胡 敏 祝菁菁 朱碧帆 茅雯輝 岑 玨 孫 木 許 巖 高解春 陳 文

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032 2.上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海 200041 3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 上海 200025 4.上海市紅十字會 上海 200040

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·專題研究·

上海市三級醫(yī)院疾病診斷分組系統(tǒng)的模擬與評估

胡 敏1祝菁菁1朱碧帆1茅雯輝1岑 玨2孫 木3許 巖2高解春4陳 文1

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032 2.上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海 200041 3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 上海 200025 4.上海市紅十字會 上海 200040

本研究利用上海市37家三級公立醫(yī)院2013年12月的所有138 477條出院病例數(shù)據(jù)，根據(jù)本土化的病種分組器對其進(jìn)行疾病分組，選用各組的變異系數(shù)(CV)指標(biāo)對各組次均費(fèi)用的離散度進(jìn)行分析，以評價病種分組系統(tǒng)的適宜性，并設(shè)置各病種難度系數(shù)(相對權(quán)重)。研究發(fā)現(xiàn)基于危重度的疾病診斷分組系統(tǒng)適宜性較好，一致性也很高。在今后的研究中應(yīng)收集更為詳細(xì)的費(fèi)用信息以體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)中的勞務(wù)和技術(shù)價值，并且進(jìn)一步完善疾病分組，因地制宜地應(yīng)用分組權(quán)重。

疾病診斷分組； 疾病危重度； 適用性； 變異系數(shù)

本研究利用上海市37家三級公立醫(yī)院2013年12月的138 477條出院病例數(shù)據(jù)，根據(jù)前文論述的本土化的病種分組器(共653組)對其進(jìn)行疾病分組，其中50個病種組內(nèi)實際病例數(shù)為0，因此共獲得603個組內(nèi)實際有病例的病種組(以下分析在這些組別的基礎(chǔ)上展開)，以及這些病種組內(nèi)的病例數(shù)、平均費(fèi)用(包括總費(fèi)用/藥品費(fèi)/材料費(fèi))、平均住院床日等指標(biāo)，據(jù)此評價病種分組系統(tǒng)的適宜性，并設(shè)置各病種難度系數(shù)(相對權(quán)重)。

1 適宜性評價

1.1 評價病種分組器適宜性的方法

在市級醫(yī)院病種診斷分組的基礎(chǔ)上，選用各組的變異系數(shù)(CV)指標(biāo)，即標(biāo)準(zhǔn)差與平均數(shù)的比值，對各組次均費(fèi)用的離散度進(jìn)行分析[1]。該分析的前提假設(shè)是如果分組適宜，組內(nèi)費(fèi)用的同質(zhì)性好、離散程度小，那么CV較??；反之則CV較大。評價標(biāo)準(zhǔn)為CV大于等于100%意味著組內(nèi)同質(zhì)性差。鑒于目前獲得的數(shù)據(jù)為醫(yī)院層面的次均費(fèi)用，因此本文先對醫(yī)院層面不同醫(yī)院間的離散度進(jìn)行分析。如獲得每位患者的就診費(fèi)用，則能夠進(jìn)行基于患者水平的費(fèi)用離散度分析。

1.2 市級醫(yī)院各病種組CV分析

603個病種組中，42個病種組只在某一家醫(yī)院中存在患者，占總病種組數(shù)的6.97%。在2家及以上醫(yī)院收治病種的組別中，478組(85.20%)的CV介于0～100%，意味著次均總費(fèi)用的組內(nèi)同質(zhì)性較好。

1.2.1 綜合類醫(yī)院CV分析

18家綜合醫(yī)院都沒有的病種組共29組，占總病種組數(shù)的4.81%(表1)。有41個病種組只在某一家醫(yī)院中存在患者，占總病種組數(shù)的6.80%。

在2家及以上醫(yī)院收治了該病種的組別中，473組(89.08%)的CV介于0～100%，該比例略高于37家醫(yī)院的CV分析。

1.2.2 中醫(yī)類醫(yī)院CV分析

4家中醫(yī)醫(yī)院都沒有的病種組共205組，占總病種組數(shù)的34.00%。只在某一家醫(yī)院中存在患者的病種組數(shù)也較多，為116組，占總病種組數(shù)的19.24%。在2家及以上醫(yī)院收治了該病種的組別中，CV介于0～100%之間的組數(shù)比例高達(dá)97.9%。

1.2.3 專科醫(yī)院CV分析

沒有收治的病種較多，為128組，占總病種組數(shù)的21.23%。只在某一家醫(yī)院中存在患者的病種組數(shù)也較多，為115組，占總病種組數(shù)的19.07%。在2家及以上醫(yī)院收治了該病種的組別中，CV介于0～100%之間的組數(shù)比例為94%左右。

在上述四類醫(yī)療機(jī)構(gòu)(全部、綜合、中醫(yī)、?？?中，次均總費(fèi)用的CV介于0～100%的比例較高，分別為85.20%、89.08%、97.87%、93.89%，后三類CV介于0～100%的比例高于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)合在一起時的相應(yīng)比例，意味著區(qū)分醫(yī)院類別后，CV介于0～100%的比例升高，組內(nèi)一致性較好。

為了更好反映醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)所帶來的影響，本研究又分別測算了在總費(fèi)用中剔除藥品費(fèi)和材料費(fèi)用的其他費(fèi)用，以此反映去除物料成本后的衛(wèi)生人力和技術(shù)投入情況，結(jié)果相近，其CV介于0～100%的比例分別為84.67%、89.08%、97.52%、94.72%(表2)。

1.3 變異系數(shù)較高的病種組分析

在以上86組CV大于100%的病組中，詳細(xì)分析了病例數(shù)大于200例的17個組別(合計例數(shù)占86組總量的70%左右)，其原因主要包括：第一，聯(lián)合編碼的使用，聯(lián)合編碼病例涉及多種疾病，相應(yīng)費(fèi)用可能明顯高于其他病例；第二，編碼習(xí)慣問題，如部分醫(yī)院對肺炎、惡性腫瘤非手術(shù)病人的編碼使用不規(guī)范或醫(yī)院間編碼習(xí)慣差異；第三，專科特色差異，如血管外科相對較強(qiáng)的醫(yī)院“除大的血管重建手術(shù)外”組別所歸入病例的病情往往更嚴(yán)重，費(fèi)用一般也高于其他醫(yī)院；第四，匯集了無法歸入其他同類分組的病例，構(gòu)成較為復(fù)雜造成費(fèi)用差異較大。各組詳細(xì)情況見表3。

表1 不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均總費(fèi)用的變異系數(shù)分析

表2 不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他次均費(fèi)用的變異系數(shù)分析

注：其他費(fèi)用是指在總費(fèi)用中剔除藥品費(fèi)和材料費(fèi)用的其他費(fèi)用，以此反映去除物料成本后的衛(wèi)生人力和技術(shù)投入

表3 不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他次均費(fèi)用變異系數(shù)大于100%的情況分析

2 設(shè)置病種難度系數(shù)(相對權(quán)重)

2.1 難度系數(shù)(相對權(quán)重)設(shè)置方法

2.1.1 剔除例數(shù)極低的病種組

例數(shù)較少的病種組是指實際就診病例數(shù)較少的病種組。由于組內(nèi)樣本少，不一定能很好地代表該組，因此可能會影響分組的穩(wěn)定性。按照文獻(xiàn)剔除標(biāo)準(zhǔn)，某病種組的出院人次少于所有病例總?cè)舜蔚?0/10萬的組別予以剔除，以提高分組的穩(wěn)定性。在37家醫(yī)院的治療病例中，剔除人次數(shù)低于6.924(138 476*50/1 000 000)例的病種組，共91個病種組(15.09%)及290例(0.21%)病例。

2.1.2 計算病種難度系數(shù)(相對權(quán)重)

首先，計算每病種組的次均費(fèi)用以及所有病種的次均費(fèi)用。其次，按照公式計算權(quán)重：

某病種組相對權(quán)重=該病種組的次均費(fèi)用/所有病例的次均費(fèi)用

這里的次均費(fèi)用分別選用次均總費(fèi)用和次均其他費(fèi)用兩個指標(biāo)計算。[2]

2.2 市級醫(yī)院病種難度系數(shù)(相對權(quán)重)分析

表4為以總費(fèi)用、其他費(fèi)用分別計算得到的相對權(quán)重的分段統(tǒng)計，以0.00～0.99和1.00～1.99的組數(shù)為最多，兩者合計占總病種組數(shù)的80%以上。在權(quán)重較高的分段(3.00及以上)中，以總費(fèi)用為計算標(biāo)準(zhǔn)的病種組數(shù)相對較多。

表4 以總費(fèi)用、其他費(fèi)用計算得到的相對權(quán)重分段統(tǒng)計

表5、表6分別為根據(jù)總費(fèi)用、其他費(fèi)用計算得到的前20位病種相對權(quán)重表，其中在兩表中都出現(xiàn)的DRGs共12組1 020人次，分別占總?cè)舜螖?shù)的62.12%和48.55%。即在以總費(fèi)用為權(quán)重計算標(biāo)準(zhǔn)的方法(表5)中，權(quán)重最大值的前20組DRGs中超過一半的組數(shù)(12組)同時存在于以其他費(fèi)用為權(quán)重計算標(biāo)準(zhǔn)的方法(表6)中，且該部分就診人次占總?cè)舜蔚慕话搿?/p>

表5 以總費(fèi)用計算的前20位病種相對權(quán)重表

表6 以其他費(fèi)用計算的前20位病種相對權(quán)重表

表7為相對權(quán)重在2.00以下的病種組數(shù)及其就診次數(shù)統(tǒng)計。在以總費(fèi)用、其他費(fèi)用分別計算的權(quán)重中，處于2.00以下的分別為421組和432組。與相對權(quán)重最大的前20組病種情況類似的是，相同的病種高達(dá)411組，分別占總組數(shù)的97.62%和95.14%；相對應(yīng)的就診次數(shù)分別占總?cè)舜蔚?8.82%和95.49%。說明以總費(fèi)用、其他費(fèi)用計算得到的權(quán)重中，處于2.00以下的病種及其覆蓋的就診人次的一致性很高。

表7 低權(quán)重段(2.00以下)的組數(shù)及次數(shù)統(tǒng)計

綜上，對以兩種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)分別計算的相對權(quán)重分段后，段內(nèi)的病種組別一致性較高。但是，具體到某一病種，兩類方法得到的權(quán)重數(shù)值存在顯著差異(P<0.05)：有362組(70.7%)病種的總費(fèi)用權(quán)重小于其他費(fèi)用權(quán)重，144組(28.1%)病種的總費(fèi)用權(quán)重大于其他費(fèi)用權(quán)重，6組(1.2%)病種兩種權(quán)重相等。

3 討論與建議

3.1 本土化疾病診斷分組系統(tǒng)的適宜性和一致性較好

在市級醫(yī)院病種診斷分組的基礎(chǔ)上，以兩個口徑費(fèi)用計算的各組變異系數(shù)介于0～100%的比例都在84%以上，適宜性較好；用兩類費(fèi)用計算得到各組適宜性結(jié)果的一致性也很高。

以上根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用對每一個DRG進(jìn)行了相對權(quán)重設(shè)置，并對以兩種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計算得到的權(quán)重進(jìn)行了比較。在區(qū)分疾病危重度上，應(yīng)主要以勞務(wù)和技術(shù)投入作為標(biāo)準(zhǔn)，而剔除物耗費(fèi)用。特別在我國醫(yī)療費(fèi)用價格體系扭曲的情況下，藥品、材料等在總費(fèi)用中占據(jù)較高比重，但這些分項費(fèi)用往往不足以反映疾病的危重程度和治療的技術(shù)難度，因此可以剔除這部分費(fèi)用以更好體現(xiàn)勞務(wù)和技術(shù)價值。但是目前獲取的其他費(fèi)用，可以在多大程度上反映勞務(wù)和技術(shù)價值還需進(jìn)一步商榷，在今后的研究中應(yīng)收集更為詳細(xì)的費(fèi)用信息以體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)中的勞務(wù)和技術(shù)價值。

3.2 疾病分組系統(tǒng)具有良好的應(yīng)用前景

以上海市級醫(yī)院統(tǒng)一使用的ICD診斷和手術(shù)操作編碼、病案首頁系統(tǒng)以及上海市級醫(yī)院臨床信息交換平臺(醫(yī)聯(lián)平臺)為基礎(chǔ)，疾病分組系統(tǒng)在上海市級醫(yī)院得以實現(xiàn)。在對AR-DRGs進(jìn)行本土化的過程中，本研究充分結(jié)合了上海本地醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀，該分組系統(tǒng)對市級醫(yī)院具有高度的適用性。在分組的基礎(chǔ)上，建立了以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值為導(dǎo)向的分組權(quán)重測算體系。目前分組數(shù)據(jù)的來源是病案首頁系統(tǒng)，基于該系統(tǒng)，可以統(tǒng)計各個病種的人次、費(fèi)用、效率等各類績效指標(biāo)，為病種管理和病種績效分析提供依據(jù)。以此為基礎(chǔ)，可以探討和研究病種構(gòu)成或病種難度對醫(yī)院總體績效的影響，從而對醫(yī)院的績效表現(xiàn)提供更確切的解釋。隨著信息化的繼續(xù)發(fā)展，數(shù)據(jù)渠道將更加多元，分組要素也會更為豐富，疾病分組可以定期更新和完善，以不斷適應(yīng)醫(yī)院管理的需要。

3.3 進(jìn)一步完善疾病分組，因地制宜地應(yīng)用分組權(quán)重

針對目前變異系數(shù)較大的病種組，需深入研究。可對組內(nèi)資源消耗波動較大(如變異系數(shù)大于100%)的病種組進(jìn)行調(diào)整與重組，以形成更適宜的本地化疾病分組系統(tǒng)。

對合并癥和并發(fā)癥系數(shù)開展進(jìn)一步的研究?？梢源苏{(diào)整合并癥和并發(fā)癥的權(quán)重系數(shù)：根據(jù)患者次要診斷信息，對所有的合并癥和并發(fā)癥按照有無此病分成兩組，將合并癥和并發(fā)癥作為自變量，以住院總費(fèi)用(取對數(shù))作為因變量，建立回歸模型，評估每個合并癥和并發(fā)癥對總費(fèi)用的影響程度。如果數(shù)據(jù)有限，很多合并癥和并發(fā)癥往往只在個別患者身上發(fā)生，因此僅將頻數(shù)≥5的計算權(quán)重分值，而將頻數(shù)<5的歸為其他，依次計算每個合并癥或并發(fā)癥的相應(yīng)分值。通過這一方法，可以得到更適合市級醫(yī)院的CCL(伴隨并發(fā)癥或合并癥水平)和PCCL(病人的臨床復(fù)雜程度)體系，從而使得分組進(jìn)一步優(yōu)化。

目前，分組權(quán)重的計算方法借鑒AR-DRGs體系以資源消耗為核心的計算方法，利用市級醫(yī)院當(dāng)期實際總費(fèi)用計算，同時考慮我國現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項目定價存在“重實物、輕勞務(wù)”的問題，將實際費(fèi)用剔除藥品和衛(wèi)生材料費(fèi)用后作為分組權(quán)重的計算方法。該方法相對來說能夠較為集中地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，使得市級醫(yī)院疾病分組系統(tǒng)(病種分組器)更適合用于病種危重度的評價，這也是病種分組器區(qū)別于國外主要用于支付的DRGs體系的顯著特征(用于支付的DRGs體系應(yīng)該全面考慮醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)的所有成本)。但在今后的使用過程中，應(yīng)該根據(jù)實際情況，適度引入其他要素作為補(bǔ)充。例如，目前醫(yī)療服務(wù)定價中，手術(shù)費(fèi)普遍較低(實際上衛(wèi)生材料費(fèi)在一定程度上彌補(bǔ)了手術(shù)成本)，難以充分體現(xiàn)外科醫(yī)生的勞務(wù)價值，因此，目前得到的權(quán)重指標(biāo)可能會更偏重于內(nèi)科病種。在今后實施績效考核時，可以加入體現(xiàn)外科病種危重度的分級手術(shù)指標(biāo)，以使危重度評價更為全面。

另外需要說明的是，目前剔除藥品和衛(wèi)生材料費(fèi)用計算權(quán)重的方法，對不同類別醫(yī)院的影響在客觀上存在系統(tǒng)性差異，主要因為各類醫(yī)院業(yè)務(wù)性質(zhì)不同，收入結(jié)構(gòu)存在差別，對不同醫(yī)院產(chǎn)生影響的差異程度需要進(jìn)一步研究確定。

[1] 趙耐青， 陳峰. 衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)[M]. 北京: 高等教育出版社, 2008.

[2] Reid B, Palmer G, Aisbett C. The performance of Australian DRGs[J]. Australian health review, 2000, 23(2): 20-31.

(編輯 薛云)

Stimulation and assessment of the diagnosis related grouping system in Shanghai tertiary hospitals

HUMin1,ZHUJing-jing1,ZHUBi-fan1,MAOWen-hui1,CENJue2,SUNMu3,XUYan2,GAOJie-chun4，CHENWen1

1.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China2.ShanghaiShenkangHospitalDevelopmentCentre,Shanghai200041,China3.RuijinHospital,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,China4.RedCrossSocietyofChina,ShanghaiBranch,Shanghai200040,China

This paper uses the data collected from 138,477 patient discharge records of 37 Shanghai tertiary public hospitals in December 2013 and classifies all the records into different groups by using a localized diagnosis related group tool. The coefficient of variation index (CV) of each group was used to analyze the dispersion of average hospital cost per inpatient day for each group, in order to evaluate the suitability of diagnosis related group systems and to set the coefficients of difficulty (relative weights) for each disease. The study has found that severity-based diagnosis related group systems are more suitable and consistent. However, future studies should collect more detailed information on health costs in order to reflect the value of health professionals and technologies and therefore further improve diagnosis related classification and develop new systems that can be adapted to local conditions by applying the weights of different groups.

Diagnosis related group; Severity of disease; Applicability; Coefficient of variation

胡敏，女(1982年—)，博士，講師，主要研究方向為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與衛(wèi)生政策評價。E-mail：humin@fudan.edu.cn 通訊作者：陳文。E-mail：wenchen@fudan.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.09.005

2015-08-12

2015-08-30