高秀娟

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院星湖門診部，南寧市 530022)

工勤人員銳器傷是指醫(yī)院保潔員、各科室護工、洗衣房人員、醫(yī)院維修工、清毒供應室人員等在操作工作中被污染針頭、醫(yī)療廢棄物、污染的玻璃制品、污染的手術器械和醫(yī)療儀器設備以及其他銳利物品刺傷和割傷皮膚，致使有被病原微生物感染風險的意外事件。醫(yī)院的保潔、醫(yī)療廢物處置及各種血液和病理標本的送檢、使用后手術器械處理、醫(yī)療儀器設備維修等工作主要由工勤人員承擔，她們大多來自農村，文化程度低，缺乏衛(wèi)生知識和自我防護意識 ，是發(fā)生醫(yī)療廢物銳器傷的高危人群。近年來，由于醫(yī)院危重患者的增多、有創(chuàng)診療操作大量增加，醫(yī)院工勤人員銳器傷導致感染血源性傳播疾病的風險日益突出，銳器傷已經成為醫(yī)院工勤人員感染血源性傳播疾病的重要途徑［1］。現(xiàn)將醫(yī)院工勤人員銳器傷的現(xiàn)狀、危險因素及防護研究進展綜述如下。

1 醫(yī)院工勤人員銳器傷現(xiàn)狀

近年來雖然不斷加強職業(yè)防護教育，但工勤人員銳器傷的發(fā)生率仍相當高［2，3］。遭受銳器傷害最多的工勤人員是保潔員、各科室護工、洗衣房人員、醫(yī)院維修工、清毒供應室人員［4～6］。工勤人員發(fā)生銳器傷的區(qū)域多為手術室、急診室、供應室等科室;而注射針頭、縫合針頭、玻璃安瓿、采血針頭、輸液頭皮針及手術刀片等是主要銳器種類;低文化程度者銳器傷發(fā)生率、發(fā)生次數(shù)較高文化程度者高，工作年限短者銳器傷發(fā)生率、發(fā)生次數(shù)較工作年限長者高［7，8］。

2 工勤人員銳器傷的危害

2.1 對身體健康的危害 銳器傷是發(fā)生醫(yī)源性感染的重要原因。已經證實，通過經針刺傷而傳播的病原體有20多種，最為常見的血源性感染疾病是乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎(HCV)、艾滋病(HIV)。據(jù)研究報道，一次被HCV或HIV污染的銳器損傷后而引起的HCV或HIV感染可能性在4%～5%或0.3%～0.5%。在易感染人群中一次被HBV污染的銳器損傷后感染概率高達6%～30%。HBV比HIV的致病性更強，當銳器損傷發(fā)生時只需0.004 mL血液就可致受傷者感染HBV，被攜帶HBV的銳器損傷后發(fā)生乙肝的危險性是1/5，一次發(fā)生的銳器損傷引起乙型肝炎的概率為1/5 000［9］。我國是乙型肝炎最主要的高流行區(qū)，HBV攜帶者已超過1.2億［10］。李梅生［11］對154例銳器傷者進行監(jiān)測，結果HBV感染者12.34%，提示醫(yī)務人員銳器傷后感染HBV的危險性較高。目前，國內艾滋病的流行正進入快速增長時期［12］，工勤人員工作中不慎，就會發(fā)生感染 HIV、HBV和HCV等疾病的危險。另外，銳器傷還有可能感染破傷風桿菌或梅毒。

2.2 對心理健康的危害 銳器傷不僅給工勤人員身體帶來血源性感染的潛在危險，也給受傷者心理造成嚴重而持久的影響，特別是HIV感染者所致的銳器傷，使受銳器傷者產生不同程度的情緒緊張，還因為對病人感染狀況的不確定而加重受銳器傷者心理的壓力。目前對乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等缺乏有效的治療方法，若被感染就意味著其生活、家庭以及工作等均有可能會發(fā)生改變，對生存問題也難以保證［13］，還可能將疾病傳染給自己親人或周圍同事，給周圍的人們帶來不幸，被感染者的生活質也受到較嚴重影響。

2.3 對社會的影響和危害 血源性傳染性疾病的傳播可從病人傳給工勤人員，也可從工勤人員傳給病人，或是雙向途徑的傳播。而受銳器傷感染的工勤人員不得不停止為患者提供服務，并接受治療，不但浪費了社會的人力資源，同時還會給社會帶來諸多不穩(wěn)定因素。

3 工勤人員發(fā)生銳器傷的危險因素

3.1 與工作性質、特點有關 工勤人員工作職責決定了她們是醫(yī)院感染的高危人群。醫(yī)院工勤人員從事如病房清潔、為患者的臉盆、痰盂、便器進行清潔消毒，送檢病理檢驗標本、血液標本、處理生活垃圾和醫(yī)療廢物、維修醫(yī)療器械、清洗物品等，操作中經常接觸患者的血液、分泌物和體液。據(jù)報道，在醫(yī)療廢物處理人員中約有58.0%在操作時發(fā)生過銳器傷，而醫(yī)療廢物包裝物質量問題和未嚴格分類的醫(yī)療廢物是造成傷害的主要原因［14］。王慶妍等［15］在2012年10～11月對30所醫(yī)院的342名消毒供應中心工作人員銳器傷的發(fā)生狀況進行中心橫斷面調查，有288名(84.2%)工作人員發(fā)生過銳器傷，274名(72.2%)在調查前1年內發(fā)生過銳器傷，其中93名(27.2%)銳器傷是被病人污染的針頭刺傷或其他銳利物品刺傷和割傷。韓玲樣等［16］調查的998名醫(yī)務人員中1個月內發(fā)生銳器傷者達76人95次，人均發(fā)生次數(shù)為 0.10次;工勤人員 57人中發(fā)生銳器傷13例次數(shù)，人均發(fā)生次數(shù)為0.23次。臨床醫(yī)務人員銳器傷發(fā)生率較高，工勤人員屬于高發(fā)人群，應根據(jù)工勤人員工作性質、特點加強防護。

3.2 缺乏防護意識 醫(yī)院工勤人員缺乏自身防護意識，對個人從業(yè)的危險性認識不足，醫(yī)院感染知識缺乏，是發(fā)生銳器傷和醫(yī)院感染的重要原因之一。據(jù)調查發(fā)現(xiàn)［17］，醫(yī)院工勤人員普遍存在相關專業(yè)知識缺乏，自我防護意識差。有多個研究結果顯示，醫(yī)院工勤人員在防護意識和防護措施與職業(yè)暴露的危險性仍很不相稱［18，19］。臧德華等［20］對80名工勤人員進行醫(yī)院感染知識掌握情況調查，發(fā)現(xiàn)有20.0%人員操作中戴口罩，有65.0%人員在接觸醫(yī)療廢物時戴手套，有10.0%人員能按要求及時更換手套，有70.0%人員戴手套到處走動或接觸其他病人未更換手套，有40.0%人員工作后未及時洗手，有42.5%人員在針刺傷后能及時正確處理傷口，有40.0%人員能正確使用消毒劑，僅有20.0%人員有自我防護意識。提示必須加強工勤人員的醫(yī)院感染知識培訓。陸曉燕等［21］對6所不同級別醫(yī)院的醫(yī)生、護士和工勤人員進行調查發(fā)現(xiàn)，在銳器傷后用水沖洗傷口、擠血、皮膚擦拭消毒等處理措施占27.16%，而大多數(shù)人在損傷后不做任何處理，只有少數(shù)人在損傷后進行了登記和報告，對傷者進行規(guī)范評估、接種、隨訪等措施只有極少數(shù)。

3.3 不按規(guī)程操作和操作不當 工作中不按規(guī)程操作和操作不當也是造成銳器傷的重要因素。工勤人員缺少專業(yè)培訓，工作中常常違反預防銳器損傷的規(guī)范程序，在操作過程中不采取防護措施，如在近距離接觸病人時不戴口罩，接觸患者分泌物、醫(yī)療廢物時未戴手套，操作前和操作后不進行正規(guī)洗手，在處理玻片、試管等不戴雙層防護厚手套，清洗器械時不穿防水裙等。曾芳等［22］分析了2012年全年55人次發(fā)生銳器傷的醫(yī)院醫(yī)務人員、工勤人員中發(fā)現(xiàn)，不按規(guī)程操作和操作不當是導致?lián)p傷的主要原因。甘華秀等［23］對廣州市4所三級甲等綜合醫(yī)院的護工、專職陪護和清潔工的職業(yè)損傷發(fā)生情況調查發(fā)現(xiàn)，有32.0%為標識不清，25.8%為自己操作不當所致。

3.4 銳器傷防護管理不完善 由于國內在銳器傷防護管理工作起步晚。因此，對銳器傷防護的管理體制還不很健全，醫(yī)院管理部門對銳器傷的防護管理理念和重視程度存在缺陷。

4 工勤人員銳器傷防護現(xiàn)狀

近年來，國內外學者對臨床醫(yī)生和護理人員銳器傷的防護研究較多，但對醫(yī)院工勤人員銳器傷的防護研究較少。目前對工勤人員銳器傷防護研究主要有以下幾個方面。

4.1 進行規(guī)范化銳器傷安全防護教育 通過規(guī)范化安全防護教育提高工勤人員自我防護意識，減少銳器傷的發(fā)生。有研究報道，定期在職教育以及嚴格執(zhí)行全面性防護措施，可防止＞30.0%的針刺傷發(fā)生，降低醫(yī)務人員和工勤人員銳器傷的發(fā)生率［24，25］。舒承婷等［26］對171名護理輔助人員進行防護知識和防護行為教育前后對比分析，結果防護知識教育前答對率87.3%，教育后答對率89.5%;防護知識中，物理防護、生物防護和防護設備的使用時機及防護知識總分在教育前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);防護行為中，物理防護、化學防護和行為總分在教育前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示教育和培訓能提高護理輔助人員的防護知識，職業(yè)安全教育能提高護理輔助人員職業(yè)防護的依從性。

4.2 執(zhí)行安全操作標準 嚴格遵守各項操作規(guī)程和嚴格執(zhí)行規(guī)范操作流程是降低銳器傷的重要環(huán)節(jié)。因此，正確執(zhí)行安全操作及個人防護措施，在操作前、中、后嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，改變不正確的個人操作習慣。規(guī)范工作流程應包括以下方面［27～29］:①制定工勤人員具體崗位操作流程，包括醫(yī)療廢物收集運送、器械使用后的清洗、配制消毒液等流程及方法;②醫(yī)護人員在使用如刀片、針頭、采血針、玻片、試管等銳器后要放入專用的銳器盒內，以防工勤人員在處理銳器過程中發(fā)生刺傷;③醫(yī)院感染管理部門應制定工勤人員銳器傷后應急處理的流程;④嚴禁工勤人員徒手直接伸入醫(yī)療垃圾袋中取污物，在運送廢物過程，必須將銳器放在耐刺容器內單獨運送;⑤強調工勤人員在處理銳器時須戴手套。

4.3 對醫(yī)療銳器廢物的管理 使用后的醫(yī)療銳器處理不當，是造成人員銳器傷的重要原因之一。因此，要嚴格醫(yī)療銳器廢物的管理，建立和完善醫(yī)療廢物管理制度，嚴格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》對醫(yī)療廢物實施分類管理［30］。醫(yī)院管理人員要高度重視職業(yè)危害，配置使用防滲透防刺破的收集箱進行收集銳器物，強化源頭對醫(yī)療銳器廢物分類管理，教育醫(yī)護人員在操作后將針頭等銳器放入銳器盒內，以減少因醫(yī)療廢物混裝給工勤人員造成的傷害。教育工勤人員在裝運醫(yī)療垃圾時容器必須加蓋，將生活垃圾和醫(yī)療垃圾分開放置，嚴格按醫(yī)療廢物收取的流程進行收集。

4.4 工勤人員職業(yè)防護管理 嚴格執(zhí)行工勤人員職業(yè)防護管理是減少工勤人員職業(yè)暴露、發(fā)生銳器傷的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院管理者應針對工勤人員銳器傷發(fā)生的原因和發(fā)生的環(huán)節(jié)，制定出銳器傷的防護措施和相應培訓計劃，將銳器傷的應急處理流程列入科室教育的內容。健全和完善銳器傷報告制度，相關職能部門定期反饋分析銳器傷的信息，對工勤人員進行風險管理全過程的干預。要經常督查工勤人員的操作規(guī)程，糾正工勤人員受銳器傷后的僥幸心理，使他們重視并配合傷害處理。每個工勤人員都要熟悉正確處理針刺傷的步驟，針刺傷發(fā)生后要按正確方法進行處理并做傷情登記［28］。預防保健科對受傷的工作人員進行1年的跟蹤檢測，并根據(jù)銳器傷的情況提出建議以及藥物預防措施，醫(yī)院免費提供乙肝疫苗注射。

4.5 發(fā)生銳器傷后的處理 銳器傷后及時正確處理傷口，采取補救措施，可大大地減少感染的概率。其處理方法［31，32］:①立即按處置流程處理局部傷口，輕輕將傷口處的血液擠出，然后用肥皂液和流動水進行沖洗，再用75%乙醇或用0.5%碘伏進行消毒傷口并包扎;②采集病人的血液標本進行檢測HBV、HIV和HCV等;③及時將情況向有關部門報告，并進行免疫接種;④進行血清學檢查，以確定是否有血清學反應。

近年來，醫(yī)務人員的職業(yè)防護已引起人們的關注，銳器傷引發(fā)的危害關系到個人、家庭乃至全社會。在國內有關工勤人員職業(yè)傷害調查和職業(yè)防護教育報道的不多，未見有關開展工勤人員銳器傷害監(jiān)測的報道，無法獲得工勤人員銳器傷害隨時間變化的信息。建議醫(yī)院管理者加強對工勤人員職業(yè)銳器傷的自身防護，提高工勤人員職業(yè)安全意識的認識，制定出針對工勤人員切實可行的職業(yè)應急措施和防護策略，有效預防工勤人員職業(yè)傷害的發(fā)生，以保證醫(yī)院工勤人員的職業(yè)安全。

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