劉應(yīng)科，王俊宏*，王 珊，朱沁泉

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院兒科，北京 100700）

王俊宏教授從氣陰兩虛辨治兒童注意力缺陷多動癥經(jīng)驗(yàn)

劉應(yīng)科，王俊宏*，王 珊，朱沁泉

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院兒科，北京 100700）

兒童注意力缺陷多動癥；氣陰兩虛；王俊宏；靜寧方；太子參；熟地黃

兒童注意力缺陷多動癥 (Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD)為兒童的一種常見行為障礙性疾病，臨床主要以注意缺陷、過度活動、沖動以及學(xué)習(xí)困難、神經(jīng)發(fā)育障礙或延遲等為主要癥狀。本病發(fā)病率高，國外報(bào)道為3%～6%，國內(nèi)為4.31%～5.81%[1]，且有增高趨勢，發(fā)病率男性多于女性，美國男童ADHD患病率是女童的4～9倍，我國男童患病率約是女童的3倍[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以精神興奮藥物治療為主，然長期用藥療效有限及不良反應(yīng)凸顯等問題，成為該病的治療瓶頸。尋求長期、有效、綠色、安全的治療為該病亟待解決的問題，近年來中醫(yī)藥臨床學(xué)者在此領(lǐng)域努力探求，有所進(jìn)展[3-4]。王俊宏教授系北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，學(xué)驗(yàn)俱豐，長期致力于兒童ADHD研究，中醫(yī)學(xué)對ADHD未見專門記載，王師認(rèn)為，據(jù)其活動過多、沖動不安、神志渙散等癥狀，可以歸屬為“臟躁”、“躁動”證中；據(jù)其學(xué)習(xí)困難、思想不容易集中、神經(jīng)發(fā)育障礙或延遲等癥狀，可以歸為“健忘”、“失聰”證中；據(jù)其常有抽動癥狀，可以歸為“肝風(fēng)”、“瘛疭”范疇。王師臨證20多年來接診該類患兒上千例，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸忝列于師門，不揣弊漏，特做總結(jié)，希冀對本病的治療提供可供參考的經(jīng)驗(yàn)與思路。

1 病因病機(jī)

ADHD病因復(fù)雜，王師據(jù)其臨證心得，總結(jié)該病總體以陰陽失衡，臟腑失調(diào)為主因，以虛為本，以實(shí)為標(biāo)，虛證為主，實(shí)證為輔。 “心、肝、脾、腎、肺、腦”為其病位?！瓣庩柺д{(diào)，陰虛為主，陰不制陽，陰靜不足，陽亢有余；臟腑失調(diào)，五臟均及，神傷為主”為病機(jī)特點(diǎn)?！疤?、風(fēng)、火、痰、瘀”為主要病理因素。

1.1 本虛為發(fā)病基礎(chǔ)

小兒之體，有其獨(dú)特的生理和病理特點(diǎn)。“臟腑嬌嫩，形氣未充；生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速”為其生理特點(diǎn)；“起病容易，傳變迅速；臟氣清靈，易趨康復(fù)”為其病理特點(diǎn)。正如《溫病條辨·解兒難》精辟闡釋“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變，肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”?？芍褐迮K六腑雖已初成，但成而不全，全而不壯，臟器薄弱，神氣怯弱。正所謂“稚陽未充，稚陰未長”。明代萬全論及三有余、三不足，即“肺常不足”、“脾常不足”、“腎常不足”、“心常有余”、“肝常有余”。肺臟嬌嫩、衛(wèi)表不固，容易招致邪氣；脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食失調(diào)即會出現(xiàn)受納、腐熟等方面的問題；氣血未充，腎氣未固，言腎所虛；即便 “心常有余”、“肝常有余”，亦是相對而言，心神怯弱、肝氣未盛仍是其本質(zhì)。據(jù)此，該病本為虛，標(biāo)可為實(shí)，虛證多于實(shí)證，如此特點(diǎn)為本病多虛證之根源。

陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）。陰陽和諧為萬物之本，動靜亦不例外。陰靜陽動，為其本性，唯有陰陽平和，才能動靜有常，正所謂“陰平陽秘，精神乃治”（《素問·生氣通天論》），倘使陰陽不和諧，則“陰不勝其陽，則脈流薄疾，并乃狂”（《素問·生氣通天論》），發(fā)為多動、沖動、注意力不集中等癥狀，可知陰虛陽亢為其主因。

1.2 病位在腦，涉及五臟

從病癥來看，病位在腦，涉及心、肝、脾、腎、肺。腦為“元神之府”，通過心而“任物”，主司人的意識、思維、情志等精神活動。腦健則意識清晰、思維敏捷、語言清晰、情志正常。反之，則異常，諸如注意困難、記憶力減退、學(xué)習(xí)困難等。ADHD可歸屬中醫(yī)“臟躁”證中。臟也者，五臟也，即心、肝、脾、肺、腎。然此處亦為泛指，不拘泥于某一臟，實(shí)則與五臟均有關(guān)系?！鹅`樞·本神》云:“心藏脈，脈舍神”、“肝藏血，血舍魂”、“脾藏營，營舍意”、“肺藏氣，氣舍魂”、“腎藏精，精舍志”，結(jié)合五臟在生理、病理上相互聯(lián)系、相互影響，情志致病相互交織，可知此臟，為“神臟”，或曰“臟神”，病在內(nèi)臟之神，而不是內(nèi)臟之形。心為君主之官，為五臟六腑之大主，藏神，心神得養(yǎng)則神志清晰，思維敏捷。若心之氣陰不足，神失所養(yǎng)，則神思渙散，精神不專，反應(yīng)遲鈍，健忘。肝為將軍之官，藏魄，體陰而用陽，主人體生發(fā)之氣，肝陰不足，肝陽偏亢則易于發(fā)怒，沖動任性，動作粗魯，興奮不安。脾為五臟六腑之海，乃至陰之臟，藏意，在志為思。若脾之氣陰不足，脾失濡養(yǎng)，則注意力渙散，做事有頭無尾。脾氣不足易生痰濕，郁而化火，痰火擾心則心神不寧，多動多語。腎藏精，常易虛。精虧虛，則腎之作強(qiáng)、伎巧的生理均不能維持正常，表現(xiàn)為神思渙散，動作笨拙，不能自控，多動或雖不動，但主觀感覺坐立不安等。腎常虛，亦可導(dǎo)致水不涵木而肝陽偏亢；腎陰無以制心火，則心腎不交，心火旺于上，而出現(xiàn)多動，煩躁易怒。肺不足，則表虛易感，小兒陰陽稚嫩，易寒易熱，感受外邪，入里化熱，易由外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)。

1.3 虛、風(fēng)、火、痰、瘀為主要病理因素

至于病理因素，風(fēng)可見多動多語，靜坐不寧，日夜不知疲倦，性情執(zhí)拗，沖動任性，自我控制力差，性情急躁、頭昏、眩暈等癥。時可伴見皺眉眨眼、吸鼻瞬目、張口努嘴、搖頭聳肩、四肢顫動等抽動癥狀?；鹂梢娒婕t目赤，口干唇紅，性急易怒，或兩顴潮紅，五心煩熱，夜寐盜汗或躁動不安，口干口苦，便秘溲黃。舌質(zhì)紅，苔白或黃，或苔少光剝，脈數(shù)或弦數(shù)或細(xì)數(shù)。痰可見頭昏頭重，神識渙散，注意力不集中，行為怪異，胸悶不適，泛吐痰涎，或喉如痰梗，咯吐不爽，納差食少，大便黏膩不暢，苔膩，脈滑，病勢纏綿。虛貫穿于始終，此病日久又可致虛、致瘀，外傷亦可致瘀。

可見，此病病因較多，病理因素亦較多，病機(jī)復(fù)雜，相互交織。然王師統(tǒng)于一體，總結(jié)為“陰陽失衡，五臟失調(diào)”，如此，可執(zhí)簡馭繁。然，當(dāng)中內(nèi)涵豐富，從陰陽角度可以辨析，從五臟角度可以辨析，從虛、瘀、風(fēng)、火、痰角度亦可以辨析，若是綜合交叉更為復(fù)雜。為解決這一繁雜問題，王師獨(dú)辟蹊徑，從氣血津液角度進(jìn)行病因統(tǒng)括。氣也者，陽也；血、津液者，陰也。氣血津液源自后天五谷，經(jīng)脾胃之臟腑運(yùn)化腐熟而成，更有先天之精而助，與五臟有著密切關(guān)系，五臟常虛，脾多氣虛，肺多氣虛，腎多氣虛，心多陰虛，肝多陰虛，故統(tǒng)括為氣陰兩虛。

2 辨證論治

王師認(rèn)為，本病病因、病理、病機(jī)復(fù)雜，涉及腦及五臟，若以臟腑辨證、病因辨證等辨證方法，繁雜而多樣。設(shè)若統(tǒng)歸于氣血津液，采用氣血津液辨證，則能簡化思路，減少證型。如此，病因清晰，病機(jī)明確，證型隨之而出，即以氣陰兩虛為主證，可以兼顧肝腎陰虛、心脾兩虛、痰火內(nèi)擾等兼證。癥見:注意力不集中，多動，容易疲勞，面色淡黃，納食差，大便稀溏，自汗盜汗，手足心熱，腰膝酸軟，睡眠難以入睡，易醒多夢，夜尿多或遺尿。舌質(zhì)淡紅或紅，苔薄或少苔。偏脾氣虛者，多見乏力、納食欠佳、便溏；偏腎氣虛者，多見神疲乏力氣短、遺尿、腰酸、記憶力欠佳；偏心陰虛者，多見情緒不穩(wěn)定、虛煩少眠，多夢，胸悶心悸；偏肝陰虛者，多見兩脅脹痛、煩悶不舒。

諸般癥狀中，有主次之分，主證有二:一者多動不寧、沖動不安，具體表現(xiàn)為多言多語，沖動任性，煩躁不安，易怒好哭，易受挫折；一者注意力不集中，表現(xiàn)為學(xué)習(xí)效率低下，用腦易疲倦，記憶減退，丟三落四，充耳不聞，神思渙散。次證可見:面色無華，自汗，口咽干燥，盜汗，手足心熱。尚有兼癥:偏脾氣虛、偏腎氣虛、偏肺氣虛、偏心陰虛、偏肝陰虛之癥狀。一般而言，偏臟氣虛者多表現(xiàn)為精神渙散、注意力不集中，偏臟陰虛者多表現(xiàn)為活動過度、沖動任性，自控力差。典型舌脈:舌質(zhì)淡紅少津，苔白或苔少花剝，脈細(xì)數(shù)或細(xì)無力。主癥必備，具備次癥2項(xiàng)和（或）兼癥中2項(xiàng)，或符合典型舌脈者，即可確立氣陰兩虛證候。

據(jù)證立法，治宜益氣養(yǎng)陰，調(diào)和陰陽，寧神定志。依法施方，選用自擬靜寧方加減。靜寧方由太子參、熟地黃、枸杞子、五味子、遠(yuǎn)志、石菖蒲等藥物組成。太子參味甘平、微苦，歸脾、肺、心經(jīng)，具有益氣健脾，生津潤肺之功，重在益氣養(yǎng)陰；熟地黃，味甘，微溫，歸肝、腎兩經(jīng)，具有補(bǔ)血滋陰，益精填髓之功，重在滋陰，二藥為伍，意在益氣養(yǎng)陰，共為君藥。藥雖兩味，但歸屬脾、肺、心、肝、腎經(jīng)，五臟無所不入。且太子參偏補(bǔ)氣，熟地黃偏滋陰，一陰一陽，互為調(diào)理，相得益彰，共奏補(bǔ)氣養(yǎng)陰，調(diào)諧陰陽。五味子，味酸甘溫，歸肺、心、腎經(jīng)，具有收斂固澀，益氣生津，補(bǔ)腎寧心智功用，重在益氣生津；枸杞子，性味甘平，歸肝腎兩經(jīng)，具有滋補(bǔ)肝腎，益精明目之功用，重在益陰，二者助君益氣養(yǎng)陰，共為臣藥。遠(yuǎn)志，味苦辛溫，歸心、腎、肺經(jīng)，具有安神益智、交通心腎之功效；石菖蒲味辛苦溫，歸心、胃二經(jīng)，具有開竅化痰，醒神益智之功用，二者共具寧神定志之功效，為佐使之藥。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰，調(diào)理陰陽，寧神定志之功效，使得氣血調(diào)，陰陽和，從而緩解患兒多言多語，沖動任性，易怒好哭，易倦，記憶減退，神思渙散等諸般癥狀。全方用藥精當(dāng)，動靜結(jié)合，主次分明，各司其職，療效確切，為王師多年臨證經(jīng)驗(yàn)之總結(jié)。

3 驗(yàn)案舉隅

占某，男，9歲。2010年6月15日初診?；純荷险n注意力困難，小動作較多，不能按時完成作業(yè)，上課難以靜坐，納差，面色少華，動易汗出，素易感冒，自覺乏力，挑食偏食，食后易腹脹腹痛，大便黏，日一行，小便正常，夜寐不安，盜汗，多夢易醒。舌淡紅少苔，苔薄白膩，脈細(xì)數(shù)。診斷為注意力缺陷多動癥。辨證:氣陰兩虛。治法:益氣健脾、調(diào)諧陰陽、寧神定志。處方:自擬靜寧方加半夏、陳皮、生山楂、雞內(nèi)金、生龍骨等。14劑，日1劑，分2次溫服。

服藥14劑，患兒家長反映諸癥有所改善，上課小動作減少，注意力較前集中，納食轉(zhuǎn)佳，食后腹脹腹痛明顯緩解，自汗盜汗明顯好轉(zhuǎn)，大便已轉(zhuǎn)正常。用上方去生龍骨、法半夏、陳皮，續(xù)服14劑，諸癥明顯緩解，成績有所提高。繼予上方續(xù)服8周，以鞏固療效。凡治療12周，諸癥緩解明顯，家長反映患兒小動作多明顯緩解，老師反映上課遵守紀(jì)律，聽講認(rèn)真，成績明顯提高。隨訪1月，病情未見復(fù)發(fā)。

[1]中華兒科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會神經(jīng)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組，等.兒童注意缺陷多動障礙診療建議[J].中華兒科雜志，2006，44(10):758-759.

[2]秀 洪，羅學(xué)榮，鄧西龍，等.兒童注意缺陷多動障礙流行病學(xué)調(diào)查回顧[J]國際精神病學(xué)雜志，2007，34(2):115-119.

[3]朱 健，吳旭東，郁宇宏.淺談中醫(yī)藥治療兒童多動癥的思路和方法[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，35(8):221-220.

[4]李 嬌，廖永州.中藥治療小兒多動癥臨床及實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展[J].湖北中醫(yī)雜志，2013，12(35):74-76.

（本文編輯 賀慧娥）

Experiences from Professor Junhong Wang in Diagnosis and Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder from Qi-Yin deficiency

Ying-Ke Liu,Jun-Hong Wang*,Shan Wang,Qin-Quan Zhu
(The Pediatrics Department,Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China)

attention deficit hyperactivity disorder;Qi-Yin deficiency;Junhong Wang;Jingning prescription; Pseudostellaria heterophyla;prepared rehmannia root

R272

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2015.08.013

2014-11-13

國家科技重大專項(xiàng)-重大新藥創(chuàng)制:“靜寧顆?！庇糜谥委熜鹤⒁饬θ毕荻鄤诱系K（氣陰兩虛證）的研究與開發(fā)（2014ZX09304306-002）。

劉應(yīng)科，男，主治醫(yī)師，在讀博士研究生，從事兒童肺肝系疾病研究。

*王俊宏，女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生生導(dǎo)師，E-mail:jhwang3158＠126.com。