優(yōu)勢。研究結(jié)果與李志安等[8]研究的納米碳能對甲狀旁腺進行負(fù)染色,從而減少了甲狀旁腺的誤切情況相似。對于本次試驗中納米碳組患者出現(xiàn)的1例甲狀旁腺誤切,可能原因是由于癌栓堵塞淋巴管,導(dǎo)致納米碳示蹤劑在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)中不能有效擴散,進而導(dǎo)致淋巴結(jié)染色不明顯,使淋巴結(jié)與甲狀旁腺的區(qū)分不大,致使甲狀旁腺出現(xiàn)誤切；常規(guī)手術(shù)組患者中有7例出現(xiàn)甲狀旁腺誤切,主要考慮甲狀旁腺位置變異性大,與淋巴結(jié)、脂肪等組織區(qū)分困難有關(guān),在行中央組淋巴結(jié)清掃時,十分容易隨同淋巴結(jié)一同被清除。由于本試驗研究樣本少,如擴大樣本量,能否使常規(guī)手術(shù)組誤切幾率降低仍有待于進一步研究[9]。

綜上所述,納米碳混懸液作為一種新型的淋巴示蹤劑運用于臨床的時間雖然不長,但是其在臨床方面的價值越發(fā)凸顯出來,且被越來越多的醫(yī)務(wù)人員所接受。本研究結(jié)果顯示,納米碳示蹤劑在甲狀腺癌手術(shù)中能夠?qū)谞钆韵偬峁┯辛Φ谋Ｗo,適用于臨床,具有一定的開拓性。

[1]陳競文,宋陸軍. 甲狀腺癌的流行病學(xué)新特點. 中國臨床醫(yī)學(xué),2009,16(5):812-813.

[2]Asari R,Passler C,Kaczirek K,et al. Hypoparathyroidism after total thyroidectomy: a prospective study. Arch Surg,2008,143(2):132-137.

[3]張潤,王思洋,汪曉東,等.納米碳的臨床應(yīng)用研究進展. 腫瘤學(xué)雜志,2012,8(11):865-869.

[4]吳在德.外科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:296.

[5]丁峰,田興松.甲狀腺癌的手術(shù)適應(yīng)證選擇以及并發(fā)癥防治的體會.中國醫(yī)藥指南,2013,11(22):44-46.

[6]江國斌,方紅燕,蔡建明.納米碳混懸液示蹤前哨淋巴結(jié)在甲狀腺乳頭狀癌中的應(yīng)用.中國癌癥雜志,2010,20(12):938-940.

[7]王丹,宋永蔚.納米碳在甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃時鑒別和保護甲狀旁腺的作用.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(6):40.

[8]李志安,阮國棟,戴江鋒. 納米碳在甲狀腺手術(shù)中保護甲狀旁腺的應(yīng)用. 浙江臨床醫(yī)學(xué),2013,15(8):1140-1141.

[9]馬云海,錢軍,曾玉劍.甲狀腺癌根治術(shù)中應(yīng)用納米碳分辨和保護甲狀旁腺.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,32(4):68-70.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.036

2014-10-24]

116000 遼寧省大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院