彭愛萍，陳曉敏

人的生活和勞動離不開手，手指離斷后患者一直期望恢復(fù)原有的外形和功能[1]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和普及，斷指再植成活率已達(dá)96%[2]，但出院后缺乏正確的康復(fù)護理指導(dǎo)，將出現(xiàn)各種并發(fā)癥和后遺癥，影響患者的生活質(zhì)量和患指功能恢復(fù)。目前我國對斷指再植護理研究通常將住院護理和出院護理分開，以致護理方案缺乏連續(xù)性和協(xié)調(diào)性。延續(xù)康復(fù)護理是國際上近20年發(fā)展起來的一種新的護理模式，最早產(chǎn)生于1947年的賓夕法尼亞大學(xué)[5]。該模式將住院護理服務(wù)延伸至家庭或社區(qū)，強調(diào)護理計劃的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，并充分體現(xiàn)出院護理對居家康復(fù)和生存質(zhì)量的重要性[3]。在衛(wèi)生保健領(lǐng)域，關(guān)于患者護理服務(wù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性問題越來越受到重視[4]。基于現(xiàn)代醫(yī)院管理中優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的需求，各醫(yī)院都積極推行出院后的延續(xù)性護理服務(wù)，由于疾病的不同，延續(xù)康復(fù)護理的模式和內(nèi)容也有差異[5]。我科對斷指再植患者實施延續(xù)康復(fù)護理，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年5月～2014年5月我科行斷指再植術(shù)患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：手指離斷傷；再植時限為72h以內(nèi)；患者身體健康，無心腦血管疾病，無明顯血液系統(tǒng)及其它影響組織愈合的疾病；簽署知情同意書者。排除多平面離斷、合并腦、胸、腹、脊柱、骨盆及大肢體損傷或有休克癥狀/血小板計數(shù)異?；蚰δ墚惓！⒑喜?yán)重心、肺、肝、腎功能不全/糖尿病、高血壓內(nèi)科不易控制、精神障礙有自殺傾向者?；颊唠S機分為2組各45例，①觀察組：男34例，女11例；平均年齡(24.8±7.9)歲；指體離斷時間(21.0±7.2)h。②對照組：男33例，女12例；平均年齡(25.2±9.3)歲；指體離斷時間(23.0±6.5)h。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 對照組：給予斷指再植患者常規(guī)住院護理、出院健康教育、出院指導(dǎo)并建立電子檔案，記錄患者一般項目和定期出院電話回訪。出院前1周為患者提供健康教育課程，內(nèi)容主要為“斷指再植患者手指再植后運動康復(fù)、飲食護理、居家護理”。出院前3d：訪視患者，了解患者對健康教育理解的準(zhǔn)確性，進行依從性、出院后注意事項、普通門診復(fù)診計劃、康復(fù)護理指導(dǎo)。觀察組：在對照組護理干預(yù)的基礎(chǔ)上增加出院延續(xù)康復(fù)護理，采用護理專科門診回訪與患者面對面訪談的形式。分3個階段。第一階段，出院前1周，為患者提供健康教育課程，內(nèi)容主要為“斷指再植患者手指再植后運動康復(fù)、飲食護理、居家護理”。訪視患者，了解患者對出院醫(yī)護指導(dǎo)理解的準(zhǔn)確性，進行依從性指導(dǎo)和發(fā)放患者日記(包括康復(fù)訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、生活作息、遵醫(yī)囑用藥、護理?？崎T診回訪計劃)。使用自行設(shè)計的斷指再植患者奧馬哈問題分類系統(tǒng)護理評估表對患者進行出院前護理評估，找出患者在環(huán)境、心理社會、生理和健康相關(guān)行為4個領(lǐng)域的健康問題，和患者/照顧者一起制定出院后的健康目標(biāo)；第二階段，出院后第1周，予換藥、拆線、克氏針護理，與患者面對面訪談，了解患者健康目標(biāo)的完成情況；鼓勵患者記錄患者日記；了解患者遵行出院指導(dǎo)的實際情況并給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)/咨詢；指導(dǎo)患者居家康復(fù)訓(xùn)練方法，必要時給予醫(yī)療護理轉(zhuǎn)診建議。出院后第2周，拆石膏托、飲食指導(dǎo)、患肢肩關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)康復(fù)指導(dǎo)；提醒患者按護理?？崎T診回訪計劃復(fù)診。出院后第4周，與患者面對面訪談，執(zhí)行綜合性評估，監(jiān)測患者健康狀況和需求的變化，提供協(xié)調(diào)幫助；第三階段，出院后第3個月進行面對面訪談，內(nèi)容包括了解患者健康目標(biāo)的完成情況；鼓勵患者記錄患者日記；了解患者遵行出院指導(dǎo)的實際情況并給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)/咨詢；指導(dǎo)患者居家康復(fù)訓(xùn)練方法，建議患者復(fù)查患肢DR片拔克氏針，指導(dǎo)患者進行掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)康復(fù)指導(dǎo)、感覺功能訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練等康復(fù)運動。必要時給予醫(yī)療護理轉(zhuǎn)診建議。出院后第6個月執(zhí)行面對面訪談，包括了解患者健康目標(biāo)的完成情況；鼓勵患者記錄患者日記；了解患者遵行出院指導(dǎo)的實際情況并給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)/咨詢；重點加強對患者的居家康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，必要時給予醫(yī)療護理轉(zhuǎn)診建議。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 分別于出院后1、3、6個月進行評定。①Barthel指數(shù)：總分100分，分?jǐn)?shù)越高日常生活活動能力越好。②Spitzer生存質(zhì)量指數(shù)評定量表：評定內(nèi)容包括運動、日?；顒印⒔】狄庾R、家庭和朋友的支持、生活觀等方面。對患者過去1周內(nèi)的情況進行總評分，0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示生存質(zhì)量越好。③中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[6]：分值越高，手功能越好。

2 結(jié)果

2組患者的Barthel指數(shù)、Spitzer生存質(zhì)量及斷指再植手指的功能評分均有隨時間增長分值逐漸提高(P<0.01)，觀察組較對照組提高幅度更大(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者出院后1、3、6個月Barthel指數(shù)、Spitzer生存質(zhì)量及斷指再植功能評分比較 分，

與出院后1個月比較，aP<0.01；與出院后3個月比較，bP<0.01; 與同時期對照組比較,cP<0.01

3 討論

人的生活和勞動離不開手，手指離斷后患者一直期望恢復(fù)原有的外形和功能。手是發(fā)生職業(yè)性外傷的重要部位[6]。隨著我國社會工業(yè)化進程和手工制造業(yè)的快速發(fā)展，職業(yè)性手外傷逐漸成為我國職業(yè)安全健康方面的重大挑戰(zhàn)[7]。職業(yè)性外傷手指離斷傷者大多是家庭主要勞動力和家庭經(jīng)濟主要來源[8]，受傷后對其及家庭的生活質(zhì)量有很大影響。而對斷指再植患者實施延續(xù)康復(fù)護理，使護理工作從院內(nèi)延伸到家中，隨時可以發(fā)現(xiàn)患者存在的健康問題，及時給予正確的康復(fù)指導(dǎo)和幫助，使住院護理計劃和出院護理計劃得到連續(xù)和協(xié)調(diào)，更利于患者康復(fù)。

本研究觀察組在患者住院期間實施2次針對性護理活動，綜合護理評估患者，找出在環(huán)境、心理社會、生理和健康相關(guān)行為4個領(lǐng)域的健康問題，針對穿衣、進食、如廁、洗澡、行動等生活照顧問題給以指導(dǎo)，和患者及照顧者一起制定出院后的健康目標(biāo)，并在患者出院后6個月內(nèi)不間斷的追蹤督促患者的健康目標(biāo)落實，是患者的居家健康信息得到系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)測，從而提高了患者自我護理能力和生活質(zhì)量，在出院后1個月、3個月、6個月Barthel指數(shù)、Spitzer生存質(zhì)量指數(shù)評分及斷指再植指功能評分均明顯高于對照組，驗證了此方法的可行性。

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