劉 華，呂東森，袁承城，康 力，劉煥結(jié)，周 騫，羅 芬

(廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133)

瑞芬太尼分別與依托咪酯、丙泊酚、咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)抑制氣管插管反應(yīng)效果比較

劉 華，呂東森，袁承城，康 力，劉煥結(jié)，周 騫，羅 芬

(廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133)

目的 比較瑞芬太尼分別配伍依托咪酯、丙泊酚、咪達(dá)唑侖靜脈誘導(dǎo)抑制氣管插管反應(yīng)的效果。方法將術(shù)前無高血壓的ASAⅠ級或Ⅱ級，接受腹腔器官、四肢、脊柱及頸部擇期手術(shù)治療，實施氣管插管全麻的中青年患者80例，隨機單盲分為依托咪酯組(Y組，n=30)、丙泊酚組(B組，n=30)、咪達(dá)唑侖組(M組，n=20) 3組。靜脈誘導(dǎo)：Y 組泵注依托咪酯0.3 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg；B 組泵注丙泊酚1 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg；M組泵注咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg(配成0.5 mg/mL)、瑞芬太尼15 μg/kg。泵注時間6 min，泵注1 min后靜注阿托品0.007 mg/kg，意識消失后靜注維庫溴銨0.1 mg/kg。泵注結(jié)束測量MAP、心率(HR)后行氣管插管。結(jié)果 插管前 Y組MAP降低幅度明顯小于M組(P<0.01)，Y組、B組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。插管后Y組、B組MAP升高幅度明顯小于M組(P<0.01)，Y組、B組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。插管前3組HR降低幅度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，插管后B組HR升高幅度明顯小于M組(P<0.05)。抑制氣管插管反應(yīng)效果Y組特級、B組Ⅰ級、M組Ⅱ級。結(jié)論 Y組應(yīng)作為本研究人群氣管插管全麻的首選誘導(dǎo)用藥方法，B組為次選方法，最好不用M組方法。

依托咪酯；丙泊酚；咪達(dá)唑侖、瑞芬太尼；誘導(dǎo)； 抑制插管反應(yīng)

不同劑量瑞芬太尼、依托咪酯靜脈誘導(dǎo)抑制氣管插管反應(yīng)的效果和不同劑量瑞芬太尼、丙泊酚靜脈誘導(dǎo)抑制氣管插管反應(yīng)的效果已有報道[1-2]，本文比較了依托咪酯、丙泊酚、咪達(dá)唑侖三者分別配伍瑞芬太尼靜脈誘導(dǎo)抑制氣管插管反應(yīng)的效果，旨在為臨床麻醉用藥提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽寫麻醉知情同意書。選取近5年實施腹腔器官、四肢、脊柱及頸部擇期手術(shù)需氣管插管全麻的中青年患者80例，ASAⅠ或Ⅱ級。術(shù)前無高血壓病(包括緊張性高血壓)，心率(HR)不大于100次/min。依誘導(dǎo)用藥不同隨機單盲分為依托咪酯組(Y組)30例、丙泊酚組(B組)30例、咪達(dá)唑侖組(M組)20例，3組年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2誘導(dǎo)方法 取手術(shù)前3 d早晨測量的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)的平均值為基礎(chǔ)MAP、HR。3組均不用術(shù)前藥。開始誘導(dǎo)前以20 mL/(kg·d)的速度靜滴羥乙基淀粉130。誘導(dǎo)用藥：Y組泵注依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號ET111001)0.3 mg/kg、瑞芬太尼(宜昌人富藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號1110502或1110907)15 μg/kg(配成40 μg/mL注射液)。 B組泵注丙泊酚(意大利阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批號JP089)1.0 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg。 C組泵注咪達(dá)唑侖(批號20130501)0.1 mg/kg(配成0.5 mg/mL注射液)、瑞芬太尼15 μg/kg。2臺注射泵(為浙江大學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)的WZ-50C66T型恒速注射泵，“完劑量”功能設(shè)定全麻誘導(dǎo)藥用量和泵速?！八俾省惫δ茉O(shè)定全麻維持藥用量和泵速)同時分別泵注瑞芬太尼、依托咪酯或丙泊酚或咪達(dá)唑侖，泵注時間6 min，泵注1 min后快速靜注(10 s)阿托品0.007 mg/kg(HR 65次/min及以下的，泵注開始前靜注阿托品)，意識消失后靜注維庫溴銨0.1 mg/kg。誘導(dǎo)藥量泵注完畢時注射泵發(fā)出報警聲，再次按啟動鍵即轉(zhuǎn)入全麻維持泵注。即時測量MAP、HR后氣管插管。

1.3監(jiān)測方法 誘導(dǎo)中用GE-Ohmeda S/5監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測記錄氣管插管前、氣管插管后SBP、DBP、 MAP、HR、ST段、Sp(O2)、pET(CO2)、熵指數(shù)數(shù)值。術(shù)后計算誘導(dǎo)中血壓、心率升降百分比數(shù)據(jù)，對抑制氣管插管反應(yīng)效果進(jìn)行評級。抑制氣管插管反應(yīng)效果分級標(biāo)準(zhǔn)見表2。

2 結(jié) 果

插管前Y組MAP降低幅度小于M組(P<0.01)，Y組、B組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。插管后Y組MAP升高幅度小于M組(P<0.01)，B組MAP升高幅度也明顯小于M組(P<0.01)，Y組、B組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。插管前3組HR降低幅度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，插管后B組HR升高幅度顯著小于M組(P<0.05)。抑制氣管插管反應(yīng)效果Y組特級、B組Ⅰ級、M組Ⅱ級。見表3。Y組、B組清醒拔管后患者可自主從手術(shù)床平移到運送患者的推車上，不需他人輔助；M組患者雖然清醒睜眼，不吸氧血氧飽和度96%或以上，但四肢肌力弱，需他人輔助才能從手術(shù)床平移到運送患者的推車上。

表2 中青年擇期手術(shù)瑞芬太尼、丙泊酚氣管插管全麻靜脈誘導(dǎo)抑制氣管插管反應(yīng)效果評級標(biāo)準(zhǔn)

注：氣管插管前、氣管插管后MAP、HR變化數(shù)值最大的歸入哪一級別就判定抑制氣管插管反應(yīng)效果屬于哪一級別。

表3 各組不同時點MAP、HR升降百分率比較

注：①與M組比較,P<0.01;②與M組比較,P<0.01或<0.05。

3 討 論

有文獻(xiàn)報道[1-2]依托咪酯組是“成人不同劑量瑞芬太尼、依托咪酯靜脈誘導(dǎo)抑制氣管插管反應(yīng)的效果”中效果最好的，抑制氣管插管反應(yīng)效果為特級；丙泊酚組是“中青年不同劑量瑞芬太尼、丙泊酚靜脈誘導(dǎo)抑制氣管插管反應(yīng)的效果”中效果最好的，抑制氣管插管反應(yīng)效果為Ⅰ級。本研究中咪達(dá)唑侖組抑制氣管插管反應(yīng)效果評級Ⅱ級不如Y組和B組。3組瑞芬太尼用量相同，鎮(zhèn)靜藥不同，評級效果不同，說明3種鎮(zhèn)靜藥也有抑制氣管插管反應(yīng)的效果，其作用依托咪酯0.3 mg/kg>丙泊酚1 mg/kg>咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，與范志毅等[3]、劉凌云等[4]報道有相似之處。

3組中咪達(dá)唑侖組不但插管前MAP降低幅度最大，而且插管后MAP升高幅度也最大，即使增加瑞芬太尼用量到20 μg/kg有可能減少插管后MAP的升高幅度， 但插管前MAP必然降的更多，如同時增加咪達(dá)唑侖用量更不合適，所以通過增加瑞芬太尼、咪達(dá)唑侖用藥量增加抑制氣管插管反應(yīng)效果可能已無法實現(xiàn)。依托咪酯組和丙泊酚組在插管前后MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但前者抑制氣管插管反應(yīng)效果評級特級，后者評級Ⅰ級，2組清醒拔管后患者可自主從手術(shù)床平移到運送患者的推車上，不需他人輔助；咪達(dá)唑侖組全部病例雖然清醒睜眼，不吸氧血氧飽和度96%或以上，但因四肢肌力弱，需他人輔助才能從手術(shù)床平移到運送患者的推車上，雖然無遲發(fā)性呼吸抑制發(fā)生，但是總讓人擔(dān)心。因而在本研究中，要實施氣管插管全麻，誘導(dǎo)用藥首選依托咪酯0.3 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg、阿托品0.007 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg方案，次選丙泊酚1.0 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg、阿托品0.007 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg方案，最好不用咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)方案。

在3組瑞芬太尼用量相同的情況下，鎮(zhèn)靜藥對插管前后MAP、HR的影響是依托咪酯0.3 mg/kg<丙泊酚1 mg/kg<咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg。因此推斷瑞芬太尼配伍依托咪酯比配伍丙泊酚或咪達(dá)唑侖更適合老年人、心臟病患者、高血壓患者全麻誘導(dǎo)，也更適合有失血和血壓降低的急診患者全麻誘導(dǎo)。這需要臨床實踐數(shù)據(jù)驗證。

[1] 劉華，劉煥結(jié)，呂東森,等. 成人不同劑量瑞芬太尼、依托咪酯靜脈誘導(dǎo)抑制氣管插管反應(yīng)的效果[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013,22(20):2259

[2] 劉華，劉煥結(jié)，呂東森，等. 中青年不同劑量瑞芬太尼、丙泊酚靜脈誘導(dǎo)抑制氣管插管反應(yīng)的效果[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014,23(7)：693-695

[3] 范志毅,馬瓊,王庚. 丙泊酚與硫噴妥鈉全麻誘導(dǎo)的血流動力學(xué)及兒茶酚胺反應(yīng)的比較[J]. 北京大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2001,33(6):576

[4] 劉凌云，方真，代金真，等. 異丙酚麻醉誘導(dǎo)的臨床觀察[J]. 同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2001，30(6)：588

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.02.034

R614.2

B

1008-8849(2015)02-0200-02

2014-01-15