技能型-綜合型實(shí)習(xí)教學(xué)體系在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)改革的應(yīng)用探索*

第四軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室（710032） 李 晨 李嬋娟 王 陵 夏結(jié)來

技能型-綜合型實(shí)習(xí)教學(xué)體系在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)改革的應(yīng)用探索*

第四軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室（710032） 李 晨 李嬋娟 王 陵 夏結(jié)來△

在大數(shù)據(jù)時(shí)代，隨著海量醫(yī)學(xué)信息的積累和基于證據(jù)的醫(yī)學(xué)科研模式的深入，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)作為一門專業(yè)必修課，逐漸被醫(yī)學(xué)生接受和重視［1］。然而，我國現(xiàn)行的忽略數(shù)理統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)課程直接進(jìn)入醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)應(yīng)用課程的教學(xué)方式，對(duì)數(shù)學(xué)基礎(chǔ)普遍薄弱的醫(yī)學(xué)生而言，難度較大。習(xí)慣了醫(yī)學(xué)課程形象思維和識(shí)記能力的醫(yī)學(xué)生，在接觸醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)后，也很難適應(yīng)邏輯思維能力的轉(zhuǎn)換［2］。Zhang Y［3］在我國某高校醫(yī)學(xué)研究生對(duì)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的態(tài)度調(diào)查顯示，醫(yī)學(xué)生均認(rèn)可醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的重要性和功能性，卻普遍受困于其難度和理解性。

作為醫(yī)學(xué)科研工作中的一門應(yīng)用學(xué)科，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)是理論知識(shí)與實(shí)踐應(yīng)用的重要橋梁。為減輕繁瑣的理論計(jì)算過程，目前我國醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)主要以軟件實(shí)習(xí)為主，強(qiáng)調(diào)軟件應(yīng)用（如SPSS、SAS等）的操作步驟和結(jié)果解釋［4-5］。長(zhǎng)此以往，醫(yī)學(xué)生誤認(rèn)為軟件操作就是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的主題，甚至覺得統(tǒng)計(jì)學(xué)是一門計(jì)算機(jī)學(xué)科。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)成果普遍是：實(shí)習(xí)聽得懂，軟件會(huì)操作，考試成績(jī)不錯(cuò)，實(shí)踐科研中卻不會(huì)設(shè)計(jì)、學(xué)過的方法不會(huì)用、不夠用［6-7］，使得將軟件操作為重點(diǎn)的實(shí)習(xí)教學(xué)方式陷入尷尬的境地。

第四軍醫(yī)大學(xué)在長(zhǎng)期的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)探索中積累經(jīng)驗(yàn)，自2000年逐漸改革，創(chuàng)新出一套以醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心為基礎(chǔ)平臺(tái)的技能型-綜合型實(shí)習(xí)教學(xué)體系，在探索嘗試中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，與同道研討，以期提高醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)效果，推動(dòng)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的發(fā)展。

1.技能型-綜合型實(shí)習(xí)教學(xué)體系與課程設(shè)置

為減輕統(tǒng)計(jì)理論推導(dǎo)計(jì)算的難度，我國對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)以教授統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)軟件操作為主，旨在重復(fù)、驗(yàn)證課本例題的軟件實(shí)現(xiàn)過程，以期學(xué)生在未來工作中會(huì)直接使用軟件分析研究結(jié)果。然而，現(xiàn)有教材所舉的例子多為統(tǒng)計(jì)學(xué)教育者精心加工后的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)模式，各類例題都在各章檢驗(yàn)方法中分別呈現(xiàn)，而實(shí)際工作中的科研資料與教材上的“典型表達(dá)模式”存有差距，學(xué)生往往無從下手，甚至對(duì)科研實(shí)驗(yàn)的基本步驟都沒有概念，學(xué)生的科研設(shè)計(jì)和分析能力并未在實(shí)習(xí)教學(xué)中得到足夠的鍛煉培養(yǎng)。

技能型-綜合型實(shí)習(xí)教學(xué)體系的改革將醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)目標(biāo)定位于建立醫(yī)學(xué)生的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)科研思維、科研設(shè)計(jì)能力和實(shí)踐分析能力，將驗(yàn)證式實(shí)習(xí)教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)調(diào)設(shè)計(jì)、研究、分析的實(shí)習(xí)教學(xué)體系，促進(jìn)學(xué)生理論知識(shí)和思維素質(zhì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)的綜合性、開放性和創(chuàng)新性。

具體來講，技能型實(shí)驗(yàn)主要針對(duì)低年級(jí)本科醫(yī)學(xué)生，以理解基本的統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)原理和基本的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件技能為目標(biāo)，開設(shè)的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目主要包括《概率論與數(shù)理統(tǒng)計(jì)》、《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》基本原理模擬實(shí)驗(yàn)等。通過這一層次的實(shí)習(xí)教學(xué)，使學(xué)生扎實(shí)系統(tǒng)地理解醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和課本例題的軟件驗(yàn)證；綜合型實(shí)驗(yàn)主要針對(duì)高年級(jí)本科醫(yī)學(xué)生和研究生，以培養(yǎng)學(xué)生形成統(tǒng)計(jì)學(xué)科研、創(chuàng)新思維，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力為目標(biāo)，將單元實(shí)驗(yàn)課有機(jī)整合為綜合型實(shí)驗(yàn)課，引導(dǎo)學(xué)生融會(huì)貫通、樹立整體的科研設(shè)計(jì)意識(shí)。綜合型實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目主要包括科研選題、畢業(yè)課題設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)分析等，涵蓋《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》、《衛(wèi)生管理統(tǒng)計(jì)》、《醫(yī)院管理統(tǒng)計(jì)》、《生存分析》、《臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與統(tǒng)計(jì)分析》、《國際疾病分類與病案統(tǒng)計(jì)》等課程的典型案例分析實(shí)驗(yàn)。通過學(xué)生參加課外科研等實(shí)習(xí)活動(dòng)，以課題研究為主要形式，由學(xué)生自主選題、設(shè)計(jì)并實(shí)施實(shí)驗(yàn)方案，訓(xùn)練學(xué)生綜合型實(shí)驗(yàn)?zāi)芰涂蒲性O(shè)計(jì)、分析能力。

目前，我教研室為臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)生開設(shè)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)課程17門共25項(xiàng)（如表1），其中包括技能型實(shí)驗(yàn)5項(xiàng)（20%）、綜合型實(shí)驗(yàn)20項(xiàng)（80%）；年均學(xué)生實(shí)驗(yàn)人數(shù)約1300人，實(shí)驗(yàn)人時(shí)數(shù)近15000課時(shí)。

2.實(shí)習(xí)教學(xué)方式

從教學(xué)方式上，技能型-綜合型實(shí)習(xí)教學(xué)體系的改革突破單一的講授式教學(xué)模式，旨在高度整合實(shí)習(xí)教學(xué)與科研、臨床和社會(huì)資源，強(qiáng)調(diào)其實(shí)踐性和適用性，訓(xùn)練學(xué)生從鞏固基本知識(shí)、掌握基本技能到解決實(shí)際科研問題。

表1 技能型-綜合性實(shí)習(xí)教學(xué)體系實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目

在實(shí)習(xí)教學(xué)理念上，突破傳統(tǒng)的以課堂教授為中心的實(shí)習(xí)教學(xué)方法，全面推廣“從問題出發(fā)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）”教學(xué)模式。將實(shí)習(xí)設(shè)置到具體科研工作情景中，以“研討式”的教學(xué)方式貫穿教育全過程，具體教學(xué)方式主要分為以下三種：

聽中，充分利用暫停鍵，讓學(xué)生選答案，較容易的可以復(fù)述整個(gè)句子，較難的提取關(guān)鍵詞，并對(duì)照原文再聽一遍。對(duì)于關(guān)鍵信息，涉及聽力場(chǎng)景詞，或者影響做題的句子，學(xué)生聽不出來的，先提取關(guān)鍵詞，然后連詞成句，比對(duì)原文，勾出錯(cuò)誤的地方，再聽一遍，直至聽出為止。這有利于培養(yǎng)學(xué)生抓取關(guān)鍵信息的聽力，同時(shí)有助于聽辨能力的培養(yǎng)。

（1）啟發(fā)式教學(xué)

首先，注重實(shí)習(xí)教學(xué)與科研、臨床和社會(huì)實(shí)踐的結(jié)合，強(qiáng)調(diào)學(xué)生思維的啟發(fā)，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題。例如“臨床試驗(yàn)項(xiàng)目方案設(shè)計(jì)”實(shí)驗(yàn)課中，我們完全按照科研設(shè)計(jì)的步驟，首先由學(xué)生選擇感興趣的研究題目，確定研究目的。為了證明這個(gè)目的，根據(jù)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的隨機(jī)、對(duì)照、重復(fù)三原則，結(jié)合實(shí)際案例，是否需要設(shè)立對(duì)照？提出幾種對(duì)照方案，根據(jù)研究目的需要設(shè)立哪種類型的對(duì)照？怎樣實(shí)現(xiàn)隨機(jī)化分組？在確定倫理學(xué)接受這樣的臨床試驗(yàn)后，分析研究對(duì)象是誰？根據(jù)研究目的制定納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。然后，指導(dǎo)學(xué)生查閱資料預(yù)測(cè)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，計(jì)算樣本含量，確定統(tǒng)計(jì)分析方法。在整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程中可能會(huì)產(chǎn)生什么偏移，怎樣減少偏倚？最后的研究結(jié)果是否可以外推？整個(gè)模擬實(shí)驗(yàn)中，學(xué)生是主體，教師的工作在于把握研究步驟主線，啟發(fā)學(xué)生思考，鼓勵(lì)各種設(shè)計(jì)方案，即使錯(cuò)誤的方案也引導(dǎo)學(xué)生按步驟發(fā)現(xiàn)失敗原因，最終完善設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)，直至完成教學(xué)。

（2）探索式教學(xué)

探索式教學(xué)法注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維，引導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)，大膽質(zhì)疑，旨在結(jié)合啟發(fā)式教學(xué)構(gòu)架學(xué)生形成科研工作的基本步驟和創(chuàng)新思維。例如，學(xué)生閱讀文獻(xiàn)時(shí)，從研究目的和對(duì)象的確定、樣本含量的計(jì)算、調(diào)查的設(shè)計(jì)實(shí)施、數(shù)據(jù)的錄入、整理、分析等每個(gè)步驟讓學(xué)生歸納總結(jié)，探索文獻(xiàn)的設(shè)計(jì)優(yōu)勢(shì)或是否存在的紕漏及其解決方法；學(xué)生的自研設(shè)計(jì)統(tǒng)一采用“查閱文獻(xiàn)一開題報(bào)告一討論審核一具體實(shí)施一統(tǒng)計(jì)分析一形成論文”［1］這一完整的科研模式要求。根據(jù)教師研究方向的優(yōu)勢(shì)，不同專業(yè)的醫(yī)學(xué)生可以選擇“一對(duì)一”導(dǎo)師指導(dǎo)制度，有興趣有問題的學(xué)生可以直接接觸導(dǎo)師課題，或邀請(qǐng)導(dǎo)師參與指導(dǎo)自己專業(yè)課題的科研設(shè)計(jì)，激發(fā)學(xué)生的質(zhì)疑、探求和創(chuàng)新精神。

（3）開放式教學(xué)

開放式教學(xué)法，從滿足學(xué)生的個(gè)性化需求出發(fā)。按照學(xué)生的專業(yè)特點(diǎn)、時(shí)間興趣，組成不同主題的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)興趣小組，每月安排一次“自研試驗(yàn)討論會(huì)”，學(xué)生自由選擇研究目的、提出研究方案或現(xiàn)有研究的問題，由教師指導(dǎo)，共同研討完善設(shè)計(jì)方案或解決實(shí)施困難。另外，每月安排一次專題講座，介紹學(xué)生感興趣的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)問題的最新國際研究?jī)?nèi)容、研究進(jìn)展、研究技術(shù)，使學(xué)生了解到最前沿的研究方法，更好地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)科研工作，并在實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證新方法的可行性和適用性，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)發(fā)展。

3.實(shí)習(xí)教學(xué)技術(shù)

（1）建立網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，利用現(xiàn)代化教學(xué)技術(shù)

基于第四軍醫(yī)大學(xué)校園網(wǎng)的教學(xué)平臺(tái)，我們建立了衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)科網(wǎng)站和專題研討論壇，將實(shí)習(xí)教學(xué)的所有資源在此網(wǎng)站共享，學(xué)生可下載每次實(shí)驗(yàn)內(nèi)容、案例分析等相關(guān)課件；同步在線的還有《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》網(wǎng)絡(luò)課程，教師可通過論壇與學(xué)生開展互動(dòng)交流輔助教學(xué)。另外，向?qū)W生定時(shí)開放數(shù)據(jù)錄入實(shí)驗(yàn)室、數(shù)據(jù)管理實(shí)驗(yàn)室和統(tǒng)計(jì)分析實(shí)驗(yàn)室等，建立形成局域網(wǎng)，拓展了學(xué)生學(xué)習(xí)的時(shí)間和空間。

（2）豐富教學(xué)資源，自主開發(fā)實(shí)習(xí)軟件和試題庫

過去，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)的鞏固主要依托于課后習(xí)題及其軟件實(shí)現(xiàn)，學(xué)生普遍反映作業(yè)量大，對(duì)實(shí)踐研究幫助不大，而抄襲作業(yè)的現(xiàn)象也屢見不鮮。針對(duì)此現(xiàn)象，我們制作了“醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)實(shí)習(xí)數(shù)據(jù)庫”、“衛(wèi)生管理統(tǒng)計(jì)教學(xué)實(shí)習(xí)數(shù)據(jù)庫”、“觀察數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析教學(xué)實(shí)習(xí)數(shù)據(jù)庫”、“醫(yī)院管理統(tǒng)計(jì)教學(xué)實(shí)習(xí)數(shù)據(jù)庫”等，每個(gè)學(xué)生根據(jù)學(xué)號(hào)會(huì)隨機(jī)抽取到只屬于自己的實(shí)習(xí)作業(yè)，要求在軟件幫助下從設(shè)計(jì)到分析完成一個(gè)完整的小型實(shí)驗(yàn)。在鍛煉學(xué)生獨(dú)立科研思維的同時(shí)，提高了軟件操作能力，培養(yǎng)了學(xué)生結(jié)合醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。另一方面，我室結(jié)合學(xué)生的專業(yè)特點(diǎn)和需求，自主研發(fā)了《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》教學(xué)視頻、《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》多媒體CAI課件、《SPSS軟件應(yīng)用插件》和基于Epidata的EDC系統(tǒng)等，便捷、直觀地輔助實(shí)習(xí)教學(xué)，活躍了課堂氣氛，深受學(xué)生歡迎。

4.實(shí)習(xí)教學(xué)考核

過去，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)多以學(xué)生上課出勤率考核，通過點(diǎn)名促進(jìn)學(xué)生被動(dòng)接受教學(xué)，算入平時(shí)成績(jī)，結(jié)合理論課閉卷考試成績(jī)算作醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)總分。針對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)由教授式轉(zhuǎn)為研討式的改革，考核方法也轉(zhuǎn)變?yōu)橐韵氯糠郑?/p>

一次文獻(xiàn)閱讀分析報(bào)告：學(xué)生需按照從設(shè)計(jì)、收集、整理、分析的基本科研步驟細(xì)化剖析案例，可以選擇有醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤的文獻(xiàn)判別、分析、糾錯(cuò)；也可以賞析分享高級(jí)雜志中經(jīng)典案例的成功經(jīng)驗(yàn)。

一次實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)報(bào)告：學(xué)生根據(jù)自己的專業(yè)或興趣提出研究構(gòu)想和設(shè)計(jì)計(jì)劃書，優(yōu)秀的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)可以被推薦參與學(xué)校的學(xué)生科研課題評(píng)選。

一次軟件操作考試。每個(gè)學(xué)生在軟件實(shí)驗(yàn)室會(huì)隨機(jī)抽取到不同的試題和數(shù)據(jù)文件，通過分析研究設(shè)計(jì)，選擇適當(dāng)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法后上機(jī)操作提交軟件分析結(jié)果。

雖然實(shí)習(xí)教學(xué)考核的改革增加了考核難度，但多樣化的考核形式卻促進(jìn)了學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力，學(xué)生紛紛表示將知識(shí)體會(huì)、融入到實(shí)踐中，學(xué)習(xí)統(tǒng)計(jì)學(xué)的興趣增加了，也真正體會(huì)到醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的適用性了。

技能型-綜合型實(shí)習(xí)教學(xué)體系改革，首先在理念上由“教授式”轉(zhuǎn)向“研討式”，在內(nèi)容上由軟件操作的驗(yàn)證型實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)向設(shè)計(jì)型、研究型實(shí)驗(yàn)，在方法上由課后習(xí)題為目的的教師講授轉(zhuǎn)向PBL教學(xué)［7］、案例教學(xué)［8-9］、任務(wù)驅(qū)動(dòng)法［9］等啟發(fā)探索教學(xué)。雖然實(shí)習(xí)改革對(duì)教師的專業(yè)知識(shí)和教育能力提出了更高的要求，但近5年來，實(shí)習(xí)教學(xué)共指導(dǎo)學(xué)生自主性實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)近600份，指導(dǎo)本科生發(fā)表論文20余篇，充分展現(xiàn)了學(xué)生從鞏固基本知識(shí)、掌握基本技能到解決實(shí)際科研問題的逐步提高的過程。技能型-綜合型實(shí)習(xí)教學(xué)體系對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的統(tǒng)計(jì)學(xué)素養(yǎng)和科研思維能力需要長(zhǎng)期過程，但這種思維能力將使未來高層次、復(fù)合型和應(yīng)用型的醫(yī)學(xué)人才終身受益。

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（責(zé)任編輯：劉壯）

陜西省2013年度省級(jí)專業(yè)綜合改革試點(diǎn)項(xiàng)目；陜西省2013年度省級(jí)實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心

△通信作者：夏結(jié)來，E-mail：xiajielai＠fmmu.edu.cn