高 虹，黃一沁，賴雁妮，王吉耀，魯映青

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院，上海 200032；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200032；4.復(fù)旦大學(xué)，上海 200032）

開展早期模擬診療訓(xùn)練 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)

高 虹1，2，黃一沁2，3，賴雁妮4，王吉耀1，2，魯映青4

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院，上海 200032；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200032；4.復(fù)旦大學(xué)，上海 200032）

培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生關(guān)懷病人的職業(yè)情懷、有效溝通能力和臨床決策能力是醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容。在醫(yī)學(xué)教育早期即開展實(shí)踐型模擬診療教學(xué)能夠使醫(yī)學(xué)生用人道的方式關(guān)懷病人，提高醫(yī)患溝通能力和臨床決策能力，通過精細(xì)化教育培養(yǎng)職業(yè)勝任力。

早期模擬診療訓(xùn)練；醫(yī)學(xué)教育；職業(yè)素質(zhì)

2014年1—4月，筆者有幸參加了教育部舉辦的“教育部第五期來華留學(xué)英語師資培訓(xùn)班（醫(yī)學(xué)）”在美國的培訓(xùn)。在美國加州大學(xué)洛杉磯分校（University of California，Los Angeles，UCLA）3個(gè)月的培訓(xùn)中，有幸接觸到Doctoring這一特色課程。該課程是在醫(yī)學(xué)教育早期開展以標(biāo)準(zhǔn)化病例為基礎(chǔ)的模擬診療實(shí)踐，使醫(yī)學(xué)生用人道的方式關(guān)懷病人，提高醫(yī)患溝通能力和臨床決策能力，通過精細(xì)化教育培養(yǎng)職業(yè)勝任力。其宗旨符合我國素質(zhì)教育的要求，值得推廣。目前我校已經(jīng)著手開展類似課程教育。

Doctoring，筆者翻譯成“從醫(yī)之道”，既說明了醫(yī)學(xué)生的成長教育是一個(gè)逐漸完善的過程，又蘊(yùn)含道理的意思，是一門綜合性課程，目前美國的醫(yī)學(xué)院已廣泛開展該課程教學(xué)。該課程的主要目的不是傳授科學(xué)知識，而是講授傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中“隱藏”的一些內(nèi)容，即訓(xùn)練學(xué)生用熱情的、人道的方式關(guān)心病人、病人家庭和社區(qū)，將學(xué)到的知識用于實(shí)踐，應(yīng)對各種臨床情景，使醫(yī)學(xué)生具備勝任醫(yī)生角色的職業(yè)素質(zhì)。

UCLA是較早開設(shè)Doctoring課程的學(xué)校之一，是在以病人為中心提供有證據(jù)的醫(yī)療模式的背景下發(fā)展起來的。經(jīng)過20年的發(fā)展，Doctoring已經(jīng)成為UCLA的又一特色課程。醫(yī)學(xué)生在真實(shí)的病案場景下將理解和消化吸收的證據(jù)合理應(yīng)用到給病人提供診斷治療的過程中，可以說這是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的課程。

Doctoring課程內(nèi)容廣泛，貫穿醫(yī)學(xué)教育全程，占總課時(shí)的1/5，前3年為必修課，第4年為選修課，不同年級有不同的教學(xué)內(nèi)容和形式。UCLA醫(yī)學(xué)院設(shè)計(jì)了各種臨床場景，以標(biāo)準(zhǔn)化病人為基礎(chǔ)，讓醫(yī)學(xué)生從入學(xué)第一年即開始鍛煉與病人及其家屬的溝通能力。課程教學(xué)以小組形式開展，每組10人左右。前兩年學(xué)生輪流與標(biāo)準(zhǔn)化病人面談，旁觀的學(xué)生和教師仔細(xì)觀察，對學(xué)生的語言、肢體語言、表情進(jìn)行評價(jià)，并對進(jìn)一步的談話提出建議。

該課程極大地吸引了來自全國各地醫(yī)學(xué)院校教師的關(guān)注，其對醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生在與病人及其家屬的相處方法上有很好的實(shí)用價(jià)值與借鑒意義。我們觀摩了學(xué)生如何接待焦急的老年女病人、強(qiáng)勢的病人家屬以及如何對待兒科病人去世的狀況等，而這些都是臨床上經(jīng)常遇到的情況。通過與標(biāo)準(zhǔn)化病人相處，醫(yī)學(xué)生的臨床溝通能力迅速提高。比如三年級的一次討論課專門針對如何對待兒科病人去世時(shí)的狀況，現(xiàn)場播放了一段多名兒科醫(yī)生的錄像，一句誠摯的“I am sorry”，一個(gè)擁抱，一個(gè)適合的空間是醫(yī)生應(yīng)該提供的。每次討論時(shí)帶教的資深醫(yī)生會給學(xué)生提出寶貴意見，使學(xué)生少犯錯(cuò)誤，少走彎路。在觀摩了該課程后筆者總結(jié)出以下特點(diǎn)。

1 高質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化病人作用關(guān)鍵

UCLA設(shè)有專門的部門招收和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人，主要招收沒有醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的演員，扮演各種年齡和不同性別的標(biāo)準(zhǔn)化病人。部門有資深演員作為培訓(xùn)師，通過面試錄取后，根據(jù)劇本進(jìn)行培訓(xùn)和試用。這些標(biāo)準(zhǔn)化病人很專業(yè)，在Doctoring課程教學(xué)中的表情動(dòng)作都非常標(biāo)準(zhǔn)，而且通過質(zhì)量監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，在考核中標(biāo)準(zhǔn)化病人對學(xué)生的評估準(zhǔn)確率高達(dá)98%。

2 案例和劇本設(shè)計(jì)貼合臨床

我們雖然沒有觀摩所有的Doctoring課程，但從一年級、二年級和三年級的Doctoring個(gè)別課程能夠窺知各年級Doctoring的各自特色，且難度逐漸增加，內(nèi)容逐漸加深。一年級學(xué)生僅通過3個(gè)月培訓(xùn)就能熟練運(yùn)用專業(yè)術(shù)語與病人及其家屬溝通，把醫(yī)學(xué)內(nèi)容準(zhǔn)確通俗地說清楚，并且能向病人及其家屬表達(dá)自己的關(guān)心，能為病人設(shè)身處地地考慮，爭取病人及其家屬的配合。

3 專業(yè)教師引導(dǎo)學(xué)生“兩條腿”走路

在Doctoring課程教學(xué)中，學(xué)生10人左右為一組，討論和面談交替進(jìn)行，每組有兩位導(dǎo)師參加，分別是內(nèi)科醫(yī)生和精神科醫(yī)生或社會工作者，從專業(yè)角度和精神心理學(xué)方面給予指導(dǎo)，往往能夠從嶄新的角度啟發(fā)學(xué)生思考［1］。

4 人文關(guān)懷隨處可見且表現(xiàn)專業(yè)

Doctoring課程內(nèi)容隨處可見對病人、對家庭和對社區(qū)的關(guān)懷，學(xué)生在半天為一個(gè)單元的學(xué)習(xí)中實(shí)踐如何與病人及其家屬有效溝通，了解他們的想法，思考病人表現(xiàn)背后的原因，用實(shí)際行動(dòng)表達(dá)對病人及其家屬的關(guān)心，并提出切實(shí)可行的建議。

5 允許犯錯(cuò)的實(shí)踐

目前的醫(yī)療環(huán)境對醫(yī)學(xué)教育提出了嚴(yán)峻考驗(yàn)，醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐機(jī)會大大減少，而一旦走上醫(yī)療一線立即面臨著一定獨(dú)立工作的要求，且不能犯錯(cuò)。這種情形對醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力和抗壓能力提出了非常高的要求。在Doctoring課程中，學(xué)生面對的是高度敬業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化病人，要求他們作為一名醫(yī)學(xué)生履行醫(yī)生職責(zé)，在這個(gè)過程中，他們的問診、交流和處理過程是允許犯錯(cuò)的，他們的行為可以隨時(shí)得到監(jiān)督和糾正，是對以后醫(yī)療實(shí)踐的預(yù)演。

培訓(xùn)中我們不但學(xué)習(xí)了西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念和方法，而且作為一名醫(yī)生對自己的角色進(jìn)行了反思與審視，除了從科學(xué)的角度診治病人外，我們還需要為病人提供更多的關(guān)懷，而且這種關(guān)懷應(yīng)該滲透到我們語言和行動(dòng)的每一個(gè)細(xì)節(jié)。

醫(yī)學(xué)實(shí)踐是不斷變化的，為了適應(yīng)病人情況、病人對醫(yī)療需求的變化、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以及醫(yī)學(xué)信息學(xué)等的變革，醫(yī)學(xué)教育不得不改革［2］。目前醫(yī)院高強(qiáng)度的醫(yī)療工作和病人狀況很難滿足醫(yī)學(xué)教育的需求，需要醫(yī)學(xué)院校以更合適的方式開展教學(xué)。

培養(yǎng)具有專業(yè)知識、自主深入學(xué)習(xí)能力、溝通能力、職業(yè)勝任力，能夠充分關(guān)懷病人的醫(yī)生是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的基本要求。Doctoring課程不是簡單的標(biāo)準(zhǔn)化病人實(shí)踐，它密切結(jié)合醫(yī)學(xué)生未來執(zhí)業(yè)和進(jìn)行科學(xué)研究的需求，設(shè)計(jì)了很多臨床工作中可能遇到的場景，結(jié)合臨床決策理論與實(shí)踐和人文素質(zhì)教育要求，讓學(xué)生在進(jìn)入醫(yī)學(xué)院的早期就開始體驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐、思考、討論、再實(shí)踐這一過程，將來遇到類似情況時(shí)能舉一反三，運(yùn)用自如。

Doctoring課程實(shí)施需要大量的人力物力支持［2］。根據(jù)目前我國教育現(xiàn)狀，筆者提出以下建議：（1）有效規(guī)劃，待時(shí)機(jī)成熟開設(shè)系統(tǒng)的Doctoring課程，培養(yǎng)學(xué)生溝通能力；（2）聘任年輕有教學(xué)熱情和經(jīng)驗(yàn)的教師從事教學(xué)一線與教學(xué)管理工作；（3）增加教輔人員配備，對學(xué)生進(jìn)行個(gè)體化、針對性教育；（4）招收高年級學(xué)生參與教學(xué)工作；（5）聘任退休的資深教師參與授課和小班化教學(xué)。

通過這次學(xué)習(xí)，我們了解了以UCLA為代表的美國醫(yī)學(xué)院的先進(jìn)醫(yī)學(xué)教育理念、方式和教學(xué)框架，發(fā)現(xiàn)我們課程設(shè)置有待改進(jìn)的方面。醫(yī)學(xué)教育是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，由于目前醫(yī)學(xué)面臨的嚴(yán)峻考驗(yàn)，需要學(xué)校更加重視醫(yī)學(xué)教育改革，重視醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)，加大教師支持力度，讓更多的教師通過進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量。

［1］Bourgeois J A，Ton H，Onate J，et al.The doctoring curriculum at the University of California，Davis School of Medicine：leadership and participant roles for psychiatry faculty［J］.Acad Psychiatry，2008，32（3）：249-254.

［2］Wilkes M S，Hoffman J R，Slavin S J，et al.The next generation of doctoring［J］.Acad Med，2013，88（4）：438-441.

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