沈?qū)W奎

近年來，作為“人類健康的頭號(hào)殺手”之一的腦血管疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，尤以腦卒中為常見[1]。經(jīng)過治療后仍伴有運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量，給家庭及社會(huì)都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。有的患者在大醫(yī)院進(jìn)行了治療，出院后社區(qū)及家庭的康復(fù)條件有限，患者不能及時(shí)進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致不可逆的損傷，使前期的治療效果大打折扣[2]。在相對(duì)落后的農(nóng)村地區(qū)，這種現(xiàn)象尤為突出。研究表明，腦卒中患者在出院后仍進(jìn)行康復(fù)治療，對(duì)其以后的各項(xiàng)功能及生活質(zhì)量，治療依從性等具有重要意義[3]?；诖?，桐鄉(xiāng)市龍翔街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了農(nóng)村社區(qū)康復(fù)中心的建設(shè)與社區(qū)康復(fù)工作，針對(duì)轄區(qū)腦卒中患者進(jìn)行社區(qū)康復(fù)干預(yù)，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月1日～2013年6月30日桐鄉(xiāng)市龍翔街道轄區(qū)內(nèi)期間，新發(fā)腦卒中，經(jīng)綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院治療出院的患者85例，均符合1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并通過CT和或MRI確診；經(jīng)急性期2周以上治療、生命體征平穩(wěn)、神志清醒出院患者；存在肢體功能障礙；年齡35～70歲；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有明顯認(rèn)知功能障礙者，失語者；嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等臟器功能不全者?；颊唠S機(jī)分2組，①觀察組42例：男31例，女11例；平均年齡(62.34±14.30)歲；平均病程(71.23±11.19)d。②對(duì)照組43例：男27例，女16例；平均年齡(60.25±13.58)歲；平均病程(75.06±9.21)d。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 觀察組患者在龍翔街道衛(wèi)生院進(jìn)行系統(tǒng)的社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)及訓(xùn)練。①前期準(zhǔn)備：在龍翔街道元豐村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開設(shè)康復(fù)治療室，通過優(yōu)化資源配置，尋求社會(huì)捐助和部分財(cái)政支持，添置設(shè)備，使之滿足患者需求。聯(lián)合桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院和桐鄉(xiāng)市康復(fù)醫(yī)院，委派專業(yè)醫(yī)生定期對(duì)社區(qū)醫(yī)生的進(jìn)行康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)的指導(dǎo)和培訓(xùn)，使社區(qū)醫(yī)生不斷提升服務(wù)能力，更新康復(fù)知識(shí)。制定《龍翔街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的卒中康復(fù)健康教育處方》，給轄區(qū)內(nèi)人群提供便捷的書面指導(dǎo)，營(yíng)造有利于患者康復(fù)和預(yù)防腦卒中的社區(qū)文化。②對(duì)患者的健康教育與分類指導(dǎo)：為觀察組患者建立個(gè)人康復(fù)檔案，依據(jù)《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(international classification of functioning, disability, and health, ICF)中國(guó)版腦卒中簡(jiǎn)明ICF核心要素量表評(píng)估患者的身體結(jié)構(gòu)和功能缺陷、活動(dòng)障礙、參與障礙和環(huán)境影響因素，并據(jù)此開展社區(qū)康復(fù)干預(yù)[5]。在入組后第1個(gè)月每周上門指導(dǎo)2次，第2個(gè)月起每周上門指導(dǎo)1次，第3個(gè)月起每月上門指導(dǎo)1次。上門指導(dǎo)一方面了解患者的康復(fù)進(jìn)度和需求，進(jìn)行康復(fù)評(píng)定。另一方面對(duì)患者的原發(fā)病，可能誘發(fā)二次卒中的生活環(huán)境影響因素進(jìn)行管理。并對(duì)患者的生活和居家康復(fù)環(huán)境和設(shè)施進(jìn)行改造或提供改造意見。在周二社區(qū)康復(fù)專題活動(dòng)時(shí)，由接受過培訓(xùn)的社區(qū)康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者及家屬進(jìn)行腦卒中康復(fù)的健康教育，并組織醫(yī)患之間，患者之間的經(jīng)驗(yàn)交流。以“五聯(lián)五體社區(qū)康復(fù)療法”為指導(dǎo)。“五聯(lián)”即：運(yùn)動(dòng)療法+作業(yè)療法+言語療法+中醫(yī)中藥治療方法+心理療法；“五體”即：親情鼓勵(lì)法+友情激勵(lì)法+成功體驗(yàn)法+文娛輔助法+康復(fù)遞進(jìn)法；其中運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、語言療法由接受過訓(xùn)練的社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)患者在治療室完成為主，同時(shí)根據(jù)需要，聯(lián)系專科醫(yī)生提供針對(duì)性的中醫(yī)中藥、心理治療。③在身體功能與結(jié)構(gòu)方面開展社區(qū)康復(fù)：社區(qū)康復(fù)醫(yī)生根據(jù)患者前期定性和自身運(yùn)動(dòng)功能狀況，開展運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)。根據(jù)患者自身?xiàng)l件約定治療時(shí)間，每周3～5次不等。視患者掌握情況及軀體功能情況，允許患者按照計(jì)劃在家自行訓(xùn)練。主要進(jìn)行臥位訓(xùn)練(包括良肢位擺放、翻身練習(xí)以及床上自我輔助練習(xí))；坐位訓(xùn)練；坐位平衡訓(xùn)練；日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。坐站訓(xùn)練(雙手叉握前伸，緩慢抬高臀部直至站立)，坐位下雙手叉握平舉、伸肘、屈肘、前伸、左右移動(dòng)等上肢功能訓(xùn)練；健側(cè)輔助下患側(cè)屈伸等下肢功能訓(xùn)練。立位訓(xùn)練(立位平衡訓(xùn)練、雙手交叉前后左右重心轉(zhuǎn)移、軀干左右旋轉(zhuǎn)、彎腰摸大腿、膝蓋、小腿等)，步行訓(xùn)練等[6]。④在活動(dòng)和參與方面開展社區(qū)康復(fù)：上門指導(dǎo)時(shí)要求患者盡最大努力完成刷牙、洗臉、梳頭，穿衣、褲、鞋、襪、寫字、喝水等日常生活活動(dòng)。對(duì)于存在語言障礙的患者，增加聽廣播、讀卡片，講故事、聊天等言語功能訓(xùn)練。約定每周二為社區(qū)康復(fù)專題活動(dòng)日，開展健康教育并組織患者及家屬進(jìn)行集體活動(dòng)，制定親情鼓勵(lì)、友情激勵(lì)、成功體驗(yàn)、文娛輔助、康復(fù)遞進(jìn)等活動(dòng)主題，幫助患者負(fù)面情緒中解脫出來，接受病后部分功能減弱或障礙甚至遺留殘疾的事實(shí)，鼓勵(lì)患者積極參與康復(fù)，配合治療。在集體活動(dòng)中給予患者積極的心理支持，幫助患者進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換，培養(yǎng)友情，選擇康復(fù)效果好的患者講述他們的親身經(jīng)歷，對(duì)患者點(diǎn)點(diǎn)滴滴的小進(jìn)步及時(shí)地加以表?yè)P(yáng)及鼓勵(lì)，讓患者看到希望。根據(jù)患者的興趣愛好，開展書法、繪畫、演唱、棋牌等文娛活動(dòng)，使患者良性情緒提高，參加康復(fù)訓(xùn)練的主觀能動(dòng)性提高。邀請(qǐng)患者及家屬共同參與制定計(jì)劃，在康復(fù)治療中期及末期進(jìn)行評(píng)價(jià)，每周社區(qū)醫(yī)生回顧康復(fù)計(jì)劃實(shí)施情況，并進(jìn)行比較，肯定康復(fù)遞進(jìn)法的效果。對(duì)照組按照患者出院時(shí)醫(yī)囑，在家中自行進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如需器材可在社區(qū)康復(fù)治療室無償借用。隨訪及功能評(píng)測(cè)同觀察組。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別于入組時(shí)和入組后第3個(gè)月末對(duì)患者進(jìn)行評(píng)測(cè)。康復(fù)知識(shí)掌握程度采用自制的百分制問卷，請(qǐng)相關(guān)醫(yī)院專家審閱修改后使用。神經(jīng)功能評(píng)定采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale, NIHSS)進(jìn)行評(píng)定[7]。日常生活活動(dòng)能力采用Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

入組3個(gè)月后，觀察組康復(fù)知識(shí)掌握程度評(píng)分及Barthel指數(shù)均明顯高于入組前及對(duì)照組入組后(P<0.05)，對(duì)照組入組前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組NIHSS量表評(píng)分均明顯低于入組前(P<0.05，0.01)，且觀察組更低于對(duì)照組(P<0.05，0.01)。見表1。

表1 2組入組前后康復(fù)知識(shí)掌握度、NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)比較 分，

與入組前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對(duì)照組比較,cP<0.05，dP<0.01

3 討論

建立健全社區(qū)康復(fù)治療網(wǎng)絡(luò)、大力推進(jìn)社區(qū)康復(fù)治療進(jìn)程可有效提高腦卒中患者生活質(zhì)量[8]。國(guó)家“十五”攻關(guān)課題“急性腦血管病三級(jí)康復(fù)治療方案”的研究中提出了三級(jí)康復(fù)的要求，提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可在綜合醫(yī)院康復(fù)科指導(dǎo)下，設(shè)立康復(fù)中心，接納從綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的急性期以及復(fù)雜病情的腦卒中患者，給予正規(guī)的功能評(píng)定以及康復(fù)治療；設(shè)立腦卒中康復(fù)俱樂部，由醫(yī)護(hù)人員參與指導(dǎo)，定期舉辦各種活動(dòng)，以利于患者交流；由受過培訓(xùn)的、負(fù)責(zé)家庭病床的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員上門指導(dǎo)患者家屬或志愿者，要求患者家屬或護(hù)工幫助或督促患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，并逐步形成一種規(guī)范化模式，使腦卒中患者從急診室一直到家庭始終能得到康復(fù)治療服務(wù)[9-10]。

腦卒中的社區(qū)康復(fù)應(yīng)結(jié)合各自區(qū)域的特點(diǎn)，綜合采用多種康復(fù)干預(yù)手段，對(duì)社區(qū)康復(fù)對(duì)象進(jìn)行組織和管理，提供針對(duì)性的上門咨詢輔導(dǎo)，能促進(jìn)患者的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高。葛晴霞等[11]采用社區(qū)康復(fù)卒中單元對(duì)腦卒中患者進(jìn)行集中康復(fù)，經(jīng)過3個(gè)月運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練，各項(xiàng)功能有所改善。李迥等[12]利用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，開展遠(yuǎn)程家庭康復(fù)，取得了較為確切的療效，同時(shí)認(rèn)為遠(yuǎn)程家庭康復(fù)具有成本低廉、經(jīng)濟(jì)適用等優(yōu)點(diǎn)。上海市閘北區(qū)通過社區(qū)腦卒中防治管理四級(jí)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行雙向及單向的社區(qū)健康教育，結(jié)合社區(qū)家庭健康檔案對(duì)腦卒中高危人群定期監(jiān)測(cè)，成立社區(qū)腦卒中患者俱樂部，開展家庭腦卒中康復(fù)訓(xùn)練，建立康復(fù)訓(xùn)練檔案，指導(dǎo)患者及家屬或陪護(hù)人員按計(jì)劃實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，并定期評(píng)估患者康復(fù)情況，及時(shí)根據(jù)患者狀況修訂康復(fù)計(jì)劃，取得較好的效果[13]。

本課題選取一個(gè)鄉(xiāng)村基層衛(wèi)生服務(wù)中心開展社區(qū)康復(fù)研究，主要著眼在3個(gè)問題：①鄉(xiāng)村社區(qū)康復(fù)如何開展；②社區(qū)康復(fù)與專科康復(fù)如何對(duì)接、如何開展；③這樣的社區(qū)康復(fù)對(duì)促進(jìn)腦卒中患者康復(fù)有多大程度的改善。前期準(zhǔn)備中社區(qū)康復(fù)活動(dòng)室的建立、資源配置和社區(qū)衛(wèi)生工作者康復(fù)知識(shí)的培訓(xùn)，是最基礎(chǔ)也最重要的兩項(xiàng)內(nèi)容。通過上門隨訪，篩選出三類人群：第一類為具有康復(fù)希望的人群，提供康復(fù)指導(dǎo)與督促，同時(shí)也會(huì)不定期的邀請(qǐng)康復(fù)醫(yī)院的康復(fù)師前來進(jìn)行更為專業(yè)的指導(dǎo)；第二類為長(zhǎng)期臥床生活不能自理的人群提供生活護(hù)理的指導(dǎo)，將一些方法和技巧指導(dǎo)給家屬，避免其褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，提高他們生活質(zhì)量；第三類則加強(qiáng)他們的心理指導(dǎo)，樹立康復(fù)以及生活的信心，給予心理安慰。從調(diào)查及實(shí)踐來看，農(nóng)村社區(qū)康復(fù)面對(duì)的是已經(jīng)出院的農(nóng)村居民，存在健康知識(shí)缺乏、康復(fù)預(yù)期較低，甚至存在全家都打算放棄康復(fù)治療、聽天由命的情況。所以掌握轄區(qū)患者病情及家庭狀況，分類開展健康教育和康復(fù)干預(yù)，豐富社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的康復(fù)知識(shí)，靈活使用社區(qū)康復(fù)設(shè)施是開展社區(qū)康復(fù)必須重點(diǎn)關(guān)注的幾個(gè)方面。

社區(qū)康復(fù)的干預(yù)和治療方法以《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》為指導(dǎo)，針對(duì)患者需求提供服務(wù)。運(yùn)動(dòng)治療的社區(qū)指導(dǎo)可以使患者和家屬了解運(yùn)動(dòng)功能學(xué)習(xí)的原理和方法，正確地學(xué)習(xí)和掌握訓(xùn)練技巧，改善偏癱后的生活質(zhì)量，從而提高急性腦卒中的整體療效。在集體康復(fù)活動(dòng)中，運(yùn)用親情鼓勵(lì)法、友情激勵(lì)法、成功體驗(yàn)法、文娛輔助法、康復(fù)遞進(jìn)法等主題活動(dòng)，進(jìn)一步解決了患者康復(fù)過程中存在的各種問題，及時(shí)全面的掌握了患者的各種感受和需求，為社區(qū)康復(fù)工作的深入開展和形成軌道積累了經(jīng)驗(yàn)。通過健康教育書面材料的編寫和發(fā)放，使患者和家屬了解腦卒中和康復(fù)，腦卒中和健康生活的關(guān)系，掌握更多的健康知識(shí)，在日常生活中提高康復(fù)療效，預(yù)防疾病發(fā)生，突出了社區(qū)衛(wèi)生工作的主旨。從結(jié)果來看，運(yùn)用“五聯(lián)五體”社區(qū)康復(fù)工作法，關(guān)注患者軀體功能康復(fù)的同時(shí)，給患者以心理體驗(yàn)上的引導(dǎo)和幫助，對(duì)于患者軀體功能和實(shí)際參與功能的恢復(fù)具有較大價(jià)值，可作為一種工作模式進(jìn)行推廣。

我們?cè)谘芯恐羞€發(fā)現(xiàn)，患者自行從社區(qū)活動(dòng)室借用插板、分指板、助行器、小型功率車等簡(jiǎn)單易用的小型康復(fù)器材回家練習(xí)，功能和使用能力也會(huì)取得明顯的進(jìn)步，可以作為落后的地區(qū)社區(qū)康復(fù)開展的一種思路。有待進(jìn)一步研究規(guī)范，制定出簡(jiǎn)單易行，切實(shí)有效的方案。

[1] 關(guān)驊.臨床康復(fù)學(xué)(2005)[M].北京：華夏出版社,2005，22-23.

[2] 于健君，胡永善，吳毅，等．社區(qū)康復(fù)干預(yù)對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的影響[J]．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2008，4(30)：263-264.

[3] 唐穎，石躍林．腦卒中偏癱患者早期康復(fù)訓(xùn)練依從性相關(guān)因素分析[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2007，13(1)：69-70.

[4] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)．各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-380．

[5] 吳礦文，江濱，梁杰，等，腦卒中社區(qū)康復(fù)簡(jiǎn)易適宜技術(shù)在社區(qū)腦卒中患者中的應(yīng)用及效果分析[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(128)：4025-4027.

[6] 郭鐵成，陳小紅，衛(wèi)小梅．中國(guó)版腦卒中簡(jiǎn)明ICF核心要素的初步研究[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23(7)：609-614.

[7] Brott TG，Adams HP Jr，Olinger CP，et al．Measurements of acute cerebral infarction：a clinical examination scale[J]．Stroke，1989，20(7)：864-870．

[8] Ande～on C，Rubenach S，Mhurchu CN，et al．Home or hospital forstroke rehabilitation results of a randomized controlled trial：I：health outcomes at 6 months[J]．Stroke，2000，31(5)：1024-1031．

[9] 于健君，胡永善，范文可，等．腦卒中后的社區(qū)二級(jí)預(yù)防與康復(fù)治療[J].中華全科醫(yī)師雜志，2005，4(12)：718-718．

[10] 曹斐，黃艷．淺談社區(qū)腦卒中的三級(jí)預(yù)防[J]．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2007，13(1)：99-100.

[11] 葛晴霞，章慧霞，郭根平．社區(qū)康復(fù)卒中單元對(duì)腦卒中患者功能狀態(tài)的影響[J]．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18(11)：1021-1023．

[12] 李迥，吳莉青，尚淑玲，等．遠(yuǎn)程家庭康復(fù)指導(dǎo)與腦梗死患者康復(fù)效果[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27(6)：572-573．

[13] 王光榮，龔幼龍．小康社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展策略[M]．上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2004，40-427．