卓 明，胡春華，郭飛鶴

(南昌大學第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

控制性降壓聯(lián)合控制性低中心靜脈壓在肝切除術(shù)中的應(yīng)用

卓 明，胡春華，郭飛鶴

(南昌大學第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

目的 觀察控制性降壓聯(lián)合控制性低中心靜脈壓(CVP)對肝切除術(shù)術(shù)中出血量及術(shù)后肝腎功能的影響。方法 選擇行肝切除手術(shù)患者40例隨機分為2組，每組20例，觀察組采取控制性降壓聯(lián)合控制性低中心靜脈壓技術(shù)，控制術(shù)中收縮壓于90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，CVP于1～4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；對照組僅采取控制性降壓。比較2組患者手術(shù)出血量、肝門阻斷時間等相關(guān)指標，術(shù)后1 d、3 d檢測其肝腎功能并進行比較。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組(P<0.05)，肝門阻斷時間明顯短于對照組(P<0.05)，術(shù)后血紅蛋白(Hb)值、血細胞壓積(HCT)均明顯高于對照組(P<0.05);2組手術(shù)時間及術(shù)后1 d、3 d肝腎功能相關(guān)指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，且觀察組術(shù)后1 d、3 d肝腎相關(guān)指標與手術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結(jié)論 控制性降壓聯(lián)合控制性低中心靜脈壓技術(shù)科顯著減少肝切除術(shù)術(shù)中出血量，減少肝門阻斷時間，且對術(shù)后肝腎功能無明顯影響，臨床應(yīng)用較為安全。

控制性降壓;低中心靜脈壓;肝切除術(shù)

我國乙肝患者基數(shù)大，肝癌患者較多，而手術(shù)切除腫瘤為其主要治療手段。精準肝切除為全新的外科理念及技術(shù)，追求以最小的創(chuàng)傷達到最佳的肝臟保護及康復(fù)效果，其要求清除腫瘤徹底、術(shù)中出血少、術(shù)野清晰。肝臟因其獨特的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中常因出血量大而影響手術(shù)進程，同時增加了術(shù)中、術(shù)后輸血可能，增加了因輸血而導(dǎo)致的輸血反應(yīng)、凝血功能紊亂、電解質(zhì)紊亂等出現(xiàn)概率?？刂菩越祲河糜诔鲅看蟮氖中g(shù)已見于相關(guān)報道，對控制失血有較好效果。而馮龍等[1]報道低中心靜脈壓技術(shù)應(yīng)用于肝臟切除術(shù)可顯著減少失血。本研究旨在探討控制性降壓聯(lián)合低中心靜脈在肝切除術(shù)中的應(yīng)用效果，并探討其對術(shù)后肝腎功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年10月—2014年3月本院收治的40例肝癌患者，年齡18～60歲，均無心臟病、糖尿病，高血壓、哮喘等病史，ASA Ⅰ～Ⅱ級，Child-Pugh分級A級。排除既往有心肌梗死、腦卒中病史，腎功能不全患者，貧血、凝血功能障礙患者。男29例，女11例，年齡20～60(47.9±7.4)歲，腫瘤位于肝臟左葉22例，肝臟右葉18例，腫瘤直徑3.7～9.6(5.7±2.5)cm。40例患者均經(jīng)本人及家屬同意并簽署知情同意，符合倫理委員會基本要求，按隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組，每組20例，2組患者年齡、性別構(gòu)成、腫瘤位置、大小及術(shù)前血紅蛋白水平等一般資料相似(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 40例患者入手術(shù)室后均開通靜脈通道，于局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺，連接壓力傳感器(益心達醫(yī)學新技術(shù)技術(shù)有限公司生產(chǎn))行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，并行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺行CVP監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：右美托咪定(恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號13112532)1 μg/kg于誘導(dǎo)前10 min泵注，之后予長托寧(力思特制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號130403)0.5 mg、芬太尼(人福醫(yī)藥，生產(chǎn)批號1130621)3 μg/kg、丙泊酚(嘉博制藥有限公司，生產(chǎn)批號131101-01)1.5～2.0 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg靜注，待患者肌肉松弛、麻醉深度滿意后，行氣管插管；麻醉維持：丙泊酚4～10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼20 μg/(kg·h)、順阿曲庫銨0.15 mg/(kg·h)泵注。觀察組采取控制性降壓聯(lián)合低中心靜脈壓技術(shù)，通過術(shù)前限制液體輸入、術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用艾司洛爾(齊魯制藥有限公司)0.1～0.8 mg/(kg·h)及硝酸甘油(北京益民藥業(yè)有限公司)0.06～0.2 mg/(kg·h)，控制在CVP 1～4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，收縮壓在90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，觀察組麻醉誘導(dǎo)至肝臟病灶切除并止血完成前限制液體的輸入，止血完成后快速輸注晶體液和膠體液恢復(fù)CVP至正常水平。對照組采取控制性降壓技術(shù)，不限制液體輸入，應(yīng)用艾司洛爾0.1～0.8 mg/(kg·h)及尼卡地平(安斯泰來制藥有限公司)0.3～1.0 mg/(kg·h)控制收縮壓為90～100 mmHg，維持CVP于正常范圍之內(nèi)。手術(shù)過程中均密切關(guān)注2組患者生命體征，及時對癥處理。

1.3觀察指標 統(tǒng)計2組患者手術(shù)過程中術(shù)中出血量，術(shù)后血紅蛋白(Hb)值、血細胞壓積(HCT)，肝門阻斷時間，手術(shù)時間；并于術(shù)后1 d、3 d行凝血功能、血生化檢查，評估其肝腎功能變化。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用t檢驗對2組計量資料進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)情況比較 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后Hb水平、術(shù)后HCT及肝門阻斷時間均明顯低于對照組(P<0.05)；2組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)中情況比較

2.22組術(shù)后肝功能比較 觀察組術(shù)后1 d、3 d血清膽紅素、血漿清蛋白、凝血酶原延長時間變化不明顯(P均>0.05)，與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。2組手術(shù)前后均未出現(xiàn)腹水、肝性腦病。見表2。

表2 2組術(shù)后肝功能比較

注：①與術(shù)前比較，P>0.05。

2.32組術(shù)后腎功能比較 觀察組術(shù)后1 d、3 d尿素氮(BUN)水平及肌酐(Cr)水平無明顯改變(P均>0.05)，與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后腎功能比較

注：①與術(shù)前比較，P>0.05。

3 討 論

手術(shù)治療為肝臟惡性腫瘤治療手段中較為有效的方式，但手術(shù)治療創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多，若不控制失血，不僅術(shù)野受出血影響而延緩術(shù)中操作，肝臟及其他重要臟器還可因缺氧缺血而影響其功能[2-3]。同時，大量出血增加了術(shù)中輸血概率，進而增加了因輸血而出現(xiàn)的輸血反應(yīng)、傳染病傳播、損害機體臟器等嚴重問題的可能，既增加了輸血費用，同時增加了手術(shù)風險，不利于預(yù)后。臨床上肝癌手術(shù)治療方法歷經(jīng)盲目肝切除、規(guī)則性肝切除、保留肝實質(zhì)局部切除及解剖性肝段切除四個時期，目前，已步入精準肝切除時期，該手術(shù)方式要求減少術(shù)中出血、保障術(shù)野清晰，加快手術(shù)進程，從而達到減少手術(shù)創(chuàng)傷侵襲、康復(fù)最佳及促進預(yù)后目的[4-5]。

目前，控制性降壓技術(shù)用于術(shù)中減少出血相關(guān)研究臨床已較為常見，采用藥物或技術(shù)保證機體重要器官灌注，降低平均動脈壓，可達到減少術(shù)中出血目的[6]。肝臟血供的25%～30%由肝動脈維持，70%～75%由門靜脈提供，因此有效降低靜脈壓在減少失血方面具有關(guān)鍵作用。臨床研究表明，應(yīng)用控制性低中心靜脈壓技術(shù)于肝臟切除術(shù)中，可顯著減少失血[7]，其原因主要為：肝血竇間隙壓力與中心靜脈壓存在直接相關(guān)關(guān)系，降低中心靜脈壓力時，可有效降低肝血竇壓力，達到減少失血目的；低中心靜脈壓可明顯降低血管膨脹直徑，促進其塌陷，減少手術(shù)中滲血發(fā)生，且有利于精準肝切除術(shù)中游離相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，促進精準游離、解剖門脈系統(tǒng)、肝斷面，有助于保持術(shù)野清晰，加快手術(shù)進程，促進術(shù)后預(yù)后。本研究觀察組中聯(lián)合應(yīng)用控制性降壓技術(shù)及低中心靜脈壓技術(shù)，經(jīng)分析術(shù)中出血、肝門阻斷時間，術(shù)后患者血紅蛋白水平、血細胞比容等相關(guān)指標，均顯著高于對照組，此與洪毅等[8]研究結(jié)果相一致。

保護肝功能為肝臟切除手術(shù)須極為重視的另一關(guān)鍵點，因肝臟對缺血、缺氧極為敏感，且機體其他重要生命器官灌注問題同為臨床注意的關(guān)鍵[9-10]。目前，臨床已有較多低中心靜脈壓技術(shù)應(yīng)用肝臟切除術(shù)相關(guān)研究的報道，雖個別文獻報道稱對肝臟有損害，但多數(shù)研究結(jié)果為無明顯損害，臨床應(yīng)用較為安全。本研究觀察組中控制收縮壓于90～100 mmHg，CVP于1～4 cmH2O，術(shù)后2組血清膽紅素、血漿清蛋白、凝血酶原延長時間、尿素氮水平、肌酐水平比較差異均無統(tǒng)計學意義；且觀察組各項指標手術(shù)前后比較差異均無統(tǒng)計學意義，表明控制性降壓聯(lián)合低中心靜脈壓技術(shù)應(yīng)用于肝臟切除術(shù)不僅可達到減少出血目的，且對肝臟及其他重要臟器無明顯損害，臨床應(yīng)用較為安全。

總之，控制性降壓聯(lián)合低中心靜脈壓技術(shù)應(yīng)用于精準肝切除術(shù)可顯著減少術(shù)中出血，有效改善術(shù)野不清晰問題，減少術(shù)中肝門阻斷時間，促進手術(shù)進程，且對肝臟及其他重要臟器無明顯損害，臨床應(yīng)用較為安全。

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胡春華，E-mail：415684970@qq.com

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