失代償期肝硬化患者急性腎損傷相關(guān)危險因素分析

張自然 趙耀洲

失代償期肝硬化患者急性腎損傷相關(guān)危險因素分析

張自然 趙耀洲

目的探討分析造成失代償期肝硬化患者急性腎損傷的相關(guān)危險因素。方法回顧性分析96例失代償期肝硬化患者的臨床資料, 依據(jù)患者血肌酐值將受試者分為觀察組(急性腎損傷組)和對照組(無急性腎損傷組), 各48例。對受試者相關(guān)實驗室指標(biāo)進行統(tǒng)計分析, 研究失代償期肝硬化患者發(fā)生急性腎損傷的相關(guān)危險因素。結(jié)果對照組患者肝性腦病、感染的發(fā)生率(16.7%、18.8%)顯著低于觀察組(47.9%、56.3%)(P＜0.01)；對照組患者白細(xì)胞計數(shù)、血清總膽紅素均顯著低于觀察組(P＜0.01)；但對照組血鈉顯著高于觀察組(P＜0.01)。結(jié)論伴有感染、肝性腦病、高膽紅素血癥和低鈉血癥的失代償期肝硬化患者是發(fā)生急性腎損傷的高危人群, 綜合使用多種措施可能降低急性腎損傷對失代償期肝硬化患者的危害。

失代償期肝硬化;急性腎損傷;危險因素

肝硬化是臨床常見的進行性、慢性肝病。由于肝臟較強的代償能力, 本病早期可無癥狀[1], 后期肝臟失代償, 可出現(xiàn)機體多系統(tǒng)受累。急性腎損傷是其中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一, 患者病死率高, 預(yù)后極差。因此, 掌握發(fā)生急性腎損傷的危險因素對于提高患者生活質(zhì)量和生存率具有重要意義。本研究對96例失代償期肝硬化患者的臨床資料進行統(tǒng)計分析,以此對急性腎損傷的相關(guān)危險因素進行探討。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2011年8月～2013年12月收住本院的96例失代償期肝硬化患者的臨床資料進行回顧性分析, 依據(jù)患者血肌酐值將其分為觀察組(急性腎損傷組)和對照組(無急性腎損傷組), 各48例。判定標(biāo)準(zhǔn)：患者腎功能在48 h內(nèi)惡化, 尿量連續(xù)6 h＜0.5 ml/kg或血肌酐增至原來的1.5倍或升高絕對值＞26.4 μmol/L(0.3 mg/dl)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有應(yīng)用腎毒性藥物史者；②伴有腎臟基礎(chǔ)疾病、肝癌；③合并有風(fēng)濕免疫性疾病、糖尿病以及高血壓等可能損害肝腎功能者。

兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 檢測項目及方法 所有患者禁食8 h以上, 清晨空腹抽取肘靜脈血5 ml。使用山東泰安康宇公司HF-3800Plus全自動血細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī), 使用美國貝克曼庫爾特公司AU5800系列全自動生化分析儀測定血生化指標(biāo)。本院實驗室各項目正常參考值范圍：白細(xì)胞計數(shù)(3.5～9.5)×109/L, 血鈉137～147 mmol/L, 總膽紅素5.1～19 μmol/L, 血肌酐53～106 μmol/L。統(tǒng)計分析兩組患者相關(guān)實驗室指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者發(fā)生肝性腦病、感染的例數(shù)分別為23例、27例, 發(fā)生率分別為47.9%、56.3%, 顯著高于對照組[16.7%(8/48)、18.8%(9/48)], 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；對照組患者白細(xì)胞計數(shù)、血清總膽紅素均顯著低于觀察組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；但對照組血鈉顯著高于觀察組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較(%,±s)

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較(%,±s)

組別 例數(shù) 肝性腦病 感染 白細(xì)胞計數(shù)(×109/L) 血清總膽紅素(μmol/L) 血鈉(mmol/L)對照組 48 16.7 18.8 3.7±0.7 54.7±6.4 137.7±7.3觀察組 48 47.9 56.3 9.4±1.4 362.8±31.9 112.2±6.2 χ2/t 10.7196 14.4 -25.2297 -65.6074 18.4461 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

在我國, 絕大多數(shù)肝硬化類型為肝炎后肝硬化, 乙肝合并酒精性肝炎所導(dǎo)致的肝硬化臨床也不少見, 少部分為血吸蟲性肝硬化和酒精性肝硬化[3]。其中急性腎臟損傷是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥, 其發(fā)病機制為血管舒張因子合成增多, 機體各主要動脈血管阻力下降, 造成機體有效血容量不足, 從而促進心臟增加輸出量[4]。此時, 腎臟可通過合成內(nèi)皮素-1、血栓素A2以及半胱氨酰白三烯等物質(zhì)進行自動調(diào)節(jié), 但此類物質(zhì)作用于機體可進一步加重腎臟缺血, 減少腎小球濾過率, 導(dǎo)致急性腎臟損傷[5]。

本研究對肝硬化患者進行回顧性分析, 結(jié)果顯示, 發(fā)生急性腎臟損傷的失代償期肝硬化患者大部分合并肝性腦病、感染、高膽紅素血癥和低鈉血癥, 提示上述因素可能是急性腎臟損傷的危險因素。臨床上, 發(fā)生肝腎綜合征后, 體內(nèi)抗利尿激素分泌增加, 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活,綜合作用結(jié)果可引起水鈉潴留, 導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥, 患者心肌負(fù)荷大幅度增加, 最終可造成心輸出量減少, 有效血容量下降。因此有研究指出預(yù)測失代償期肝硬化患者發(fā)生急性腎損傷效果最好的因子為血鈉水平[6]。本研究顯示合并急性腎臟損傷的觀察組患者血鈉水平明顯低于對照組患者。

此外, 肝功能損傷后可引起體內(nèi)高膽紅素血癥, 膽紅素結(jié)晶可沉積于間質(zhì)小管和腎髓質(zhì)的上皮細(xì)胞內(nèi), 損傷腎小管的正常功能。因此, 可認(rèn)為血液內(nèi)膽紅素水平是反映判斷肝損傷嚴(yán)重程度以及肝臟合成功能的重要指標(biāo)。肝性腦病患者多發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損, 而腎臟發(fā)揮正常的調(diào)節(jié)功能需嚴(yán)重依賴中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用, 因而肝性腦病可影響正常的腎臟調(diào)節(jié)功能, 造成患者腎功能不全。另一方面, 肝硬化患者常合并多部位感染, 主要為腸道革蘭陰性桿菌感染, 感染可引起炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素大量釋放, 腎血管強烈收縮, 有效血容量大幅減少, 從而誘發(fā)腎損害。

目前, 臨床對于失代償期肝硬化合并急性腎損傷患者尚無特效的治療方法, 因此, 應(yīng)加強監(jiān)測患者血生化指標(biāo), 密切觀察患者神志變化, 積極糾正低鈉血癥, 預(yù)防和控制感染,同時避免使用腎毒性藥物, 對合并嚴(yán)重高膽紅素血癥的患者可適當(dāng)行膽紅素吸附術(shù)和人工肝治療。多種措施并舉, 可能降低急性腎損傷對失代償期肝硬化患者的危害。

[1]Belcher JM, Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, et al. Association of AKI with mortality and complications in hospitalized patients with cirrhosis. Hepatology,2013,57(2):753-762.

[2]張彤, 梅長林.肝硬化患者的急性腎損傷.肝臟,2009,14(3):234-237.

[3]張啟迪, 陸倫根.肝腎綜合征診治研究進展.胃腸病學(xué),2013,18(12):756-759.

[4]Krag A, Bensen F, Henriksen JH, et al. Low cardiac output predicts development of hepatorenal syndrome and survival in patients with cirrhosis and ascites. Gut,2010,59(1):105-110.

[5]European Association for the Study of the Liver. EASL. Clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol,2010,53(3):397-417.

[6]Janicko M, Veselíny E, Abraldes JG, et al. Serum sodium identifies patients with cirrhosis at high risk of hepatorenal syndrome. Gastroenterology,2013,51(7):628-634.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.022

2014-12-29]

471000 解放軍150醫(yī)院感染科