王芳

摘要：目的 探討創(chuàng)傷性肝破裂患者的搶救及其護(hù)理方法。方法 回顧性分析近5年來經(jīng)手術(shù)治療的60例創(chuàng)傷性肝破裂患者的臨床資料，總結(jié)治療的護(hù)理體會。結(jié)果 治愈52例，死亡8例，其中死于失血性休克3例，合并傷3例，多器官功能衰竭2例。結(jié)論 完善術(shù)前準(zhǔn)備以及加強(qiáng)心理護(hù)理，術(shù)后密切監(jiān)測病情變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥等均為提高創(chuàng)傷性肝破裂治愈率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：肝臟；創(chuàng)傷；手術(shù)治療；護(hù)理

肝破裂為臨床常見的急腹癥，其出血量大，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較高，及時有效地?fù)尵群鸵?guī)范的護(hù)理事關(guān)治療的成敗以及并發(fā)癥的多寡?，F(xiàn)將本院近5年來經(jīng)手術(shù)治療的60例創(chuàng)傷性肝破裂患者的護(hù)理體會總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男48例，女12例，年齡17～59歲，平均（33.5±7.5）歲。按照美國創(chuàng)傷學(xué)會制定的肝臟損傷分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ級17例，Ⅳ級26例，Ⅴ級15例，Ⅵ級2例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1盡快糾正休克 肝破裂患者就診時多有不同程度的失血性休克。迅速補(bǔ)充有效循環(huán)血量，緊急處理危及生命的合并傷，不僅為手術(shù)創(chuàng)造條件和贏得時間，也是降低死亡率和手術(shù)并發(fā)癥的重要舉措。于接診時迅速建立兩條以上通暢的靜脈通道，輸入電解質(zhì)溶液和適量的膠體液至關(guān)重要。值得一提的是，靜脈通路不能選擇下肢靜脈，因?yàn)楦闻K破裂患者如經(jīng)下肢靜脈輸液，有可能使輸入的液體在進(jìn)入右心房前就經(jīng)損傷的血管漏人腹腔、盆腔，則起不到擴(kuò)容的效果，甚至影響搶救[2]。

1.2.1.2積極術(shù)前準(zhǔn)備 肝破裂患者搶救成功與否，關(guān)鍵在于及時而準(zhǔn)確的診斷和迅速手術(shù)。在對患者診斷、搶救的同時，有的放矢的進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，并認(rèn)真協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行胸、腹腔穿刺等診療操作十分必要。診斷性腹腔穿刺，不失為快速診斷腹腔臟器損傷、破裂簡單而可靠的方法；即使腹腔穿刺陰性也不能排除腹內(nèi)臟器損傷，此應(yīng)嚴(yán)密觀察或（和）再行穿刺等檢查，直至明確診斷。在抗休克同時做好術(shù)前準(zhǔn)備，如執(zhí)行醫(yī)囑、采集標(biāo)本送檢、安置各種管道、吸氧、備血、備皮等，并通知手術(shù)室做好手術(shù)準(zhǔn)備。

1.2.1.3心理護(hù)理 由于突如其來意外損傷，患者及其親屬毫無思想準(zhǔn)備，其緊張、恐懼的心理將再次給患者帶來創(chuàng)傷，以致影響手術(shù)效果及其術(shù)后恢復(fù)，因此，做好心理疏導(dǎo)，耐心的向患者及家屬解釋手術(shù)治療的重要性、必要性以及危險性；介紹醫(yī)學(xué)科學(xué)高度發(fā)達(dá)今天，搶救類似病例成功的經(jīng)驗(yàn)等，通過溝通交流，盡可能滿足患者的合理要求，充分履行手術(shù)的知情同意權(quán)，從而取得患者的信任，改善其心理狀態(tài)[2]，對于增強(qiáng)手術(shù)耐受力，降低術(shù)后并發(fā)癥具有舉足輕重的作用。

1.2.2術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1監(jiān)測病情 密切監(jiān)測和詳細(xì)記錄患者的意識、瞳孔、尿量以及生命體征等變化，動態(tài)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、中心靜脈壓、24h出入量等十分必要。嚴(yán)重肝損傷、手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生極易引起多系統(tǒng)器官功能衰竭，需動態(tài)監(jiān)測水、電解質(zhì)、血液酸堿度以及肝、腎、肺等臟器功能變化，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

1.2.2.2引流管的護(hù)理 腹腔引流管既起治療作用，又是觀察病情變化的有效途徑。因此，應(yīng)妥善固定，保持引流管通暢，防止扭曲、脫落、壓迫；密切觀察和詳細(xì)記錄其引流液的顏色、性質(zhì)及引流量，可為治療和護(hù)理方案的制訂提供客觀依據(jù)；定時在無菌操作下更換引流袋，酌情采集標(biāo)本送檢均為護(hù)理的重要內(nèi)容。

1.2.2.3并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 繼發(fā)出血是嚴(yán)重肝破裂術(shù)后的常見并發(fā)癥，究其原因有3點(diǎn)：①術(shù)中止血不夠徹底，或是結(jié)扎線、電凝結(jié)痂脫落所致；②休克時間長，血容量嚴(yán)重不足致血壓過低，血管斷端暫時收縮，凝血塊暫時堵住血管破口，術(shù)后血壓穩(wěn)定后導(dǎo)致再度出血；③手術(shù)前后輸注大量庫存血、液體以及休克引起的代謝性酸中毒等因素的影響，消耗大量凝血因子及血液稀釋，造成凝血機(jī)制障礙，引起肝創(chuàng)面廣泛滲血。因此，術(shù)后早期嚴(yán)密觀察生命體征的變化及腹腔引流情況，如血壓波動伴有血紅蛋白急劇降低或（和）尿量減少、脈搏增快、呼吸急促，腹腔引流液在短時間內(nèi)較多，理當(dāng)考慮繼發(fā)出血的可能。本組有2例術(shù)后繼發(fā)性出血，經(jīng)再次手術(shù)止血治愈。感染：此為肝破裂手術(shù)后常見的并發(fā)癥，常見的有膈下感染、肝膿腫以及右側(cè)胸腔感染等。術(shù)后保持各引流管通暢，防止逆行感染，鼓勵咳嗽、深呼吸，盡早取半臥位或下床活動；合理使用抗生素，加強(qiáng)全身營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力等均為防治感染的有力措施。本組4例并發(fā)膈下感染，2例并發(fā)腹腔感染，均在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流而治愈。膽瘺：多見于肝臟創(chuàng)面上遺漏較大的膽管分支未予結(jié)扎，或是電凝封閉的膽管斷端破裂以及肝臟創(chuàng)傷處清創(chuàng)不徹底，感染導(dǎo)致創(chuàng)面上較大的膽管分支潰破，或結(jié)扎膽管的線結(jié)脫落，引流不通暢等均可造成膽漏。術(shù)后注意腹痛及腹部體征的變化，觀察傷口敷料滲出液顏色等可為盡早發(fā)現(xiàn)膽漏提供可靠信息。本組7例術(shù)后出現(xiàn)典型的腹膜刺激癥狀，腹腔引流出膽汁樣液體，診斷為膽瘺。經(jīng)禁食、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持，抗感染和腹腔引流后治愈。

2 結(jié)果

本組治愈52例，死亡8例，其中死于失血性休克3例，合并傷3例，多器官功能衰竭2例。

3 討論

創(chuàng)傷性肝破裂是臨床較為常見的急腹癥，由于出血量大，且多有合并傷存在，病情變化快，其死亡率和并發(fā)癥高，因此，盡快明確診斷和及時有效的搶救與護(hù)理，不僅能提高治愈率、降低病死率，并可避免和減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后順利康復(fù)。手術(shù)是治療肝破裂大出血的有效方法，尤其是合并有多個臟器損傷和復(fù)雜性肝損傷的患者，緊急手術(shù)止血或（和）處理腹內(nèi)臟器的合并傷，不失為控制出血、糾正休克、挽救生命的可靠方法。在整個救治過程中，正確而規(guī)范地護(hù)理至關(guān)重要。動態(tài)監(jiān)測病情變化，及時采取有效措施予以處理，對于降低死亡率及并發(fā)癥具有舉足輕重的作用。這就對護(hù)理人員提出了更高的要求，只有具備豐富的專業(yè)知識、嫻熟的護(hù)理技能和敏銳的反應(yīng)能力，在搶救及護(hù)理工作中才能做到快速、準(zhǔn)確，沉著冷靜，分秒必爭，有條不紊地配合醫(yī)生實(shí)施各項(xiàng)搶救及護(hù)理工作，如術(shù)前要迅速及時地建立靜脈輸液通道，動態(tài)觀察病情變化，同時做好手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。術(shù)后要嚴(yán)密觀察病情的演變以及全身和局部情況的變化，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，對于防止并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)等極為重要。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱龍華.嚴(yán)重腹部外傷的急救與護(hù)理[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，6（1）：167-168.

[2]侯焱紅，孔霞，李靜.心理護(hù)理對手術(shù)患者術(shù)前焦慮情緒的影響[J].解放軍護(hù)理雜志，2003，20（11）：9-10.

編輯/哈濤