劉廣波 陳國勇 孫建軍 湯高楓 朱少功 王維偉

肝移植術(shù)后缺血性膽道損傷研究

劉廣波 陳國勇 孫建軍 湯高楓 朱少功 王維偉

目的探究肝移植手術(shù)后缺血性膽道損傷(ITBL)的原因。方法200例肝移植手術(shù)患者作為研究對象, 將出現(xiàn)ITBL癥狀的患者進行Clavien分級, 分析歸納ITBL發(fā)生的原因。結(jié)果在研究的200例患者中, 發(fā)生ITBL癥狀的患者有14例, 這14例患者的Clavien分級都在Ⅲb級以上。對14例患者的醫(yī)療資料進行回顧性分析, 其結(jié)果顯示：手術(shù)后1 d肝動脈阻力指數(shù)(RI1 d)(P=0.0500, OR=0.916), 手術(shù)后1周肝動脈指數(shù)(RI1 w)(P=0.0078, OR>999.999)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論肝移植術(shù)后缺血性膽道損傷的發(fā)生, 主要的原因是術(shù)后肝動脈血流異常。因此, 提高動脈吻合技術(shù), 有利于防止肝移植術(shù)后缺血性膽道損傷的出現(xiàn)。

肝移植；缺血性膽道損傷

肝移植手術(shù)后, 膽道并發(fā)癥依然是主要的臨床處理難題,其中尤以缺血性膽道損傷(ischemic-type biliary lesion, ITBL)的危害最為嚴重。所謂的缺血性膽道損傷主要是指移植肝后出現(xiàn)非吻合口膽管樹的損傷, 包括膽道擴張、狹窄, 膽泥、膽石的形成, 甚至是膽道的損毀[1］。本文通過對以往病例的回顧性分析, 研究ITBL的發(fā)生原因, 為預(yù)防其發(fā)生提供參考,現(xiàn)將詳細情況作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011～2013年收治并進行肝移植手術(shù)的200例患者作為研究對象。其中, 男150例, 女50例,年齡12～68歲, 平均年齡(45.6±4.8)歲；肝功能Child分級：A級45例, B級71例, C級84例；血型相同的163例, 相符的37例；活體肝移植4例, 尸肝移植196例。術(shù)后對患者進行隨訪時間11～1480 d, 平均隨訪(654.34±234.65)d。

1.2 動脈重建方法196例采用尸肝移植的患者, 動脈吻合方式都采取的是間斷縫合或端端連續(xù)縫合, 其中,148例采用供體肝臟的胃十二指腸動脈發(fā)出處遠端的肝總動脈進行縫合,46例采用的是供體肝臟固有動脈縫合,2例采用的是供體肝臟固有動脈左右分叉處進行縫合；4例活體肝移植手術(shù)中, 左肝動脈吻合3例, 右肝動脈吻合1例, 均采用的是端端間斷縫合。

1.3 膽道重建方法 研究所進行的200例肝移植手術(shù)中,膽管-膽管對端吻合(DDC)的有193例, 膽道-空腸Rouxen-Y吻合的有7例；4例進行活體肝移植手術(shù)的患者均采用膽管-膽管對端吻合。縫合的方式采用的是：161例前后連續(xù)縫合,11例前后間斷縫合, 剩下的28例采用的是前壁間斷、后壁連續(xù)的改良縫合方式。

1.4 Clavien分級系統(tǒng) Clavien系統(tǒng)是用來定義術(shù)后并發(fā)癥的評價機制, 其具體如下：Ⅰ級, 與完全正常的術(shù)后狀況有所不同, 但不需要進行治療；Ⅱ級, 存在并發(fā)癥, 并且需要通過藥物進行治療；Ⅲ級, 存在較為嚴重的并發(fā)癥, 需要通過手術(shù)、內(nèi)窺鏡、放射等方式進行治療。(Ⅲa/b：不需要/需要全身麻醉)；Ⅳ級, 危及患者生命的嚴重并發(fā)癥；Ⅴ級：死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 將按照以上方法所獲得的各項數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。將31個相關(guān)性因素通過非條件Logistic進行逐步回歸分析, 對于篩選得到的變量, 檢驗它們之間的差異, 并計算OR值和OR值的95％可信空間(CI)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ITBL發(fā)生率200例肝移植手術(shù)后, 出現(xiàn)膽道并發(fā)癥的患者有36例, 發(fā)生率為18％(36/200)。其中, 發(fā)生缺血性膽道損傷的患者為14例, 占所有膽道并發(fā)癥的38.89％(14/36),發(fā)生率為7％(14/200)。

2.2 ITBL的Clavien分級 將發(fā)生的14例ITBL病癥與Clavien分級系統(tǒng)進行對照, 結(jié)果：Ⅲb級6例, Ⅳ級6例, Ⅴ級2例。

2.3 ITBL的危險因素 將發(fā)生ITBL的患者組(n=14)和未發(fā)生ITBL患者組(n=186)進行非條件的Logistic逐步回歸分析：手術(shù)后1 d肝動脈阻力指數(shù)(RI1 d)(P=0.0500, OR=0.916),手術(shù)后1周肝動脈阻力指數(shù)(RI1 w)(P=0.0078, OR>999.999),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義, 其詳細情況見表1。

表1 ITBL的多因素逐步回歸分析

2.4 通過計算發(fā)現(xiàn), 發(fā)生ITBL組的RI1 d均值為(0.62±0.14),而未發(fā)生ITBL組的均值為(0.60±0.11)；發(fā)生ITBL組的RI1 w均值為(0.68±0.12), 而未發(fā)生ITBL組的均值為(0.64±0.10),詳細情況見表2。這一結(jié)果表明：RI1 d和RI1 w的值升高是Clavien Ⅲb級以上的缺血性膽道損傷的主要誘發(fā)因素。

表2 ITBL組與非ITBL組患者的肝動脈阻力指數(shù)均值比較(±s)

表2 ITBL組與非ITBL組患者的肝動脈阻力指數(shù)均值比較(±s)

組別 例數(shù) RI1 d RI1 w ITBL組 14 0.62±0.14 0.68±0.12 Non-ITBL組 186 0.60±0.11 0.64±0.10

3 討論

肝移植手術(shù)后, 一旦發(fā)生ITBL癥狀, 則其治療時間較為漫長, 病情反復(fù), 除了再次肝移植外, 其他治療手段效果不理想, 所以對可能引起肝移植后出現(xiàn)ITBL的誘發(fā)原因采取積極的預(yù)防措施是十分必要的[2］。一般來說, 首先必須充分了解每例患者的個人情況, 選擇合適的供肝, 并盡量縮短冷缺血和熱缺血的時間。其次, 從技術(shù)角度來說, 要盡量避免對膽管血供的破壞, 尤其是部分需要進行肝門解剖的移植手術(shù), 手術(shù)前必須充分了解肝動脈的分布以及組成, 手術(shù)中盡量減少對肝門軟組織的解剖, 減少電刀的使用等方面以盡量多保留膽管血供[3］。手術(shù)后, 調(diào)整好肝移植后的凝血功能,預(yù)防肝動脈血栓或微小栓塞誘發(fā)ITBL。

而通過本次的研究, 本文提出了幾點預(yù)防ITBL發(fā)生的具體措施：①供體肝修整的時候, 必須盡可能地保護和保留肝膽管和肝動脈之間的結(jié)締組織, 尤其是注意保護膽管兩側(cè)的3,9點邊緣血管。②不斷完善和提高肝動脈吻合技術(shù), 確保肝動脈合口的完整和通暢。③避免肝動脈的內(nèi)皮損傷, 保證肝動脈管徑的匹配。④盡可能采用肝總和肝總動脈端端吻合方式。

綜上所述, 在本文的研究基礎(chǔ)上, 有必要進一步探究肝移植手術(shù)后引發(fā)缺血性膽道損傷的深層次原因, 為預(yù)防這一并發(fā)癥的發(fā)生采取有效的針對性措施, 將肝移植手術(shù)的安全性推向更好的境地。

[1]楊德君, 張海斌, 趙文超, 等. 肝移植術(shù)后缺血性膽道并發(fā)癥危險因素及預(yù)防研究. 中國實用外科雜志,2010(12):1050-1052.

[2]唐暉. 肝移植術(shù)后缺血性膽道損傷研究進展. 器官移植,2014,5(2):123-127.

[3]鄭衛(wèi)萍. 門靜脈組織學(xué)表現(xiàn)與肝移植術(shù)后缺血性膽道損傷的關(guān)系. 實用器官移植電子雜志,2013(6):51.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.02.026

2014-11-04］

450000 鄭州人民醫(yī)院肝臟外科