單可記+段慧+楊磊+許汪斌

[摘要] 目的 分析非機(jī)械通氣重癥患者譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 方法 對(duì)2013年1月～2014年1月在本院ICU住院治療的240例非機(jī)械通氣ICU患者采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估（CAM-ICU）法進(jìn)行譫妄評(píng)估，并根據(jù)入住ICU后第一個(gè)24 h的譫妄評(píng)估結(jié)果將患者分為譫妄組和非譫妄組，比較兩組患者的一般情況、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)部位、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物和主要結(jié)果。同時(shí)通過多元Logistic回歸分析找出患者入住ICU后第一個(gè)24 h譫妄的主要危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 入住ICU后第一個(gè)24 h譫妄36例（15.00%），之后4 d，每天譫妄患者分別為45例（18.75%）、76例（31.67%）、138例（57.5%）、152例（63.33%）。與非譫妄組相比：譫妄組年齡更大（t=13.59，P<0.01），急性生理和慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）（t=7.18，P<0.01）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）更高（t=28.04，P<0.01）；基礎(chǔ)疾病中譫妄組腦卒中和膿毒癥的比率更高（χ2=36.00，P<0.01；χ2=22.04，P<0.01）；手術(shù)主要部位中譫妄組創(chuàng)傷和急診的比率更高（χ2=13.59，P<0.01；χ2=13.59，P<0.01）；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物譫妄組應(yīng)用咪達(dá)唑侖比率較高（χ2=39.12，P<0.01），而應(yīng)用右美托咪定的比率較低（χ2=41.18，P<0.01）；住ICU時(shí)間和總住院時(shí)間譫妄組均多于非譫妄組（t=13.76，P<0.01；t=16.04，P<0.01），住ICU期間死亡率和住院期間死亡率譫妄組高于非譫妄組（χ2=19.43，P<0.01；χ2=22.81，P<0.01）。Logistic回歸分析顯示，入住ICU后第一個(gè)24 h譫妄的危險(xiǎn)因素為年齡[OR，1.24（1.14～1.26）]、APACHEⅡ評(píng)分[OR，1.36（1.18～1.38）]、咪達(dá)唑侖[OR，3.50（3.05～3.54）]、急診手術(shù)[OR，8.76（8.62～8.80）]、創(chuàng)傷[OR，6.23（5.19～6.45）]和膿毒癥[OR，14.05（13.28～16.03）]。 結(jié)論 年齡、APACHEⅡ評(píng)分、咪達(dá)唑侖、急診手術(shù)、創(chuàng)傷和膿毒癥是非機(jī)械通氣重癥患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，譫妄對(duì)非機(jī)械通氣重癥患者有不良影響。

[關(guān)鍵詞] 譫妄；危重??；危險(xiǎn)因素；膿毒癥

[中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）01（c）-0035-03

譫妄是ICU患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者近期和遠(yuǎn)期都有不良影響[1]：延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用、遠(yuǎn)期認(rèn)知功能障礙和增加死亡率[2]。雖然近年來對(duì)譫妄的診斷意識(shí)不斷加強(qiáng)，但研究顯示譫妄的漏診和可逆危險(xiǎn)因素的識(shí)別問題依然嚴(yán)重[3-4]。從安全角度而言，預(yù)防譫妄能夠減少患者發(fā)生不良醫(yī)療事件的發(fā)生率[5]。已有研究報(bào)道[6-7]，在機(jī)械通氣和髖部骨折及心臟、大血管術(shù)后患者譫妄的發(fā)生率較高。但對(duì)非機(jī)械通氣重癥患者的報(bào)道較少，本研究采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估（confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU）法，分析ICU非機(jī)械通氣重癥患者譫妄的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素，以及譫妄與死亡率和住院時(shí)間之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2013年1月～2014年1月在本院ICU住院治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無需機(jī)械通氣；②意識(shí)水平，Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（Richmond agitation sedation scale，RASS）評(píng)分≥-3分；③年齡≥18歲；④視、聽、說能力無障礙。鎮(zhèn)靜采用常規(guī)劑量咪達(dá)唑侖[負(fù)荷量0.05 mg/kg，維持量0.04～0.2 mg/（kg·h）]或右美托咪定[負(fù)荷量1 μg/kg，維持量0.2～0.7 μg/（kg·h）]靜脈泵注。共納入240例患者，男133例，女107，年齡22～86歲。

1.2 方法

采用CAM-ICU法對(duì)對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者的譫妄進(jìn)行診斷，計(jì)算入住ICU第一個(gè)24 h譫妄的發(fā)生率，并根據(jù)譫妄的評(píng)估結(jié)果將患者分為譫妄組和非譫妄組。觀察和記錄兩組患者的性別，年齡，C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），急性生理和慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation score Ⅱ，APACHEⅡ），基礎(chǔ)疾病，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用情況，手術(shù)部位和種類，住院時(shí)間及結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)譫妄組患者各因素進(jìn)行多元Logistic回歸分析，得出各因素優(yōu)勢(shì)比（OR值）和95%可信區(qū)間（95%CI）。

2 結(jié)果

2.1 譫妄的危險(xiǎn)因素分析

隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)，譫妄的發(fā)生率增加，入住ICU后第一個(gè)24 h譫妄36例（15.00%）。之后4 d，每天譫妄患者分別為45例（18.75%）、76例（31.67%）、138例（57.5%）、152例（63.33%）。兩組患者基礎(chǔ)疾病中的糖尿病、高血壓、慢性肺部疾病、慢性腎功能不全、惡性腫瘤比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)主要部位中腹部、泌尿系統(tǒng)、胸部比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組比較：譫妄組年齡更大（t=13.59，P<0.01），APACHEⅡ評(píng)分（t=7.18，P<0.01）和CRP更高（t=28.04，P<0.01）；基礎(chǔ)疾病中譫妄組腦卒中和膿毒癥的比率更高（χ2=36.00，P<0.01；χ2=22.04，P<0.01）；手術(shù)主要部位中譫妄組創(chuàng)傷和急診的比率更高（χ2=13.59，P<0.01；χ2=13.59，P<0.01）；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物譫妄組應(yīng)用咪達(dá)唑侖比率較高（χ2=39.12，P<0.01），而應(yīng)用右美托咪定的比率較低（χ2=41.18，P<0.01）；住ICU時(shí)間和總住院時(shí)間譫妄組均多于非譫妄組（t=13.76，P<0.01；t=16.04，P<0.01），住ICU期間死亡率和住院期間死亡率譫妄組高于非譫妄組（χ2=19.43，P<0.01；χ2=22.81，P<0.01）（表1）。

2.2 多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析（α=0.05，前進(jìn)法）顯示，患者年齡、APACHEⅡ評(píng)分、咪達(dá)唑侖、急診手術(shù)、創(chuàng)傷和膿毒癥是譫妄的危險(xiǎn)因素（表2）。

3 討論

譫妄是一組表現(xiàn)為一過性、廣泛性認(rèn)知功能障礙綜合征，通常急性起病和病情反復(fù)波動(dòng)，以意識(shí)混亂、注意力不能集中為主要特征，過去又稱“ICU綜合征”“ICU精神障礙”“急性腦功能衰竭”，是ICU患者最常見的并發(fā)癥之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]，ICU內(nèi)譫妄的發(fā)生率為5.1%～92%。本研究發(fā)現(xiàn)入住ICU后第一個(gè)24 h譫妄的發(fā)生率偏低（僅15%），同時(shí)譫妄組患者的年齡更大，結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[9]。本研究發(fā)現(xiàn)譫妄的發(fā)生時(shí)間主要集中于入院后的前3天，其中第3天可達(dá)57.5%，但第4天升高不明顯，可能與患者的急性炎性反應(yīng)有關(guān)，如IL-6和CRP常在24～48 h內(nèi)達(dá)到高峰[10]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位和譫妄之間無明顯關(guān)系，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的譫妄多見于心臟、大血管和骨科術(shù)后患者有所不同[11-13]。

本研究還發(fā)現(xiàn)相對(duì)于無譫妄患者，譫妄患者無論在ICU期間還是總住院期間的死亡率都明顯增高，與有關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相似[1，12]。通過Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、APACHEⅡ評(píng)分、咪達(dá)唑侖、急診手術(shù)、創(chuàng)傷和膿毒癥是譫妄的高危因素，而右美托咪定則表現(xiàn)為保護(hù)因素，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[14-15]。

譫妄是ICU患者一個(gè)不能忽視的臨床問題，通過本研究發(fā)現(xiàn)譫妄的主要危險(xiǎn)因素和發(fā)生的時(shí)間特征有助于譫妄的預(yù)防，更合理地分配醫(yī)療資源[16]。同時(shí)也可對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，有助于醫(yī)患溝通。本研究不足之處為單中心、小樣本，同時(shí)并未排除麻醉對(duì)譫妄的影響因素，因此，有待進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照的大樣本研究。

譫妄的發(fā)生情況可能會(huì)隨著納入研究對(duì)象的情況不同而不同。本結(jié)果顯示了病情相對(duì)較輕、非機(jī)械通氣重癥患者譫妄的發(fā)生情況、高危因素以及對(duì)預(yù)后的影響。即使在患者病情不太嚴(yán)重的情況下譫妄仍然可能使住院期間的死亡率明顯增加。總之，本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、APACHEⅡ評(píng)分、咪達(dá)唑侖、急診手術(shù)、創(chuàng)傷和膿毒癥是譫妄的常見高危因素，而右美托咪定則有助于減少譫妄的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Girard TD，Jackson JC，Pandharipande PP，et al.Delirium as a predictor of long-term cognitive impairment in survivors of critical illness[J].Crit Care Med，2010，38（7）：1513-1520.

[2] Barr J，F(xiàn)raser GL，Puntillo K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med，2013，41（1）：263-306.

[3] Patel RP，Gambrell M，Speroff T，et al.Delirium and sedation in the intensive care unit：survey of behaviors and attitudes of 1384 healthcare professionals[J].Crit Care Med，2009，37（3）：825-832.

[4] Page VJ.Tackling agitated delirium——the tip of the iceberg[J].Crit Care，2009，13（3）：158.

[5] Young J，Murthy L，Westby M，et al.Diagnosis，prevention，and management of delirium：summary of NICE guidance[J].BMJ，2010，341：c3704.

[6] Marcantonio E，Ta T，Duthie E，et al.Delirium severity and psychomotor types：their relationship with outcomes after hip fracture repair[J].J Am Geriatr Soc，2002，50（5）：850-857.

[7] Milbrandt EB，Deppen S，Harrison PL，et al.Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients[J].Crit Care Med，2004，32（4）：955-962.

[8] Ely EW，Margolin R，F(xiàn)rancis J，et al.Evaluation of delirium in critically ill patients：validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit （CAM-ICU）[J].Crit Care Med，2001，29（7）：1370-1379.

[9] Bekker AY，Weeks EJ.Cognitive function after anaesthesia in the elderly[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2003， 17（2）：259-272.

[10] Gabriel EA，Locali RF，Romano CC，et al.Analysis of the inflammatory response in endovascular treatment of aortic aneurysms[J].Eur J Cardiothorac Surg，2007，31（3）：406-412.

[11] Marcantonio ER，Goldman L，Orav EJ，et al.The association of intraoperative factors with the development of postoperative delirium[J].Am J Med，1998，105（5）：380-384.

[12] Marcantonio ER，Goldman L，Mangione CM，et al.A clinical prediction rule for delirium after elective noncardiac surgery[J].JAMA，1994，271（2）：134-139.

[13] Rudolph JL，Jones RN，Levkoff SE，et al.Derivation and validation of a preoperative prediction rule for delirium after cardiac surgery[J].Circulation，2009，119（2）：229-236.

[14] Reade MC，O′Sullivan K，Bates S，et al.Dexmedetomidine vs. haloperidol in delirious，agitated，intubated patients：a randomised open-label trial[J].Crit Care，2009，13（3）：R75.

[15] 劉冰琪，肖敏，萬勇.ICU患者應(yīng)用右美托咪啶與咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜后譫妄發(fā)生率的比較[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11 （4）：223-224.

[16] 焦豐，陳華敏，黃重峰.右旋美托嘧啶影響術(shù)中鎮(zhèn)靜藥量和術(shù)后譫妄的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（25）：36-38.

（收稿日期：2014-11-25 本文編輯：郭靜娟）