王海燕，胡 玲，朱碧麗，王 麗，李玉梅，莫亞麗

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 惠僑樓，廣東 廣州 510515）

1例巨塊型食管癌合并糖尿病梅毒手術(shù)患者的護(hù)理

王海燕，胡 玲，朱碧麗，王 麗，李玉梅，莫亞麗

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 惠僑樓，廣東 廣州 510515）

總結(jié)1例長(zhǎng)達(dá)18.3cm的巨塊型食管癌合并糖尿病、梅毒的患者的護(hù)理難點(diǎn)與特色。在保證常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，護(hù)理重點(diǎn)包括：患者術(shù)后多切口、大切口，為了減輕疼痛，保證睡眠質(zhì)量，制定無痛方案；應(yīng)用創(chuàng)新的胃管固定方法與技術(shù)，確保術(shù)后胃管長(zhǎng)期留置與維護(hù)；采取藻酸銀離子條局部換藥，促進(jìn)術(shù)后大切口的良好愈合；預(yù)見性應(yīng)用抗菌藥物，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，加強(qiáng)術(shù)后早期鍛煉，應(yīng)對(duì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大帶來的術(shù)后感染高風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過精心的治療護(hù)理，本例患者病情穩(wěn)定出院。

食管癌，巨塊型；手術(shù)患者；護(hù)理

食管癌是一種常見的消化道腫瘤，全世界每年約有30萬人死于食管癌[1]。手術(shù)是治療食管癌的首選方法[2]。國(guó)際外科學(xué)的權(quán)威經(jīng)典著作《克氏外科學(xué)》認(rèn)為，食管腫瘤大于10cm可歸類為巨塊型食管腫瘤,手術(shù)極其困難,為外科學(xué)禁區(qū)，西方發(fā)達(dá)國(guó)家也很少涉足，多半采取保守治療。2014年3月，本科室收治1例巨塊型食管癌合并糖尿病、梅毒的患者，食管腫瘤長(zhǎng)達(dá)18.3cm，為迄今為止報(bào)道的世界上最長(zhǎng)食管癌，同時(shí)合并糖尿病，術(shù)后大切口愈合困難，也十分容易誘發(fā)感染。由于手術(shù)切除部分較多，如何有效防止胃管脫出，有效預(yù)防吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵及難點(diǎn)。經(jīng)過創(chuàng)新的手術(shù)治療和精心的護(hù)理，患者康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，53歲，身高 166cm，體質(zhì)量 58 kg，音樂人。2014-03-07因進(jìn)行性吞咽困難1個(gè)月入院，入院診斷為食管癌。入院查體：體溫36.6℃，脈搏85次/min，呼吸18次/min，血壓135/85 mmHg。?？茩z查心肺未見明顯異常。診斷：胸上段食管癌（中分化鱗狀細(xì)胞癌）；2型糖尿?。浑[性梅毒?；颊咂綍r(shí)嗜飲酒（1 000mL/d），喝濃咖啡（1 000mL/d）。經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診，給予嚴(yán)格控制血糖，3月17日，在雙腔氣管插管全麻下及電視胸腔鏡輔助下，行頸胸腹三切口超巨塊型食管癌（18.3cm）切除、食管胃頸部吻合術(shù)+幽門成形術(shù)。術(shù)后，酌情予放射治療、化學(xué)治療、生物治療、中醫(yī)中藥抗腫瘤治療等。手術(shù)方式：先開腹游離胃，并行淋巴結(jié)切除，同時(shí)行幽門成形術(shù)，然后切斷腹食管段，于食管斷端縫3根絲線，通過食管裂孔塞入胸腔。再開胸，以這3根絲線作為牽引，自下而上完整地切除胸腔食管癌。最后，建立胸骨后隧道，將胃從隧道提至頸部，成功進(jìn)行食管胃吻合。經(jīng)過精心治療護(hù)理，患者于4月24日病情穩(wěn)定出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 癌癥診斷和手術(shù)治療造成患者心理功能和社會(huì)功能紊亂,嚴(yán)重影響其軀體功能、社會(huì)功能、心理功能及生活質(zhì)量[3]。適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)對(duì)穩(wěn)定腫瘤患者心身狀況、改善軀體癥狀有較大的幫助,改善生活質(zhì)量[4]。由于腫瘤巨大，國(guó)內(nèi)外類似情況很少見，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大；加之患者剛得知患有梅毒，其考慮到隱私以及對(duì)手術(shù)過程、術(shù)后的恢復(fù)情況的不確定性，顧慮較多。該患者對(duì)生活質(zhì)量的要求非常高，他曾表示：“與其痛苦地活著，不如痛快地離開；如果手術(shù)成功，還要大塊吃肉，大口喝酒；如果不能手術(shù)，絕不茍延殘喘”。通過晤談及觀察，患者在交談過程中常表現(xiàn)憂郁、悲觀、絕望等情緒，情緒不穩(wěn)定、易怒，夜間睡眠較差；住院期間一直未見該患者的直系親屬探望，探視者均為其朋友。針對(duì)此，術(shù)前及時(shí)向患者講解目前治療食管癌的新技術(shù)、新方法和各地手術(shù)成功的病例等，努力消除患者疑慮。耐心聽取患者陳訴，鼓勵(lì)患者發(fā)泄情緒。晚睡前，予口服鎮(zhèn)靜劑，改善夜間睡眠質(zhì)量。組織病友交流會(huì)，鼓勵(lì)該患者與其同病種術(shù)后康復(fù)期患者進(jìn)行交流，幫助患者放下包袱，樹立信心，依靠科學(xué)戰(zhàn)勝疾病。

2.2 疼痛護(hù)理 研究表明,通過有效的健康教育，使患者掌握正確緩解疼痛的方法，術(shù)后疼痛感雖然存在，但是能夠積極應(yīng)對(duì)，能明顯降低其術(shù)后疼痛級(jí)別[5]。由于該患者術(shù)后切口較多、較長(zhǎng)，因此如何有效減輕患者疼痛，保證睡眠是術(shù)后能否快速康復(fù)的一個(gè)難點(diǎn)。應(yīng)用疼痛評(píng)分量表對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)分。術(shù)后前3 d，持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，患者疼痛數(shù)字模擬評(píng)分在3分左右，鎮(zhèn)痛泵輸注完畢后,多在夜間尤其凌晨及咳嗽時(shí)疼痛加劇,表現(xiàn)為痛苦面容,身體蜷縮，疼痛評(píng)分7～8分。針對(duì)此,向患者講解疼痛的必然性，以及可能持續(xù)的時(shí)間，鼓勵(lì)患者主動(dòng)報(bào)告疼痛。評(píng)估引起患者疼痛的原因、部位和程度，觀察疼痛反應(yīng)，引用專業(yè)膠布貼妥善固定引流管，防止引流管移動(dòng)引起疼痛。講解正確的咳嗽方法，協(xié)助患者取半臥位或坐位，減少傷口張力。遵醫(yī)囑及時(shí)給予止痛藥，每天22：00預(yù)防性應(yīng)用嗎啡注射液，盡可能使患者在術(shù)后恢復(fù)關(guān)鍵期處于無痛狀態(tài)，之后患者的疼痛評(píng)分為3～4分。

2.3 肺部感染的預(yù)防及護(hù)理 因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面大，食管手術(shù)系II類切口，雙腔氣管插管單肺通氣，常導(dǎo)致氣道損傷及肺部炎癥，本病例術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)極大。手術(shù)初期，患者因害怕疼痛，不愿配合或不能進(jìn)行有效咳嗽，易導(dǎo)致肺部感染、肺不張。文獻(xiàn)報(bào)道，麻醉恢復(fù)后即行體位轉(zhuǎn)移、呼吸訓(xùn)練、肺部叩擊等，能減少肺不張、肺炎的發(fā)生[6]。鑒于此,術(shù)前1 h予樂靈2.25 g預(yù)防抗感染治療?；颊呗樽砬逍押螅? h協(xié)助患者床上翻身、拍背1次，鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)。術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者坐起，應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵減輕疼痛，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸鍛煉、促進(jìn)主動(dòng)咳嗽排痰。遵醫(yī)囑靜脈滴注抗菌藥物，用沐舒坦+普米克令舒霧化、祛痰。用藥后，患者復(fù)查胸片、血常規(guī)，結(jié)果正常，感染得到有效控制。

2.4 術(shù)后切口愈合不良的護(hù)理 該患者腫瘤長(zhǎng)達(dá)18.3cm，頸部切口8cm，腹部切口20cm。胸部切口共4個(gè),分別位于右側(cè)腋中線第7肋間（長(zhǎng)約2cm），右側(cè)腋前線至腋后線第5肋間（長(zhǎng)約10cm），右側(cè)腋前線第3肋間及第6肋間（長(zhǎng)約1cm）。手術(shù)切口很多，比一般食管癌患者的切口要大，加之合并糖尿病，故術(shù)后促進(jìn)切口愈合十分關(guān)鍵。術(shù)前，與營(yíng)養(yǎng)師制定飲食計(jì)劃，遵醫(yī)囑予糖尿病半流食，予胰島素皮下注射控制血糖，動(dòng)態(tài)觀察血糖變化，圍術(shù)期的理想血糖控制在9 mmol/L左右。術(shù)后，每班進(jìn)行床頭交接班，觀察切口愈合進(jìn)展。術(shù)后前7 d，切口敷料包扎好，外觀干潔，偶有滲血、滲液。發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予切口換藥，切口周圍皮膚紅潤(rùn)。術(shù)后第8天，切口滲液增多，第11天腹部切口周圍皮膚紅腫，疼痛明顯。邀請(qǐng)?？谱o(hù)士進(jìn)行會(huì)診，針對(duì)患者情況制定特殊的換藥方案。給予敞開切口，去除周圍壞死組織，放置慶大霉素引流條；清洗消毒后，應(yīng)用藻酸銀離子條填充，用紗布覆蓋。連續(xù)換藥3 d，滲液明顯減少,第4天拔除引流條,進(jìn)行切口2次縫合。此外，切口采用紅外線照射治療。本例患者術(shù)后切口愈合良好，成功拆線。

2.5 胃管的護(hù)理 對(duì)于食管癌術(shù)后出現(xiàn)食管狹窄、吻合口瘺等并發(fā)癥的患者而言，胃管是實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的“生命線”。如因胃管脫落或阻塞等導(dǎo)致胃腸減壓失效，可造成胃內(nèi)氣體、液體潴留，使胃過度膨脹，加大吻合口的張力，發(fā)生吻合口瘺，同時(shí)膨脹的胃壓迫到肺，將引起肺部并發(fā)癥。因此，做好胃管長(zhǎng)期而有效地維護(hù)，對(duì)于患者的術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。該患者身高166cm，估算其食管全長(zhǎng)約25cm，胸食管段約20cm。腫瘤幾乎占據(jù)了胸食管段的全長(zhǎng)和整個(gè)食管的3/4?？紤]到術(shù)后該患者胃管插入體內(nèi)的長(zhǎng)度比較短，露在外面的管長(zhǎng)，導(dǎo)致胃管脫出的風(fēng)險(xiǎn)更大。故在手術(shù)室留置胃管時(shí)，剪短了胃管長(zhǎng)度，使胃管外露的長(zhǎng)度縮短，方便固定和預(yù)防脫出。經(jīng)查閱護(hù)理文獻(xiàn)[7]，應(yīng)用3 M透明敷貼制作胃管貼膜，將胃管固定于鼻部，并將減壓貼裁剪為2cm×1cm的長(zhǎng)方形，貼于一側(cè)面部，胃管放置于其上，再次應(yīng)用3 M透明敷貼固定。實(shí)行班班交接，確保胃管妥善固定，防止受壓、扭曲、折疊，保持有效負(fù)壓引流。最后，本例患者的上消化道排空功能良好，順利拔除胃管。

2.6 對(duì)隱性梅毒的防護(hù) 該患者患有隱性梅毒，手術(shù)切口較多，切口較大，留置管道相對(duì)也比較多，術(shù)后傷口滲液情況較嚴(yán)重，傷口換藥次數(shù)相應(yīng)增加，所以對(duì)護(hù)士產(chǎn)生的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)較大。給予患者安置單間病房，在病房?jī)?nèi)外均配備快速手消毒液，房間內(nèi)配備專業(yè)垃圾收集桶、一次性手套等，采用特殊標(biāo)識(shí)，積極做好職業(yè)防護(hù)，避免職業(yè)暴露。進(jìn)行血液-體液隔離，醫(yī)療垃圾嚴(yán)格分類處理。加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳教育，對(duì)患者毛巾、衣服、剃刀、餐具、被褥等，進(jìn)行嚴(yán)格消毒，專人專用，杜絕傳染源。與醫(yī)生合作，增加傷口換藥次數(shù)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)意識(shí)，在接觸患者體液、血液及分泌物時(shí)，戴口罩、手套、護(hù)目鏡等，進(jìn)行自我防護(hù),操作后嚴(yán)格洗手。直至患者出院,未發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露等情況。

2.7 吻合口瘺的預(yù)防 吻合口瘺是該手術(shù)后的最常見、最大、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。嚴(yán)密觀察患者的早晨基礎(chǔ)體溫、胸液的顏色和量，觀察各切口皮膚有無紅腫、壓痛，觀察有無胸悶、呼吸困難等癥狀。囑患者術(shù)后2 d內(nèi)，頭頸部活動(dòng)度勿過大，嚴(yán)格控制拔管時(shí)間。術(shù)后第5日、第11日，復(fù)查上消化道造影提示吻合良好、排空良好，術(shù)后第24日復(fù)查提示吻合口未見狹窄和瘺。

[1]陳萬青,張思維,鄭榮壽,等.中國(guó)腫瘤登記地區(qū)2007年腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國(guó)腫瘤,2011,20(3)：162-169.

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R473.73

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.19.049

2015-03-25

王海燕（1986-），女，遼寧丹東人，本科學(xué)歷,護(hù)師。

胡 玲（1986-），女，湖南桃江人，本科學(xué)歷，護(hù)師，E-mail：wanghy0101@163.com

陳伶俐]