王　玲，朱俊東，石　玲，李　欣　(.第三軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院營養(yǎng)與食品安全研究室，重慶 400038；.重慶市沙坪壩區(qū)婦幼保健院，重慶 400030)

重慶市沙坪壩區(qū)嬰兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常的早期篩查數(shù)據(jù)分析

王玲1,2，朱俊東1，石玲2，李欣2(1.第三軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院營養(yǎng)與食品安全研究室，重慶 400038；2.重慶市沙坪壩區(qū)婦幼保健院，重慶 400030)

[摘要]目的分析重慶市沙坪壩區(qū)嬰兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常早期篩查的數(shù)據(jù)和篩查現(xiàn)狀，探索提高該區(qū)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常早期篩查率的方法。方法對2 066例沙坪壩區(qū)婦幼保健院體檢的6月齡以下嬰兒按知情同意和自愿原則進(jìn)行髖關(guān)節(jié)臨床和超聲檢查并隨訪。結(jié)果對2014年沙坪壩區(qū)出生6 475例嬰兒中的2 066例進(jìn)行髖關(guān)節(jié)臨床和超聲檢查，篩查出髖關(guān)節(jié)異?；純?例，女孩多于男孩，左側(cè)多于右側(cè)。篩查率低，篩查醫(yī)療機(jī)構(gòu)少且分布不均衡、家長對檢查手法的誤解和對疾病認(rèn)識的欠缺是影響篩查率的主要因素。結(jié)論依托三級婦幼保健網(wǎng)絡(luò)，從影響因素入手，采取積極措施可提高沙坪壩區(qū)髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的早期篩查率。

[關(guān)鍵詞]髖關(guān)節(jié)；發(fā)育異常；早期篩查

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常(developmental dysplasia of hip,DDH)包含發(fā)生在出生前后股骨頭和髖臼在發(fā)育和/或解剖關(guān)系中出現(xiàn)的一系列髖關(guān)節(jié)異常病變，既可能是輕微發(fā)育不良，也可能是嚴(yán)重的導(dǎo)致成人期喪失關(guān)節(jié)功能的脫位性病變，是兒童骨關(guān)節(jié)的常見疾病，治療的關(guān)鍵點(diǎn)在于早期診斷[1]。多年來基層醫(yī)院對DDH的早期篩查一直采用臨床體格檢查。隨著近年來超聲技術(shù)在DDH診斷應(yīng)用的不斷加強(qiáng)，DDH的早期篩查和治療也得到迅速發(fā)展，對降低致殘率有非常重要的意義[2]。目前國內(nèi)還沒有強(qiáng)制性進(jìn)行早期篩查的報(bào)道，但部分地區(qū)政府已經(jīng)對此非常重視，目前本市市政府已經(jīng)開始意識到其重要性。本文通過對重慶所轄沙坪壩區(qū)兒童DDH的早期篩查數(shù)據(jù)和現(xiàn)狀進(jìn)行分析，探索提高該區(qū)DDH早期篩查率的措施，促進(jìn)DDH的早期診斷和治療，進(jìn)而促進(jìn)兒童骨關(guān)節(jié)的正常發(fā)育。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2014年1月1日至2014年12月31日在沙坪壩區(qū)婦幼保健院體檢的6月齡以下嬰兒共計(jì)2 066例。其中男1 047例，女1 019例，平均年齡(27.04±1.52) d。

1.2方法

1.2.1髖關(guān)節(jié)臨床檢查被檢者去除尿布平臥于檢查床，觀察雙下肢和臀部皮紋是否對稱、雙下肢是否等長。然后握持小腿屈髖屈膝進(jìn)行外展試驗(yàn)，最后進(jìn)行Barlow試驗(yàn)和Ortolani試驗(yàn)。

1.2.2髖關(guān)節(jié)超聲檢查應(yīng)用東芝納米10超聲診斷儀(探頭頻率6 MHz)、GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率5～14 MHz、2.8～10.0 MHz)以超聲Graf法進(jìn)行檢查[3]。陽性結(jié)果1個(gè)月后復(fù)篩。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)

DDH超聲Graf分型標(biāo)準(zhǔn)見表1。Ⅰ型表示正常髖關(guān)節(jié)，Ⅱa型表示生理性發(fā)育不成熟髖關(guān)節(jié)，Ⅱb型表示骨化延遲髖關(guān)節(jié)，Ⅱc型表示髖臼發(fā)育不良髖關(guān)節(jié)，Ⅲ型表示半脫位髖關(guān)節(jié)，Ⅳ型表示完全脫位髖關(guān)節(jié)。

表1　DDH超聲Graf分型標(biāo)準(zhǔn)[3]

-：表示該項(xiàng)無數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。

2結(jié)果

2.1異常髖關(guān)節(jié)檢出情況

2014年沙坪壩區(qū)出生嬰兒6 475例，篩查2 066例，篩查率為31.9%。受檢嬰兒中，檢出正常髖關(guān)節(jié)(Ⅰ型)1 886例(91.3%)，異常髖關(guān)節(jié)180例(8.7%)，其中男性55例，女性125例，男女比例為1∶2.27，檢出率2.9‰。。異常髖關(guān)節(jié)中，Ⅱa型177例(98.3%)，Ⅱc型2例(1.1%)，Ⅲ型1例(0.6%)；按照左右側(cè)別劃分，左側(cè)異常髖關(guān)節(jié)78例(43.3%)，右側(cè)43例(23.9%)，雙側(cè)59例(32.8%)。對177例Ⅱa型進(jìn)行復(fù)篩發(fā)現(xiàn)，174例(98.3%)轉(zhuǎn)歸為Ⅰ型，2例(1.1%)轉(zhuǎn)歸為Ⅱb型，1例(0.6%)轉(zhuǎn)歸為Ⅱc型。各型異常者側(cè)別分布情況見表2。超聲檢查結(jié)果與臨床檢查結(jié)果見表3，其中超聲檢查正常1 886例(91.3%)，而臨床檢查正常1 898例(91.9%)。

表2　各型異常髖關(guān)節(jié)側(cè)別分布情況[例(%)]

表3　超聲檢查與臨床檢查情況[例(%)]

2.263例拒絕進(jìn)行超聲髖關(guān)節(jié)檢查的原因統(tǒng)計(jì)

對63例拒絕對嬰兒進(jìn)行超聲髖關(guān)節(jié)檢查的家長進(jìn)行原因調(diào)查，29例(46.0%)認(rèn)為超聲檢查對嬰兒有放射性損害，14例(22.2%)認(rèn)為該項(xiàng)檢查非政府規(guī)定必查項(xiàng)目，12例(19.0%)認(rèn)為檢查費(fèi)用偏高，其他原因8例(12.7%)。由此分析家長對超聲檢查存在誤解、對DDH的嚴(yán)重性缺乏認(rèn)識、對政府行為的過度依賴是影響篩查率的重要家庭因素。

2.3沙坪壩區(qū)醫(yī)療資源的分布情況

該區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況見表4。該區(qū)西部地區(qū)面積廣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)少，二級及以上具有超聲髖關(guān)節(jié)檢查資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多集中在面積相對較小的東部地區(qū)，共計(jì)16所(59.3%)，醫(yī)療資源存在分布不均的情況。

表4　沙坪壩區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況[所(%)]

3討論

DDH的診斷傳統(tǒng)依賴于X線片和CT、MRI。X線片對小于6月齡的嬰兒診斷率低，且其放射線對嬰兒的損傷使其不能作為常規(guī)的早期篩查手段。CT、MRI檢查費(fèi)用高，對兒童放射性損害大。繼Graf[4-5]在1980年首次將超聲檢查應(yīng)用于新生兒DDH診斷并提出分型標(biāo)準(zhǔn)后，各國學(xué)者[6-10]對該方法進(jìn)行了大量的研究論證，最終因其敏感性高、無創(chuàng)、易操作的特點(diǎn)成為目前DDH早期篩查的主要手段，在DDH的早期診斷和治療中發(fā)揮重要作用。

DDH是可以治療的疾病，但并沒有特效藥物[11]。未經(jīng)治療可致成人期嚴(yán)重喪失關(guān)節(jié)功能，成為關(guān)節(jié)置換的重要原因。目前的治療方法和特點(diǎn)如下：①Pavlik吊帶適合6月齡以下嬰兒，治療周期1～3個(gè)月，費(fèi)用低;②蛙式支架適宜于6月齡至1歲嬰兒，治療周期3～7個(gè)月;③石膏及蛙式支架多用于1～2歲幼兒，治療周期6～9個(gè)月;④復(fù)合手術(shù)多用于2歲以上，治療周期5～7個(gè)月，費(fèi)用高。由此不難看出，早期治療痛苦小，費(fèi)用低，效果好。因此，早期診斷是決定治療和預(yù)后的關(guān)鍵。

關(guān)于DDH的發(fā)病率，國內(nèi)目前尚無權(quán)威統(tǒng)計(jì)資料。本次研究受檢嬰兒2 066例，最終檢出DDH患兒6例，檢出率2.9‰，略高于天津市(2.66‰)[12]。異?；純褐信悦黠@多于男性，左側(cè)明顯多于右側(cè)，與國內(nèi)目前報(bào)道一致[12]。但篩查率僅為31.9%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于天津地區(qū)(85.28%)。就本次研究數(shù)據(jù)分析，可能與以下幾方面有關(guān)：①醫(yī)療資源分布不均衡，未得到充分有效的利用。該區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在東西部地區(qū)分布不均衡，具有超聲髖關(guān)節(jié)檢查資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)少，且僅有婦幼保健院將其作為普篩手段，造成就診不便。②單純依靠臨床髖關(guān)節(jié)檢查可能導(dǎo)致檢出率的改變。下肢皮紋和臀紋不對稱可受皮下脂肪影響、外展試驗(yàn)可受肌張力影響致假陽性率增高；部分DDH患兒也可能缺乏陽性體征而致假陰性率增高。③家長對DDH的檢查方法存在誤解，對疾病認(rèn)識不夠充分，甚至因政府未將DDH納入基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目強(qiáng)制篩查而認(rèn)為沒有篩查的必要。

綜合上述，針對目前沙坪壩區(qū)嬰兒DDH低篩查率低，我們可以采取以下措施：①整合醫(yī)療資源，改善就診不便的現(xiàn)狀。依托現(xiàn)有的三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，兒保科醫(yī)生[13]和骨科醫(yī)生合作，通過向一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣超聲髖關(guān)節(jié)檢查技術(shù)，加強(qiáng)對基層DDH從業(yè)人員的資格認(rèn)定，建立一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)初篩——二級婦幼機(jī)構(gòu)復(fù)篩——三級骨科確診的早篩模式。②加強(qiáng)對適齡嬰幼兒各早期篩查環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。通過制定統(tǒng)一的篩查標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格控制篩查時(shí)間、建立和轄區(qū)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制、對基層工作人員進(jìn)行髖關(guān)節(jié)超聲檢查技術(shù)和臨床檢查技能的定期培訓(xùn)和考核，減少漏診率。③加強(qiáng)對家長的健康宣教。宣教內(nèi)容側(cè)重于DDH對嬰兒發(fā)育的嚴(yán)重影響；早期篩查對DDH治療的重大意義；現(xiàn)有早期篩查方法的安全性；科學(xué)的育兒觀，摒棄傳統(tǒng)陋習(xí)；促進(jìn)嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育的外展操教授。④依托政府保障DDH早期篩查模式的有效進(jìn)行。公共衛(wèi)生事業(yè)是一項(xiàng)需要全社會(huì)共同努力的事業(yè),其中政府在公共衛(wèi)生中的管理作用有著很大的實(shí)效性。天津市2008年實(shí)施了《天津市婦女兒童健康行動(dòng)計(jì)劃》，將DDH納入政府出資的出生缺陷篩查項(xiàng)目，成為惠及社會(huì)各階層兒童的重要措施和DDH早期篩查順利開展的有力保障。北京市2009年開始將新生兒DDH篩查計(jì)劃列入為民辦實(shí)事工程，受到廣大市民歡迎，為DDH早期診斷和治療提供了有效方法，基本實(shí)現(xiàn)DDH早期診斷和治療。沙坪壩區(qū)甚至重慶市政府在財(cái)政預(yù)算允許的條件下也可將此措施作為參考，制定出符合本地區(qū)現(xiàn)況的保障措施。

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(編輯：周小林)

CT imaging appearance and pathological features of basal cell adenoma in parotid gland Analysis on early screening of developmental dysplasia of the hip in Shapingba of Chongqing

WANG Ling1,2,ZHU Jun-dong1,SHI Ling2,LI Xin2

(1.Department of Nutrition and Food Hygiene,College of Preventive Medicine,Third Military Medical University,Chongqing 400038 china；2.Shapingba Materanl and Children Health Care Hospital,Chongqing 400030,China)

Abstract：ObjectiveTo analyze the present situation about early screening of developmental dysplasia of the hip(DDH) of infants in Shapingba district of Chongqing,and to explore the methods to improve the rate of diagnosis about DDH. MethodsA total of 2 066 infants among 0～6 months old living in Shapingba district of Chongqing,were examined with clinical and ultrasound method on hip. ResultsSix infants with DDH were discovered among the 2 066 infants,which was more common in the female baby.The deficiency of hospital in which can exam hip with ultrasound method and the deficiency about DDH were the significant factors affecting the low detection rate. ConclusionNecessary measure must be taken to improve the low detection rate of DDH.

Keywords:hip joint;developmental dysplasia;early screening

[中圖分類號]R323.4+5；R339.31

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)06-0646-03

[收稿日期]2015-10-02[修回日期] 2015-10-21

doi:10.11659/jjssx.10E0150109