李世紅，劉雁軍，夏 鄉(xiāng)，李云濤，侯 康，羅 丹

快速康復(fù)理念[1]已成為外科手術(shù)術(shù)后熱門話題，是在要求保證治療效果的同時(shí)，盡量減少患者應(yīng)激反應(yīng)，減輕治療痛苦，減少術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，縮短患者住院時(shí)間，減少并發(fā)癥。 為探討結(jié)腸Ⅰ期開放造瘺術(shù)與Ⅱ期開放造瘺術(shù)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生率影響，以判斷哪種手術(shù)方式更符合快速康復(fù)治療，現(xiàn)將我科2010 年1 月～2012 年1 月因直腸癌或結(jié)腸梗阻壞死采用Ⅰ期開放結(jié)腸造瘺術(shù)或Ⅱ期開放結(jié)腸造瘺術(shù)共55 例病例進(jìn)行比較研究，對(duì)比兩種方法術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 我科2010 年1 月～2012 年1 月共完成結(jié)腸造瘺術(shù)55 例， 采取結(jié)腸Ⅰ期開放造瘺術(shù)（A 組）30 例，其中直腸癌Miles 術(shù)式22 例，結(jié)腸扭轉(zhuǎn)壞死造瘺2 例， 直腸手術(shù)后預(yù)防性結(jié)腸造瘺6例；男性18 例，女10 例；年齡55～85 歲，平均70.3歲；結(jié)腸Ⅱ期開放造瘺術(shù)（B 組）25 例，其中直腸癌Miles 術(shù)式19 例，結(jié)腸扭轉(zhuǎn)壞死造瘺1 例，直腸手術(shù)后預(yù)防性結(jié)腸造瘺5 例；男性14 例，女13 例；年齡53～82 歲，平均68.5 歲；單腔造口48 例（Ⅰ期開放26 例，Ⅱ期開放20 例），雙腔造口7 例(Ⅰ期開放4例，Ⅱ期開放5 例)。

1.2 造口開放方法 在完成腹部主要手術(shù)后，于選好造瘺口處， 用鼠齒鉗提起皮膚作直徑約3 cm左右圓形切口， 呈柱形切除皮膚全層及皮下組織，顯露腹直肌前鞘；十字切開腹直肌前鞘，鈍形分離腹直??；十字切開腹直肌后鞘及腹膜，將結(jié)腸從切口拖出造口，注意結(jié)腸系膜不要扭曲；分別將造瘺口緣腹膜和腹直肌后鞘及腹直肌前鞘與結(jié)腸漿肌層間斷縫合固定。 根據(jù)造瘺方式不同，后續(xù)手術(shù)過程如下：

A 組：行Ⅰ期開放造瘺術(shù)，將拖出的腸管端緣與結(jié)腸漿肌層折疊外翻，并與真皮層間斷縫合，使造瘺口腸管外翻突出皮膚約1 cm。用水膠體敷料保護(hù)切口，佩戴一次性透明造口袋，以便觀察造瘺口。

B 組：行Ⅱ期開放造瘺術(shù)，造瘺腸段拉出腹壁約3～4 cm，用腸鉗夾閉遠(yuǎn)端，凡士林紗布覆蓋造瘺處，加用無菌紗布包扎保護(hù)； 術(shù)后72 h 松開腸鉗開放造瘺口，給予佩戴一次性透明造口袋，以便觀察造瘺口。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、腸排氣時(shí)間、術(shù)后短期并發(fā)癥（術(shù)后有無造瘺口或切口感染，術(shù)后3 d 有無腹痛、腹脹）等指標(biāo)。 所有患者均隨訪2 年，采用電話回訪和門診隨訪相結(jié)合，隨訪長期并發(fā)癥（造瘺口回縮、狹窄及造瘺口旁疝）發(fā)生情況，隨訪率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s 表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在手術(shù)時(shí)間上，B 組明顯短于A 組； 但在腸道開始排氣時(shí)間、術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間上，A組均明顯優(yōu)于B 組（P ＜0.01，表1）。

兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，A 組短期并發(fā)癥明顯少于B 組（P ＜0.05 或P ＜0.01），而兩組長期并發(fā)癥比較無明顯差異（P ＞0.05）。 見表2。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、腸道排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例）

3 討論

結(jié)腸造瘺術(shù)是常見外科手術(shù)之一，采用合理的手術(shù)方式對(duì)提高患者生活質(zhì)量有重要意義。 目前國內(nèi)大多學(xué)者都認(rèn)為，Ⅰ期開放造瘺術(shù)在術(shù)后短期并發(fā)癥（術(shù)后腹脹痛）及減少術(shù)后恢復(fù)時(shí)間方面優(yōu)于Ⅱ期開放造瘺術(shù)。 本研究結(jié)果也支持該觀點(diǎn)，我們考慮可能因?yàn)棰衿陂_放造瘺術(shù)保持了腸道的通暢性，能及時(shí)排除腸內(nèi)容物，減少有害物質(zhì)吸收，有利于腸功能恢復(fù)；而Ⅱ期開放造瘺術(shù)使術(shù)后短時(shí)間內(nèi)腸道處于人為梗阻狀態(tài)， 短期內(nèi)可能使腹脹痛加重，加重腸管水腫，易導(dǎo)致腸麻痹，延緩腸道恢復(fù)，使術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長[2-3]。

在術(shù)后短期并發(fā)癥中的造瘺口或切口感染方面，目前國內(nèi)學(xué)者觀點(diǎn)未達(dá)成共識(shí)[4-5]，本研究Ⅰ期開放造瘺術(shù)在造瘺口或切口感染率方面明顯低于Ⅱ期開放造瘺術(shù)，故我們也認(rèn)同Ⅰ期開放造瘺術(shù)在造瘺口或切口感染方面要優(yōu)于Ⅱ期開放造瘺術(shù)。 考慮可能因?yàn)棰衿陂_放造瘺術(shù)將造瘺口與皮膚真皮層縫合，腸管外翻突出皮膚約1 cm，使腸內(nèi)容物直接流入造瘺袋，減少了腸內(nèi)容物溢出流入組織間隙可能，從而減少了切口污染及造瘺口周圍組織污染機(jī)會(huì)；而Ⅱ期開放方法造瘺術(shù)因腸管與皮膚間隙未掛閉， 在開放時(shí)易使腸內(nèi)容物溢出流入皮下組織間隙、污染周圍切口，增加了感染率[6]。

在兩種造瘺術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面，結(jié)合本研究結(jié)果顯示， 兩種造瘺術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率相同，與目前國內(nèi)外的觀點(diǎn)一致，考慮主要因?yàn)檫h(yuǎn)期并發(fā)癥是與造瘺口大小、腸張力、腹內(nèi)壓有關(guān)[7-11]。

綜上所述，結(jié)腸Ⅰ期開放造瘺術(shù)在結(jié)腸造瘺術(shù)中更加符合快速康復(fù)理論，能更好地減少患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和應(yīng)激反應(yīng)， 短期內(nèi)能明顯減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。

[1] Wilmore DW, Kehet H. Management of patients in fast track surgery[J]. BMJ, 2001, 322(7284)： 473-476.

[2] 蘇怡芳, 章左艷, 蕭素文, 等. 直腸癌患者結(jié)腸造口不同期開放的并發(fā)癥觀察及護(hù)理[J]. 上海護(hù)理, 2010, 10(4) ： 64-66.

[3] 楊戰(zhàn)軍, 鄧天恒, 蔣文彬. Miles 手術(shù)結(jié)腸造口一期開放186 例治療體會(huì)[J]. 中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志, 2003, 7(1)： 23-24.

[4] 王健, 杜波, 鄔建平, 等. 低位直腸癌Miles 手術(shù)二期腸造口開放乳頭成形術(shù)35 例臨床分析[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志, 2006, 3(2)： 66.

[5] 劉桂喜, 任貴兵. 乙狀結(jié)腸單腔造口術(shù)后蘑菇頭引流管的應(yīng)用及護(hù)理[J]. 護(hù)理研究, 2013, 27(17)： 1757-1758.

[6] 黎躍華, 王斌, 呂從立, 等. 結(jié)腸造瘺術(shù)后并發(fā)瘺口周圍膿腫12 例治療體會(huì)[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥, 2012, 34： 67-68.

[7] Saghir JH, Mckenzie FD, Leckie DM, et al. Factors that predict complications after construction of a stoma： a retrospective study[J]. Eur J Surg, 2001, 167： 531-534.

[8] Basse L, Jacobsen DH, Billesbolle P, et al. Colostomy closure after Hartmann's procedure with fast-track rehabilitation[J]. Dis Colon Rectum, 2002, 45： 1661-1664.

[9] Hotouras A, Murphy J, Power N, et al. Radiological incidence of parastomal herniation in cancer patients with permanent colostomy： what is the ideal size of the surgical aperture[J]? Int J Surg, 2013, 11(5)： 425-427.

[10] 何建軍, 楊毅軍, 趙國強(qiáng), 等. 局部進(jìn)展期大腸癌擴(kuò)大切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志, 2000, 4(1)： 18-20.

[11] Lei Lian, Xian-Rui Wu, Xiao-Sheng He, et al. Extraperitoneal vs.intraperitoneal route for permanent colostomy： a meta-analysis of 1071 patients[J]. International Journal of Colorectal Disease, 2012,27(1)： 59-64.