劉培運

(開封市中心醫(yī)院 普外科，河南 開封 475000)

改良法腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防術(shù)中肝外膽管損傷

劉培運

(開封市中心醫(yī)院 普外科，河南 開封 475000)

摘要：目的采用改良法腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)預(yù)防術(shù)中肝外膽管損傷。方法分離Calot三角時從后外側(cè)入路，離斷Calot三角區(qū)的漿膜和脂肪組織，貫通兩側(cè)，顯露膽囊動脈和膽囊管；先離斷膽囊動脈，確認(rèn)膽囊管與膽總管、肝總管的解剖關(guān)系無誤后，最后夾閉切斷膽囊管。結(jié)果用改良法LC完成手術(shù)326例, 手術(shù)時間25～165 min,平均45 min,術(shù)后平均住院4 d，97例置引流管。無膽漏、肝外膽管損傷及死亡病例。術(shù)后1～6 mon復(fù)查無肝外膽管損傷。結(jié)論改良法LC可以有效預(yù)防術(shù)中肝外膽管損傷。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù); 膽管損傷; 預(yù)防

中圖分類號：R657.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：編號： 1672-7606(2015)01-0058-02

收稿日期：2014-10-12

作者簡介：劉培運(1964-)，男，河南鞏義人，主治醫(yī)師，從事普通外科臨床疾病診治工作。

Abstract:ObjectiveModified laparoscopic cholecystectomy (LC) in the prevention of extrahepatic bile duct injury.MethodsCalot's triangle were isolated from the posterolateral approach, broken away from the triangle of Calot film and adipose tissue, through both sides, revealing the cystic artery and cystic duct; first transection of the cystic artery, check that the cystic duct and common bile duct after dissecting the relationship between hepatic duct, cystic duct and finally clipped off. Results326 cases underwent improved method LC is completed, the operation time was 25~165 min, the average time was 45 min, A verage hospital stay was 4 d, 97 cases were Indwelled drainage tube. No bile leakage, extrahepatic bile duct injury and death cases. No patients after the review had extrahepatic bile duct injury in 1 to 6 months. Conclusion The modified method can effectively prevent tintraoperative LC extrahepatic bile duct injury.

Modified laparoscopic cholecystectomy in prevention of bile duct iinjury

LIU Peiyun

(Departmentofgeneralsurgery,CentralHospitalofKaifeng,Kaifeng,Henan475000,China)

Key words: Laparoscopic cholecystectomy; bile duct injury; prevention

回顧性總結(jié)我院自2011年6月至2013年12月完成的改良法腹腔鏡膽囊切除術(shù)( LC ) 326 例, 在預(yù)防術(shù)中肝外膽管損傷方面取得良好效果,報道如下。

1資料與方法

1.1　臨床資料

膽囊結(jié)石及膽囊息肉患者共326例, 其中男118例, 女208例，男女比1∶1.8; 年齡37~ 81歲, 平均46歲。病史1 d~ 12 a。其中膽囊結(jié)石283例(合并慢性膽囊炎243例，合并急性膽囊炎14例，合并膽囊息肉26例); 單純膽囊息肉43例。

1.2　手術(shù)方法

采用氣管插管全麻，仰臥位,頭高腳低呈15°，左側(cè)傾斜15°。人工CO2氣腹壓力：13～15 mmHg。先探查腹腔內(nèi)臟器，分離影響LC操作的粘連 。用組織抓鉗輕輕提起膽囊頸部, 展開Calot 三角,初步觀察膽總管及肝總管與膽囊管、膽囊頸的關(guān)系。首先從Calot三角后外側(cè)入路，分離膽囊頸部后緣腹膜及脂肪組織,初步顯露出膽囊管。分離操作時注意從膽囊頸部開始，逐步向膽囊管推進(jìn)。再同法分離Calot三角組織前緣，用分離鉗鈍性分開Calot三角脂肪組織及纖維組織，使其前、后緣貫通，進(jìn)一步顯露出膽囊管和膽囊動脈，觀察有無變異的肝管及肝右動脈，避免盲目結(jié)扎或切斷。先夾閉離斷膽囊動脈，使Calot三角區(qū)域內(nèi)的脂肪、血管、神經(jīng)組織被完全離斷，裸露膽囊管，觀察有無膽囊管及肝管的解剖變異，并注意保護(hù)，確認(rèn)膽囊管與膽總管、肝總管的解剖關(guān)系無誤后，最后夾閉離斷膽囊管。沿膽囊床剝離膽囊，電凝膽囊床確切止血，生理鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，根據(jù)術(shù)中手術(shù)創(chuàng)面滲血情況決定是否放置腹腔引流管。術(shù)后1～6 mon B 超復(fù)查恢復(fù)情況。

2結(jié)果

全部病例均采用改良法LC完成, 其中擇期手術(shù)312例,急診手術(shù)14例;4孔法29例，3孔法297例;術(shù)后住院3～8 d，平均4 d；97例置引流管。手術(shù)時間25~165 min,平均45 min。全部病例術(shù)后均無大出血、膽漏、黃疸及死亡。術(shù)后1～6 mon B超復(fù)查無肝外膽管損傷。

3討論

肝外膽管損傷是膽囊切除手術(shù)中常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的迅速發(fā)展與普及，其膽管損傷的發(fā)生率比開腹膽囊切除術(shù)更高，由0.1%～0.2%上升至0.4%～0.7%[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中易誤傷肝外膽管，最多見的是膽總管損傷，其次是肝總管和變異膽管的損傷，損傷發(fā)生率高達(dá)0.32%～0.8%[2]。由于腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、瘢痕小的優(yōu)勢，被稱之為“微創(chuàng)手術(shù)”，已經(jīng)成為外科治療膽囊良性疾病的手術(shù)“金標(biāo)準(zhǔn)”，近20年來，在我國得到了迅速推廣和普及。在開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的過程中，如何預(yù)防肝外膽管損傷的發(fā)生至關(guān)重要。我院在2011年6月以前采用從前外側(cè)入路分離Calot三角組織，先斷膽囊管后斷膽囊動脈，發(fā)生膽管損傷病例均存在肝外膽管變異。自2011年6月至2013年12月我院采用改良法LC完成膽囊切除手術(shù)326例，無肝外膽管損傷發(fā)生。經(jīng)過大量的臨床實踐, 我們認(rèn)為，改良法LC可以有效預(yù)防術(shù)中肝外膽管損傷的發(fā)生。

分離Calot三角時，首先從其后外側(cè)入路[3]，先分離后緣再分離前緣。因Calot三角內(nèi)膽囊管及血管變異多見, 副肝管在此出現(xiàn)的幾率較高。Calot三角后緣常無血管走行，分離時不易出血，手術(shù)視野清晰，容易發(fā)現(xiàn)變異的肝管。術(shù)者發(fā)現(xiàn)1例膽囊管短，肝總管臨近膽囊頸部走行，初始探查牽拉膽囊頸部時將肝總管牽拉成角，把膽總管誤認(rèn)為膽囊管，在分離Calot三角后緣時發(fā)現(xiàn)解剖變異，避免了可能發(fā)生的膽總管損傷。

鈍性分離并貫通Calot三角前后緣，便于顯露膽囊管和膽囊動脈，發(fā)現(xiàn)Calot三角內(nèi)不明管道時不盲目結(jié)扎離斷，而是沿著管道游離追蹤，直至確認(rèn)管道進(jìn)入膽囊后再夾閉離斷。術(shù)者遇見1例Calot三角內(nèi)異常粗大的管道，追蹤分離后發(fā)現(xiàn)是肝右動脈，臨近膽囊頸走行。分離Calot三角前緣組織時多使用分離鉗鈍性分離，使用電凝鉤銳性切割時遠(yuǎn)離肝總管和膽總管，避免熱損傷。

夾閉離斷膽囊管作為處理Calot三角的最后步驟，明確膽囊管與膽總管、肝總管，甚至變異肝管的解剖關(guān)系，可以最大限度地避免肝外膽管損傷。但不要過多分離解剖膽總管和肝總管，以免損傷其血供而導(dǎo)致后期缺血性損傷。

參考文獻(xiàn)：

[1] 梁力建.醫(yī)源性膽管損傷的現(xiàn)狀和展望[J].中國實用外科雜志，2011，31(7)：554.

[2] 黃曉強(qiáng)，馮玉泉，黃志強(qiáng).腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥(附39 238例分析)[J].中華外科雜志，1997,35(11):654-656.

[3] 李忠堂,顧伏平,王國喜,等.膽囊后外側(cè)入路行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2005,10(1):55 - 57.

[責(zé)任編輯時紅]