葉 進，袁長明，王霽雪，謝漢平

（1．重慶普瑞眼科醫(yī)院眼科屈光中心，重慶400013；2．哈爾濱普瑞眼科醫(yī)院眼科屈光中心，哈爾濱150000；

3．第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院眼科，重慶400038）

有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)在臨床的應(yīng)用拓寬了屈光不正的矯正范圍，與前房型人工晶體植入術(shù)比較，前者降低了角膜內(nèi)皮和前房角的損傷。但是，因為拱高和瞳孔阻滯等原因，虹膜前凸，小梁虹膜角變窄，前房容積下降，繼發(fā)性青光眼仍然是嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床上偶有報道。新款后房型人工晶體V4c應(yīng)用于臨床以來，中央孔的設(shè)計減小了瞳孔阻滯的影響，無需術(shù)前激光虹膜周切，手術(shù)后眼壓穩(wěn)定［1］，但對前房角的影響仍不能忽視。為觀察V4c植入術(shù)后前房的改變，現(xiàn)對重慶普瑞眼科醫(yī)院2014年11月2日至2015年2月5日開展的56眼有晶體眼后房型人工晶體V4c植入術(shù)進行回顧性研究，觀察術(shù)后1個月前房結(jié)構(gòu)的改變，報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 觀察重慶普瑞眼科醫(yī)院2014年11月2日至2015年2月5日開展的56眼有晶體眼后房型人工晶體V4c植入術(shù)。術(shù)前年齡19～41歲；男30眼，女26眼；術(shù)前屈光度：球鏡為－18．50～－5．25D；柱鏡為－6．50～－1．50D；暗室瞳孔直徑為5．0～7．25mm；裸眼視力為0．02～0．12，最佳矯正視力為0．4～1．0；眼壓為12．3～21．5mm Hg；前房深度為2．82～3．56mm；Pentacam 檢查顯示平均 ACA 為（30．50～45．10）°；前房容積為194～285mm3；房角鏡檢查提示至少2個象限寬于N1；4個象限色素0～1級。均植入新款后房型人工晶體V4c，手術(shù)均由一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成，術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重的虹膜和自身晶體的損傷等術(shù)中并發(fā)癥。

1．2 手術(shù)方法 顯微鏡下預(yù)裝后房型人工晶體。常規(guī)表面麻醉，做6點或12點鐘位透明角膜輔助切口，前房注入適量黏彈劑，做3．0mm顳側(cè)透明角膜主切口。推注人工晶體進入前房，人工晶體上表面注射適量黏彈劑，用專用調(diào)位鉤將人工晶體的4個腳攀撥入睫狀溝，調(diào)整人工晶體位置，清除黏彈劑，點典必殊眼膏，包扎術(shù)眼。

1．3 觀察指標(biāo)及評價方法 術(shù)后2h檢查裸眼視力、眼壓、裂隙燈眼前節(jié)檢查，手術(shù)后第2、7、15天常規(guī)復(fù)查裸眼視力、眼壓、裂隙燈眼前節(jié)和拱高等。在手術(shù)后第1、3、6個月復(fù)診時另行Pentacam和前房角鏡檢查前房角、平均ACA、ACV和前房深度等。因為中央孔的存在，手術(shù)后Pentacam所測中央前房深度是角膜后表面頂點通過中央孔到自身晶體前囊的距離，在中央孔區(qū)沒有人工晶體表面的光反射，因此，前房深度沒有納入比較對象。采用Pentacam增強型單張圖像檢查，人工測量V4c中央孔邊緣后表面與自身晶體前表面的距離即為中央拱高；采用Pentacam測得的術(shù)后ACA與術(shù)前ACA的差值，即為平均ACA減小的量；術(shù)后的ACV與術(shù)前ACV的差值，即為ACV減小量。房角鏡檢查前房角并記錄色素為Ⅱ級的例數(shù)。以手術(shù)后第1、3、6個月復(fù)查的中央拱高及ACA和ACV減小的量進行統(tǒng)計學(xué)比較。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS21．0統(tǒng)計軟件進行分析處理，所有計量資料以x±s表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 前房角鏡下未發(fā)現(xiàn)色素為Ⅱ級和超過2個象限為NⅡ的病例。

表1 術(shù)后1個月56眼中央拱高與ACA和ACV減小量的相關(guān)性比較（x±s）

2．2 術(shù)后1個月56眼的拱高為250～765μm，ACA減小的量為（13．67±1．67）°，ACV減小量為（94．23±17．02）mm3，中央拱高與ACA和ACV減小量的相關(guān)性比較見表1。術(shù)后第3個月55眼的拱高為239～761μm，ACA減小的量為（13．70±1．68）°，ACV減小量為（93．60±17．48）mm3，中央拱高與 ACA和ACV減小量的相關(guān)性比較見表2。術(shù)后第6個月51眼拱高為246～761μm，ACA減小的量為（13．60±1．69）°，ACV減小量為（94．29±17．80）mm3，中央拱高與 ACA和 ACV減小量的相關(guān)性比較見表3。未發(fā)現(xiàn)色素為Ⅱ級的病例。中央拱高與ACA和ACV減小量呈相關(guān)性，即拱高越高，二者的減小量越多。

表2 術(shù)后3個月55眼中央拱高與ACA和ACV減小量的相關(guān)性比較（x±s）

表3 術(shù)后6個月51眼中央拱高與ACA和ACV減小量的相關(guān)性比較（x±s）

3 討 論

2006年有晶體眼后房型人工晶體手術(shù)在中國正式批準(zhǔn)并廣泛應(yīng)用于臨床以來，拓寬了屈光手術(shù)的矯正范圍［2］，避免了角膜激光手術(shù)后角膜擴張的風(fēng)險。但是，該手術(shù)也有并發(fā)性白內(nèi)障［3］，術(shù)后高眼壓等并發(fā)癥，臨床上偶有報道［4］。V4晶體植入術(shù)后，人工晶體與虹膜緊貼，增加了瞳孔阻滯力，臨床上通過術(shù)前激光虹膜周切術(shù)［5］，改變房水循環(huán)途徑，預(yù)防術(shù)后青光眼。新款中央孔型V4c的應(yīng)用一定程度上減少了瞳孔阻滯，避免了術(shù)前虹膜周切，減少了眼部組織結(jié)構(gòu)的損傷［6］；Kawamorita等［7］報道，因更接近自然房水循環(huán)，V4c降低了術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率。和上一代后房型人工晶體植入術(shù)一樣，V4c植入術(shù)后同樣會出現(xiàn)虹膜向前移位，前房變淺，前房角變窄以及前房容積下降。粟靜等［8］報道表明術(shù)后1個月和術(shù)后6個月時前房角的改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究通過對開展的56例V4c植入術(shù)后前房結(jié)構(gòu)的觀察，發(fā)現(xiàn)手術(shù)后前房角和前房容積變小的程度與中央拱高密切相關(guān)，拱高越高，前房角變窄和前房容積下降的程度越大。在理想的拱高（0．5～1．5CT）情況下，ACA 減 小 了 （ 10．1～20．1）°，ACV 減 小 了59～130mm3。

臨床上對有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證有明確的要求，包括術(shù)前屈光穩(wěn)定，2年內(nèi)屈光度變化小于－1．0D；角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)大于2 000／mm2；前房深度大于2．80 mm等。準(zhǔn)確的術(shù)前檢查，排除不適合手術(shù)的病例是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。高度近視眼多數(shù)病例前房角為寬角，且前房較深；但臨床上有部分病例前房深度小于2．80mm；也有部分病例前房深度符合手術(shù)條件，但前房角寬度低于30．0°。目前，有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)的適應(yīng)證對前房角沒有明確的規(guī)定，手術(shù)醫(yī)生一般按自己的經(jīng)驗來確定。按照Shaffer分級法［9］，房角20．0°，屬中等窄角，低于20．0°有潛在的房角閉合的風(fēng)險。因此，ICL植入術(shù)后，理想狀態(tài)下保持20．0°以上的前房角是相對安全的；按照Sheie分級法［9］，NⅡ有潛在房角閉合的風(fēng)險，理想狀態(tài)下保持術(shù)后前房角寬于NⅡ也是相對安全的。那么，對于術(shù)前的平均前房角寬度定于多少是合適呢？根據(jù)56眼的觀察，即使拱高在理想范圍的最低值（250μm）左右時，前房角仍變窄了至少10．0°，前房容積至少下降了59mm3。隨著拱高值越大，前房角寬度變窄和前房容積下降越明顯。據(jù)報道，ICL植入術(shù)后，在理想的拱高情況下，前房角寬度平均變窄了30%［10］，結(jié)合臨床觀察所得出的結(jié)論，對術(shù)前前房角寬度的要求大于30．0°，應(yīng)該是合適的。關(guān)于術(shù)前前房容積的最低值要求，目前，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這還需要更大量的病例觀察來確定。術(shù)前檢查前房結(jié)構(gòu)的方法有很多，有超聲生物顯微（UBM）、Pentacam、前房角鏡等。不同的檢查手段各有優(yōu)勢，Pentacam可以比較準(zhǔn)確地定量檢查前房角寬度和前房容積等，但對局部細微結(jié)構(gòu)的改變和色素分級不如前房角鏡直觀，而前房角鏡不能定量檢測前房角寬度；UBM可顯示與房角形態(tài)相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)，完成房角的整體觀測，能定量檢查前房角，還可以測量3～9點鐘位睫狀溝的寬度，但對前房角的色素異常不如前房角鏡直觀。因此，建議常規(guī)采用Pentacam結(jié)合房角鏡或者UBM結(jié)合房角鏡檢查，細致的術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。

中央拱高指的是人工晶體的后表面頂點與自身晶體前表面頂點的距離，合適拱高對于ICL手術(shù)的安全性有重要的意義，選擇了過小型號的人工晶體，造成拱高過低，有引起白內(nèi)障的風(fēng)險［11］；選擇了過大型號的人工晶體，造成拱高過大，則會引起前房角過度變窄，可能造成房角關(guān)閉。若出現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時更換合適型號的人工晶體，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。選擇型號合適的晶體直接決定了中央拱高的大小，而人工晶體的型號與白到白的距離密切相關(guān)，這就要求術(shù)前測量白到白要盡量準(zhǔn)確。測量白到白的方法很多，有IOL－Master、Pentacam、卡尺等。臨床上最常用的是卡尺法人工測量，在手術(shù)顯微鏡或在裂隙燈下檢查。IOL－Master和Pentacam所測的值偏大，但與卡尺法所測量的值有一定的相關(guān)性。術(shù)前檢查人員相對固定，可以對比不同檢查方法的結(jié)果，找到規(guī)律，避免選擇過小或過大尺寸的晶體。

臨床上后房型人工晶體植入術(shù)后引起的色素播散常引起關(guān)注，Trindade等［12］早期報道幾乎所有的病例虹膜后表面均與后房型晶體接觸，后房型人工晶體與虹膜長期摩擦，會導(dǎo)致色素脫失［13］，對小梁網(wǎng)的濾過功能造成影響，但沒有引起眼壓升高。復(fù)診時，采用房角鏡對56例V4c植入術(shù)的患者的各個象限前房角進行觀察，前房角色素沉著并沒有明顯加重。Abela－Formanek等［14］報道發(fā)現(xiàn)，V4等后房型晶體植入后前房角色素沉著較術(shù)前加重，除了后房型人工晶體與虹膜長期摩擦，可能還與術(shù)前需要激光虹膜周切、虹膜色素脫失的因素有關(guān)。V4c特有的中央孔型設(shè)計，避免了術(shù)前激光虹膜周切，房水循環(huán)更加接近生理房水引流途徑，這也就可以解釋手術(shù)后，V4c晶體植入較V4晶體植入術(shù)后的前房角色素沉著相對較輕，從這一點來看，V4c相對V4而言，對前房角的影響要輕。隨著時間延長，會不會出現(xiàn)前房角色素加重，還需要更大量的病例和更長時間的觀察。

V4c晶體植入術(shù)后，因為中央孔的存在，Pentacam所測中央前房深度是角膜后表面頂點通過中央孔到自身晶體前囊的距離，在中央孔區(qū)沒有人工晶體表面的光反射。臨床上常發(fā)現(xiàn)手術(shù)后Pentacam所測中央前房深度與手術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，甚至比手術(shù)前的值略大。這也是V4c中央孔型晶體和無中央孔型晶體的區(qū)別，臨床上要引起注意。

綜上所述，V4c晶體應(yīng)用于臨床以來，避免了術(shù)前激光虹膜周切，減少了虹膜組織的損傷，獨特的中央孔型設(shè)計使房水循環(huán)更接近生理房水引流途徑。V4c晶體植入術(shù)后，前房角寬度和前房容積下降，下降的程度與中央拱高密切相關(guān)，合適的拱高對保持房角開放有積極的臨床意義。短期內(nèi)觀察，前房角色素沉著改變沒有明顯加重，但還需大樣本長期臨床觀察。

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