黃若山等

摘要：目的 評(píng)價(jià)經(jīng)留置導(dǎo)管，采用術(shù)泰舒生物多糖膠液沖洗治療化膿性胸腔積液的療效。方法 對(duì)明確診斷的化膿性胸腔積液采用術(shù)泰舒生物多糖膠液加生理鹽水沖洗，用以治療胸腔感染，常規(guī)抗菌及規(guī)律抗結(jié)核治療，隨訪1年，觀察有無(wú)復(fù)發(fā)及胸膜增厚情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組根治效率分別為93.2%、68.7%，兩組差異有顯著性P<0.05，另外對(duì)照組中引起胸膜增厚3例胸膜粘連2例，實(shí)驗(yàn)組中僅有輕度胸膜增厚1例。結(jié)論 采用術(shù)泰舒生物多糖膠液加生理鹽水沖洗胸膜腔，治療化膿性胸腔積液療效顯著，能夠有效促進(jìn)胸水吸收縮短病程及防止胸膜肥胸膜增厚粘連。

關(guān)鍵詞：術(shù)泰舒；生物多糖膠液；胸腔積液；胸腔沖洗

中圖分類(lèi)號(hào)：R737 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

化膿性胸膜炎是由于肺內(nèi)感染灶的病原菌侵襲胸膜或淋巴道感染，少數(shù)是肺膿腫、縱膈炎、膈下膿腫蔓延或胸部創(chuàng)傷、手術(shù)、穿刺等操作直接污染，引發(fā)胸膜腔感染表面積膿，故又稱(chēng)膿胸?；颊叱Ｓ行赝?、發(fā)熱、呼吸急促、飲食不振等癥狀。若為肺炎后急性膿胸，多有肺炎后1～2w出現(xiàn)胸痛、持續(xù)高熱的病史，主要表現(xiàn)為胸膜充血、滲出和胸腔積液，積液外觀呈黃色或者黃綠色，如不進(jìn)行及時(shí)治療，部分患者往往需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[1]。胸液中的纖維蛋白粘附于胸膜表面，造成胸腔內(nèi)積液分隔，包裹，胸液無(wú)法有效引流而機(jī)化，致使胸膜增厚，鈣化，病程延長(zhǎng)，心肺功能受到損害[2]。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇42例住院患者均有中到重度胸腔積液，大多數(shù)患者屬首次就診，個(gè)別患者經(jīng)院外治療效果不佳入院，入院后經(jīng)胸部X線片或胸部CT、B超檢查，及胸水培養(yǎng)確診。其中男23例女19例年齡為16～22歲，選取男11例女10例作為實(shí)驗(yàn)組采用穿刺置管術(shù)泰舒液加生理鹽水進(jìn)行胸腔沖洗治療，剩余男12例女9例作為對(duì)照組采用常規(guī)胸腔穿刺置管抽液治療.

1.2方法 兩組患者均根據(jù)b超定穿刺點(diǎn)后放置多側(cè)孔（益欣達(dá)）中心靜脈導(dǎo)管抽液，并根據(jù)胸水培養(yǎng)藥敏結(jié)果使用靜脈抗生素治療，如為結(jié)核性胸腔積液需抗結(jié)核治療。

對(duì)照組根據(jù)b超定穿刺點(diǎn)后放置益欣達(dá)中心靜脈導(dǎo)管抽液。抽取胸腔積液首次胸穿抽取胸水量不超過(guò)600ml，以后每次抽取胸水量不超過(guò)1000ml，1～3次/w，直至胸水量少或穿刺無(wú)法抽出胸水時(shí)停止胸穿抽液，直至痊愈。實(shí)驗(yàn)組胸腔穿刺和對(duì)照組基本相同，在每次抽取完1000ml的胸腔積液后把事先預(yù)熱后溫度接近患者體溫的注射器抽滿(mǎn)術(shù)泰舒100～200ml注入胸腔后，再注入預(yù)熱的生理鹽水，等量抽出反復(fù)沖洗胸腔，每次注入的術(shù)泰舒加生理鹽水總量約在1000～1500ml左右。在整個(gè)穿刺抽液過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)如有不適立即終止讓患者平臥休息或給予對(duì)癥處理以免虛脫或休克。特別強(qiáng)調(diào)的是當(dāng)胸腔積液量減少到無(wú)法抽出時(shí)，胸腔內(nèi)要先注入生理鹽水然后抽出胸水，直到抽不出為止，注入的量和沖洗程度要較之前增加，當(dāng)胸腔積液量越少時(shí)越要適當(dāng)增加穿刺沖洗次數(shù)每次沖洗盡量徹底同時(shí)停止胸腔給藥直到胸透顯示胸腔積液完全消失為止[3]，兩組胸腔積液完全消失后出院，并定期隨訪。如為結(jié)核性胸腔積液需院外繼續(xù)規(guī)律抗結(jié)核治療。

1.3療效判定及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ①療效顯著1w內(nèi)癥狀和體征消失胸水完全吸收肺基本復(fù)張可見(jiàn)肋膈角；②治療有效3w內(nèi)癥狀和體征消失胸水明顯減少或消失肺基本復(fù)張可見(jiàn)肋膈角；③療效不佳3w內(nèi)癥狀明顯改善，胸部X線及胸透胸腔仍有少量胸水患者治療期間及胸水完全吸收后的半年內(nèi)定期復(fù)查觀察胸膜增厚胸膜粘連情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用？字2檢驗(yàn)和U檢驗(yàn)

2結(jié)果

治療效果：實(shí)驗(yàn)組顯效9例，有效12例，有效率為100%；對(duì)照組顯效4例，有效9例，無(wú)效6例，有效率為71.4%。兩組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。

3討論

化膿性胸膜炎可由結(jié)核桿菌和其他細(xì)菌引起，臨床中急性期可有高熱、咳嗽、氣短和食欲減退等癥狀，而慢性期全身的中毒癥狀則不明顯，多表現(xiàn)為消瘦、衰弱等。徹底抽出胸水不僅可以清除或減少胸水中的，致病菌、纖維蛋白、炎癥介質(zhì)等炎癥產(chǎn)物，還能夠有效減輕胸膜炎癥滲出防止或降低胸膜的纖維化增厚及粘連，也可以減少胸腔積液量使不張的肺得以某種程度的復(fù)張，有利于肺功能的改善。傳統(tǒng)的胸腔穿刺抽液要求第1次不宜超過(guò)600ml以后每次抽液不宜超過(guò)1000ml，不宜超過(guò)3次/w，每次抽液不宜過(guò)快過(guò)多，以免導(dǎo)致胸腔壓力驟降，發(fā)生縱隔突然擺動(dòng)導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭休克，以及壓縮的肺突然復(fù)張損傷肺毛細(xì)血管導(dǎo)致通透性增加發(fā)生復(fù)張性肺水腫[4]。由于傳統(tǒng)方法每次抽出的胸水量不多治療效果當(dāng)然也不很理想，作者采用每次抽取完1000ml左右的胸水后，再用生理鹽水加術(shù)泰舒反復(fù)注入胸腔并抽出的方法，不僅能夠盡可能多地把胸腔積液中蓄積的纖維蛋白，結(jié)核菌體、化膿菌等炎癥因子抽出，還不會(huì)引起休克和復(fù)張性肺水腫等致命性不良反應(yīng)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示驗(yàn)組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有顯著性。實(shí)驗(yàn)組中療效顯著者也明顯高于對(duì)照組；另外實(shí)驗(yàn)組中引起的胸膜增厚粘連也明顯少于對(duì)照組，這說(shuō)明用生理鹽水加術(shù)泰舒沖洗胸腔的方法不僅能提高療效縮短病程還可以有效防止胸膜的肥厚粘連。生理鹽水加術(shù)泰舒胸腔沖洗法不僅有效而且安全易行，有較強(qiáng)的實(shí)用性，尤其適合基層醫(yī)院。

本實(shí)驗(yàn)可以根據(jù)患者情況逐漸加大沖洗的量，從而更加徹底有效地沖洗胸腔，另外在推注生理鹽水時(shí)能夠使胸水中的沉淀物懸浮并順勢(shì)被抽出，有利于徹底沖洗胸腔和抽出胸腔內(nèi)沉淀物[3]。在試驗(yàn)過(guò)程中，筆者體會(huì)到當(dāng)胸腔積液量減少到無(wú)法抽出時(shí)增加沖洗次數(shù)和盡可能徹底的沖洗尤為關(guān)鍵，因?yàn)殡S著疾病的持續(xù)，滲出物濃度增加、少量的胸水中積聚沉淀了更多的纖維蛋白等物，如不沖洗徹底纖維蛋白就會(huì)機(jī)化引起胸膜的增厚粘連，而術(shù)泰舒具有廣譜抗菌、保護(hù)纖溶酶原激活因子的活性，減少滲出、緩和刺激、促進(jìn)上皮、粘膜、組織創(chuàng)面修復(fù)，從而整體預(yù)防粘連的發(fā)生.當(dāng)然在推注過(guò)程中要嚴(yán)密觀察患者有無(wú)不適等不良反應(yīng)，尤其要注意生理鹽水必須提前預(yù)熱接近體溫，這樣可以避免液體的冷刺激使血管收縮引起的休克等不良反應(yīng)[5]。胸腔沖洗能夠有效減少或清除胸腔內(nèi)的結(jié)核菌，化膿菌等病原微生物和炎癥介質(zhì)，顯著減輕炎癥反應(yīng)，縮短病程。同時(shí)胸腔內(nèi)纖維蛋白的減少或清除不僅可以有效防止胸膜的增厚粘連還可以降低漿膜腔內(nèi)膠體滲透壓有效減輕胸膜的滲出促進(jìn)愈合，由此認(rèn)為將此法推廣應(yīng)用于腹腔心包腔等漿膜腔滲出性炎癥及化膿性炎癥。

參考文獻(xiàn)：

[1]申云按，曹暢.胸腔注射尿激酶治療包裹性胸腔積液[J].臨床肺科雜志，2005，20：646-647.

[2]張和平，頓囤亮，蔡宇星，等.胸腔注射尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2006，35：1126，1128.

[3]單長(zhǎng)波，范建新.結(jié)核性滲出性胸膜粘連肥厚原因及防治對(duì)策[J].臨床肺科雜志，2006，1 1：356-357.

[4]李贊華，汪止光，楊結(jié)英.中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)置管閉式引流治療胸腔積液106例臨床分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8：39-40.

[5]張玲，何金芳.尿激酶胸腔內(nèi)注入治療膿胸的療效觀察[J].臨床內(nèi)科雜志，2009，26：790.

編輯/申磊