李志剛 于金輝 李明穎 王振元

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院麻醉科，北京 100043)

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·臨床論著·

麻醉深度指數(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè)中的作用

李志剛*于金輝 李明穎 王振元

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院麻醉科，北京 100043)

目的 觀察麻醉深度指數(shù)(cerebral state index，CSI)監(jiān)測(cè)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)中的作用。 方法 60例擇期LC，按就診順序編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為2組：實(shí)驗(yàn)組(n=30)和對(duì)照組(n=30)，對(duì)照組采用常規(guī)全麻誘導(dǎo)，術(shù)中維持吸入異氟烷和笑氣復(fù)合麻醉,實(shí)驗(yàn)組誘導(dǎo)和術(shù)中維持采用丙泊酚、瑞芬太尼血漿靶控給藥,術(shù)中通過(guò)調(diào)節(jié)異氟烷濃度及丙泊酚和瑞芬太尼血漿靶控濃度，使CSI維持在45±5,MAP、HR在基礎(chǔ)值±20%的范圍內(nèi)。觀察并記錄入室靜臥10 min(T0)、氣腹開(kāi)始(T1)、氣腹后5 min(T2)、氣腹后10 min(T3)、氣腹后15 min(T4)、氣腹后20 min(T5)、氣腹停止時(shí)(T6)各時(shí)點(diǎn)MAP、HR,比較T1、T2、T3、T4、T5、T6各時(shí)點(diǎn)CSI值。 結(jié)果 2組CSI在T1～T6時(shí)點(diǎn)組內(nèi)、組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組T0～T6MAP和HR均無(wú)顯著性變化(F=0.92,P=0.485；F=0.41，P=0.870),對(duì)照組MAP和HR T0～T6有顯著性差異(F=10.19，P=0.000；F=10.44，P=0.000)。實(shí)驗(yàn)組T2～T5時(shí)點(diǎn)MAP、HR明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。手術(shù)結(jié)束后及術(shù)后8～12 h詢問(wèn)所有患者，術(shù)中知曉均為0級(jí)，無(wú)不良感受，對(duì)麻醉效果滿意。 結(jié)論 與吸入全麻比較，依靠CSI監(jiān)測(cè)能較好地調(diào)控靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼用于LC術(shù)中的麻醉深度。

麻醉深度指數(shù)； 丙泊酚； 瑞芬太尼； 靶控輸注； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)的發(fā)展，麻醉不僅要滿足手術(shù)的需要和安全，還要符合個(gè)體化用藥，讓患者舒適和對(duì)傷害性刺激無(wú)反應(yīng)和回憶，即達(dá)到合適的麻醉深度。麻醉深度指數(shù)(cerebral state index，CSI)是一個(gè)新的監(jiān)測(cè)麻醉深度的指標(biāo)，可動(dòng)態(tài)及時(shí)反映大腦生理功能變化[1]，通過(guò)麻醉誘導(dǎo)期間及術(shù)中鎮(zhèn)靜深度的變化，從而指導(dǎo)全麻藥物在圍術(shù)期的合理應(yīng)用[2，3]。本文探討在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)中靶控輸注(target-controlled infusion,TCI)丙泊酚-瑞芬太尼，應(yīng)用CSI監(jiān)測(cè)麻醉深度的作用。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批(批文號(hào)：20111003)。擇期LC 60例,男31例，女29例。年齡20～60歲，(46.6±10.0)歲。ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，BMI 23.3±2.6。將60例按就診順序編號(hào)，隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為2組，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各30例。2組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：擇期LC，BMI 20.0～25.0，術(shù)前血壓、心率、心電圖、血電解質(zhì)及生化指標(biāo)均在正常范圍，患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝肺腎功能不全者；消化系統(tǒng)腫瘤、潰瘍及糖尿病等病史；聽(tīng)力障礙；精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾患；內(nèi)分泌疾??；術(shù)前15天內(nèi)服用單胺氧化酶抑制劑者；已知阿片藥、丙泊酚過(guò)敏或高敏者，長(zhǎng)期服用阿片或安定類藥物者，術(shù)中使用血管活性藥者。

組別年齡(歲)性別男女BMI氣腹時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)實(shí)驗(yàn)組(n=30)45.6±10.2141623.6±2.937.5±8.542.6±8.6對(duì)照組(n=30)47.5±9.8171322.9±2.335.9±7.841.2±7.1t(χ2)值t=-0.736χ2=0.601t=1.036t=0.760t=0.688P值0.4650.4380.3050.4510.494

1.2 方法

全麻誘導(dǎo)：對(duì)照組采用常規(guī)全麻誘導(dǎo)，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg、琥珀膽堿2 mg/kg；實(shí)驗(yàn)組采用靶控輸注(TCI-Ⅰ型輸注泵，北京思路高有限公司，內(nèi)嵌Minto藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù))全憑靜脈麻醉全麻誘導(dǎo)，丙泊酚(意大利AsteraZeneca公司，批文號(hào)：20120613)2～3 μg/ml，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)2～4 ng/ml血漿靶控給藥，待患者意識(shí)消失后靜注琥珀膽堿2 mg/kg氣管插管。麻醉維持：對(duì)照組采用常規(guī)吸入異氟烷和笑氣復(fù)合麻醉，異氟烷吸入濃度1.5%～2.5%，50%笑氣；實(shí)驗(yàn)組血漿靶控給藥丙泊酚3～4 μg/ml，瑞芬太尼4～6 ng/ml。術(shù)中通過(guò)調(diào)節(jié)異氟烷濃度、丙泊酚和瑞芬太尼血漿靶控濃度，使麻醉期間MAP、HR維持在基礎(chǔ)值±20%范圍內(nèi)[4]。美國(guó)Stryker自動(dòng)氣腹機(jī)以1～2 L/min充氣建立氣腹，維持腹內(nèi)壓13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。2組患者均于誘導(dǎo)前開(kāi)通靜脈，以10 ml·kg-1·h-1滴入乳酸鈉林格氏注射液，維庫(kù)溴銨0.08 mg/kg間斷靜脈注射維持肌松。氣管插管后接Ohmeda7000麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械通氣(潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率12～16次/min，呼吸比1∶2，維持PETCO2在35～45 mm Hg)。應(yīng)用Datex-Ohmeda氣體分析儀(Datex-Ohmeda公司，美國(guó))監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及異氟烷呼氣末濃度。2組病人均采用CSM監(jiān)護(hù)儀(丹麥Danmeter公司)監(jiān)測(cè)CSI，通過(guò)2種麻醉方法，使術(shù)中CSI在45±5。

1.3 觀察指標(biāo)

①M(fèi)AP、HR：觀察并記錄入室靜臥10 min(T0)、氣腹開(kāi)始(T1)、氣腹后5 min(T2)、氣腹后10 min(T3)、氣腹后15 min(T4)、氣腹后20 min(T5)、氣腹停止(T6)各時(shí)點(diǎn)的監(jiān)測(cè)值。②CSI：觀察并記錄T1、T2、T3、T4、T5、T6各時(shí)點(diǎn)的監(jiān)測(cè)值。同時(shí)記錄各時(shí)點(diǎn)麻醉過(guò)程中深麻醉狀態(tài)例數(shù)(CSI<40)。③麻醉滿意度及術(shù)中知曉調(diào)查：Mashour等[5]將術(shù)中知曉分為0～5級(jí)：0級(jí)，無(wú)知曉；1級(jí)，僅能感知聽(tīng)覺(jué)；2級(jí)，感知觸覺(jué)(例如手術(shù)操作或氣管插管)；3級(jí)，感知疼痛；4級(jí)，感知麻痹(例如患者感覺(jué)不能活動(dòng)、講話或者呼吸)；5級(jí)，感知麻痹和疼痛。手術(shù)結(jié)束后詢問(wèn)患者麻醉后術(shù)中有無(wú)疼痛等不良感受和回憶，術(shù)后8～12 h再次隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 MAP、HR、CSI各時(shí)點(diǎn)變化

①M(fèi)AP、HR：實(shí)驗(yàn)組T0～T6MAP和HR均無(wú)顯著性差異(F=0.92，P=0.485；F=0.41，P=0.870),對(duì)照組MAP和HR T0～T5有顯著差異(F=10.19，P=0.000；F=10.44，P=0.000)。②MAP：實(shí)驗(yàn)組T2～T5時(shí)點(diǎn)HR明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。HR:實(shí)驗(yàn)組T2～T6時(shí)點(diǎn)明顯低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。③CSI：2組在T1～T6時(shí)點(diǎn)組內(nèi)、組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表3。CSI一過(guò)性<40實(shí)驗(yàn)組8人次，對(duì)照組12人次。

2.2 麻醉滿意度及術(shù)中知曉調(diào)查

手術(shù)結(jié)束后及術(shù)后8～12 h詢問(wèn)所有患者，術(shù)中知曉均為0級(jí)，無(wú)不良感受，對(duì)麻醉效果滿意。

觀察指標(biāo)組別T0T1T2T3T4T5T6F,P值MAP實(shí)驗(yàn)組92.5±9.593.8±8.598.5±12.497.5±13.896.6±14.797.4±14.295.4±12.50.92,0.485(mmHg)對(duì)照組94.3±10.294.9±11.5110.5±11.6108.2±12.1110.6±13.5108.6±14.7100.3±12.910.19,0.000t值0.707-0.416-3.871-3.193-3.8423.001-1.494P值0.4820.6790.0000.0020.0000.0040.141HR實(shí)驗(yàn)組74.8±12.376.9±11.278.5±13.177.8±14.278.2±13.578.9±14.175.7±2.60.41,0.870(次/min)對(duì)照組72.4±14.279.3±12.688.2±13.890.5±15.794.6±14.895.2±15.482.5±13.210.44,0.000t值0.7000.780-2.792-3.286-4.484-4.276-2.041P值0.4870.4390.0070.0020.0000.0000.046

T0:入室靜臥10 min；T1:氣腹開(kāi)始；T2:氣腹后5 min；T3:氣腹后10 min；T4:氣腹后15 min；T5:氣腹后20 min；T6:氣腹停止

組別T1T2T3T4T5T6F,P值實(shí)驗(yàn)組42.5±4.644.9±5.344.7±4.543.1±5.843.1±4.343.6±5.51.09,0.368對(duì)照組43.6±5.745.2±6.143.6±5.644.5±4.542.7±5.542.9±4.90.93,0.463t值-0.8230.2030.8391.0450.3140.520P值 0.4140.8400.4050.3010.7550.605

T0:入室靜臥10 min；T1:氣腹開(kāi)始前；T2:氣腹后5 min；T3:氣腹后10 min；T4:氣腹后15 min；T5:氣腹后20 min；T6:氣腹停止

3 討論

麻醉深度是傷害性刺激的激惹和麻醉藥物抑制之間相互作用的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，隨著麻醉藥劑量的增加，意識(shí)逐級(jí)變化，表現(xiàn)為認(rèn)知功能和對(duì)麻醉中事件回憶的逐級(jí)變化[6]。麻醉深度是一個(gè)包含許多要素的概念，意識(shí)消失和神經(jīng)反射抑制是最基本的2個(gè)要素，二者不可或缺，目前的麻醉往往是以意識(shí)的深度抑制來(lái)達(dá)到自主神經(jīng)反射的適當(dāng)抑制，往往導(dǎo)致用藥過(guò)量，引起呼吸、循環(huán)抑制，因此，麻醉深度監(jiān)測(cè)對(duì)完善麻醉具有重要意義。CSI是一種新的監(jiān)測(cè)麻醉深度的指標(biāo)，可應(yīng)用麻醉深度監(jiān)護(hù)儀(CSM)監(jiān)測(cè)，每秒能測(cè)量約2000次大腦的活動(dòng)，將腦電圖信號(hào)的4種子參數(shù)結(jié)合于自適應(yīng)的神經(jīng)模糊推論信號(hào)，用0～100的某一數(shù)字反映麻醉中的鎮(zhèn)靜深度，數(shù)值越小鎮(zhèn)靜程度越高，數(shù)值越大，鎮(zhèn)靜程度越低[7]。一般認(rèn)為，CSI值100屬于清醒,80～90為嗜睡，60～80為鎮(zhèn)靜或淺麻醉,40～60為臨床麻醉狀態(tài),<40為深麻醉狀態(tài)。CSI作為一種新的麻醉深度/鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測(cè)指數(shù)，與BIS一樣反映大腦意識(shí)成分。Anderson等[3]報(bào)道單純TCI丙泊酚時(shí)，CSI與BIS相關(guān)性良好，提示CSI可以反映丙泊酚鎮(zhèn)靜深度的改變。TCI通過(guò)計(jì)算機(jī)的幫助直接控制靶位(血漿或效應(yīng)室)濃度，從而控制麻醉深度。與傳統(tǒng)給藥方式比較，TCI方法簡(jiǎn)便，可控性強(qiáng)，安全有效，不良反應(yīng)發(fā)生率低，是LC比較理想的麻醉方法[8]。

王曉寧等[9]報(bào)道丙泊酚輸注復(fù)合吸入笑氣行LC時(shí)，在保證MAP波動(dòng)在基礎(chǔ)值±20%范圍內(nèi)時(shí)，15例中深麻醉發(fā)生12人次，1例腦電波甚至出現(xiàn)等電位即爆發(fā)性抑制。本研究顯示，TCI丙泊酚-瑞芬太尼行LC時(shí)，雖然CSI也偏低，有一過(guò)性<40的情況發(fā)生，但30例中只出現(xiàn)8人次。對(duì)照組CO2氣腹后MAP、HR T2～T5時(shí)點(diǎn)與術(shù)前比較顯著提高(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組T1～T6時(shí)點(diǎn)與術(shù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，表明在CO2氣腹等強(qiáng)烈刺激下，異氟烷復(fù)合笑氣即使在CSI值偏低的情況下也不能很好地抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，TCI丙泊酚-瑞芬太尼既達(dá)到較理想的麻醉深度又使術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)，提示LC這類刺激較強(qiáng)的手術(shù)伍用具有抑制應(yīng)激反應(yīng)的麻醉性鎮(zhèn)痛藥是十分必要的，這樣既能避免麻醉過(guò)深又能抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，也進(jìn)一步說(shuō)明TCI靜脈給藥技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)照組CSI值偏低，一過(guò)性CSI<40有12人次，但即使在這種較深的麻醉狀態(tài)下，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)也沒(méi)有得到很好地抑制，這對(duì)老年人或伴合并原發(fā)性高血壓、心腦血管疾病的患者尤為危險(xiǎn)，因此，圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)非常重要。目前，我國(guó)已經(jīng)步入老齡社會(huì)，60歲以上的老年患者逐年增加，特別是需要手術(shù)治療的高齡患者，他們大多數(shù)合并有不同程度的心腦血管疾病，因此，先進(jìn)的給藥方法和麻醉深度監(jiān)測(cè)是他們平安度過(guò)手術(shù)期的有力保障。

本研究結(jié)果說(shuō)明在缺少麻醉深度監(jiān)測(cè)的條件下，以傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)作為麻醉深度調(diào)節(jié)的依據(jù)，會(huì)出現(xiàn)以意識(shí)的深度抑制為代價(jià)而達(dá)到自主神經(jīng)反射的過(guò)度抑制，容易導(dǎo)致麻醉藥物過(guò)量，顯然背離平衡麻醉的要求，同時(shí)還可能導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒延遲的可能性。臨床上應(yīng)根據(jù)患者年齡、心肺功能及肝腎代謝狀況等具體情況及手術(shù)對(duì)機(jī)體的刺激強(qiáng)弱來(lái)分析判斷，選擇合理的麻醉方案，并根據(jù)麻醉深度監(jiān)測(cè)選擇鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及肌松藥物，同時(shí)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)靈活地運(yùn)用血管活性藥物，從而達(dá)到平衡麻醉的要求。以血壓、心率平穩(wěn)為重點(diǎn)的監(jiān)測(cè)并不能客觀地反映麻醉深度，結(jié)合CSI綜合判斷對(duì)于臨床麻醉監(jiān)測(cè)是十分必要的。

綜上所述，通過(guò)CSI監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)TCI丙泊酚-瑞芬太尼的血漿靶控濃度，可獲得比較平穩(wěn)的麻醉深度，能更好地指導(dǎo)圍麻醉期合理用藥，既保證理想的麻醉深度又安全、節(jié)省費(fèi)用。

1 Drummond JC. Monitoring depth of anesthesia: With emphasis on the application of the bispectral index and the middle Latency evoked response to the prevention of recall. Aneatheaiology,2000,93(3):876-882.

2 Zhong T, Guo QL, Pang YD, et al. Comparative evaluation of the cerebral state index and the bispectral index during target-controlled infusion of propofol. Br J Anaesth,2005,95(6):798-802.

3 Anderson RE, Barr G, Jakobsson JG. Cerebral state index during an-aesthetic induction: a comparative study with propofol or nitrous oxide. Acta Anaesthesiol Scand,2005,49(6):750-753.

4 郁麗娜,謝俊然,張 焰.丙泊酚靶控輸注誘導(dǎo)時(shí)的EC50與聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)的變化.臨床麻醉學(xué)雜志，2004,20(10):601-603.

5 Mashour GA, Esaki RK, Tremper KK, et al. A novel classification instrument for intraoperative awareness events. Anesth Analg,2010,110(3):813-815.

6 夏江燕,景 亮.麻醉深度監(jiān)測(cè)技術(shù)及其臨床應(yīng)用.東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2004,10(6):421-424.

7 Anderson RE, Jakobsson JG. Cerebral state monitor, a new small handheld EEG monitor for determining depth of anaesthesia: a clinical comparison with the bispectral index during day-surgery. Eur J Anaesthesiol,2006,23(3):208-212.

8 張熙哲，吳新民.丙泊酚靶控輸注時(shí)雷米芬太尼抑制氣管插管反應(yīng)的半數(shù)有效濃度.中華麻醉學(xué)雜志，2006,26(3):204-206.

9 王曉寧，張麗紅，何東峰.聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位在麻醉深度監(jiān)測(cè)中的作用.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(7)：541-543.

(修回日期：2015-03-05)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Value of Cerebral State Index During Anesthetic Monitoring in Laparoscopic Cholecystectomy

LiZhigang,YuJinhui,LiMingying,etal.

DepartmentofAnesthesiology,BeijingChaoyangHospital,Beijing100043,China

LiZhigang,E-mail:hbkccx@163.com

Objective To observe the value of cerebral state index (CSI) during laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods A total of 60 patients undergoing LC were randomly divided into two groups according to random number table: experimental group (n=30) and control group (n=30). The control group was given conventional induction of general anesthesia with intraoperative isoflurane inhalation and nitrous oxide compound anesthesia, and the experimental group was given propofol induction and intraoperative maintenance, plasma target controlled infusion with remifentanil, and intraoperative adjusting the concentration of isoflurane and target controlled concentration of propofol and remifentanil to keep CSI between 45±5, plus MAP and HR within scopes of the basic value plus or minus 20%. The MAP and HR values at operation room repose for 10 min (T0), pneumoperitoneum (T1), 5 min after pneumoperitoneum (T2), 10 min after pneumoperitoneum (T3), 15 min after pneumoperitoneum (T4), 20 min after pneumoperitoneum (T5), and stopping pneumoperitoneum (T6) of the two groups were observed and recorded. The CSI measures at each time point were observed and compared. Results The CSI at T1-T6points had no statistical difference between the two groups (P>0.05). In the experimental group, the MAP and HR at T0-T6had no significant difference (F=0.92,P=0.485;F=0.41,P=0.870), while in the control group, the MAP and HR at T0-T6had significant difference (F=10.19,P=0.000;F=10.44,P=0.000). At T2-T5time points, the MAP and HR in the experimental group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). All the patients were required at the end of surgery and 8-12 h after surgery,showing grade of intraoperative awareness,no negative feelings,and satisfying anesthetic effects. Conclusion Cerebral state index reflects objectively the target controlled infusion of propofol and remifentanil and can be used in laparoscopic cholecystectomy.

Cerebral state index; Propofol; Remifentanil; Target controlled infusion; Laparoscopic cholecystectomy

R614.2

A

1009-6604(2015)04-0298-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.003

2014-10-22)

*通訊作者,E-mail:hbkccx@163.com