劉曉潭　王宏偉　柳計(jì)強(qiáng)

摘要：目的 探討新鮮距腓前韌帶斷裂的手術(shù)治療的療效。方法 總結(jié)分析我科2010年3月～2012年7月采用手術(shù)方法治療新鮮距腓前韌帶斷裂共9例，隨訪12～24個(gè)月的臨床資料。結(jié)果 采用手術(shù)治療斷裂的距腓前韌帶后石膏外翻外旋位固定3 w后功能鍛煉，AOFAS踝-后足關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)7例，良2例。結(jié)論 早期手術(shù)治療距腓前韌帶斷裂的患者可取的長期滿意療效。

關(guān)鍵詞：手術(shù)治療；距腓前韌帶；踝關(guān)節(jié)

踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床最常見的踝關(guān)節(jié)急性損傷之一，其中大部分（85%～90%）會對踝關(guān)節(jié)韌帶造成損傷[1]，臨床工作中踝關(guān)節(jié)扭傷中踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷較為常見，其中以距腓前韌帶最易損傷。單純距腓前韌帶斷裂，因癥狀輕，陽性體征少，臨床漏診率較高，往往被忽視，治療上差異大[2]，保守治療的占絕大多數(shù)，常常遷延不愈，導(dǎo)致患者長期踝關(guān)節(jié)疼痛及反復(fù)扭傷，引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。我科2010年3月～2012年7月收治新鮮距腓前韌帶斷裂9例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般情況 7例男性，2例女性，均為高校學(xué)生，年齡18～23歲，平均21歲，右踝6例，左踝3例，均有踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位扭傷病史，均為外傷后1 w內(nèi)就診，查體見外踝前方至中足背部腫脹，壓痛明顯，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸跖屈活動(dòng)范圍正常，內(nèi)翻內(nèi)旋活動(dòng)稍受限。本組病例均行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、內(nèi)外翻應(yīng)力位及雙側(cè)矢狀應(yīng)力位X片，如果矢狀應(yīng)力位距骨滑車向前移位6～10 mm，健側(cè)與患側(cè)距骨前移差值≥3 mm[3]，診斷為急性距腓前韌帶斷裂。

1.2治療結(jié)果 9例急性距腓前韌帶斷裂均行手術(shù)治療，術(shù)中見距腓前韌帶斷裂，斷端呈現(xiàn)馬尾狀撕裂，經(jīng)修整后給予可吸收縫線重新吻合，如靠近韌帶附著點(diǎn)處撕裂則錨釘重建附著點(diǎn)后修復(fù)韌帶，術(shù)后踝關(guān)節(jié)外翻外旋U形石膏外固定3～4 w，行走時(shí)保護(hù)性運(yùn)動(dòng)護(hù)踝繼續(xù)保護(hù)3個(gè)月，隨訪12～24個(gè)月。本組應(yīng)用AOFAS踝-后足關(guān)節(jié)功能評分[4]，優(yōu)7例，良2例。

2討論

2.1距腓前韌帶對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用 周泰任等[5]實(shí)驗(yàn)表明，單純切斷距腓前韌帶及其附近關(guān)節(jié)囊等組織可導(dǎo)致距骨產(chǎn)生前向不穩(wěn)定，距腓前韌帶以及跟腓韌帶離斷后距骨可產(chǎn)生明顯內(nèi)翻。陸宸照[6]認(rèn)為：距腓前韌帶是預(yù)防距骨前移位的重要結(jié)構(gòu)，是踝關(guān)節(jié)中最重要的韌帶之一，對于維護(hù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性意義重大。因此，距腓前韌帶損傷后如未正確處置可以造成踝關(guān)節(jié)慢性疼痛及后期不穩(wěn)定。由此表明，距腓前韌帶是維持踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，距腓前韌帶的修復(fù)對恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及防止踝關(guān)節(jié)的再扭傷具有重要意義，所以大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，距腓前韌帶斷裂必須完美重建以減少后期的因踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)所導(dǎo)致的并發(fā)癥，損傷后的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定被認(rèn)為與踝關(guān)節(jié)本體感覺損傷和缺失有關(guān)[7]，距腓前韌帶本體感受器以Ⅱ型和Ⅲ型小體為主，Ⅱ型和Ⅲ型本體感受器與運(yùn)動(dòng)覺和過度活動(dòng)覺密切相關(guān)，其數(shù)量較多與踝關(guān)節(jié)維持穩(wěn)定、避免關(guān)節(jié)活動(dòng)討度有關(guān)[8]。有踝關(guān)節(jié)扭傷史的患者>20%存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及本體感覺缺失[9]，故有扭傷史的踝關(guān)節(jié)容易再次受傷，綜上距腓前韌帶損傷必須盡早處理。

2.2距腓前韌帶損傷的機(jī)制 踝外側(cè)韌帶主要有距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶組成，當(dāng)踝關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋或伴跖屈位時(shí)，距腓前韌帶緊張，距腓后韌帶及跟腓韌帶松弛，距腓前韌帶從外踝下1/3的前緣向前內(nèi)方，纖維延伸至距骨，附著于距骨外面的前方和距骨頸的外側(cè)面，其中份跨越距骨體部及頸部交界處隆起的骨突，扭傷時(shí)已被拉緊的距腓前韌帶在骨突處產(chǎn)生巨大的張力，當(dāng)張力超過距腓前韌帶及周圍組織所能承受的負(fù)荷時(shí)就會發(fā)生韌帶的斷裂[10]。

2.3距腓前韌帶損傷后的預(yù)后 本組病例均為青年學(xué)生，活動(dòng)量大，如不能及時(shí)治療，韌帶在松弛的病理狀態(tài)下斷端疤痕愈合，負(fù)重行走時(shí)距骨外側(cè)失去距腓前韌帶的限制而發(fā)生向前移位，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)負(fù)荷急劇增加，長期過度負(fù)荷，將導(dǎo)致距骨和脛骨關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)份軟骨受損，出現(xiàn)繼發(fā)的踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，極大影響年輕人的生活質(zhì)量，這在臨床工作中經(jīng)常能夠看到。

2.4距腓前韌帶斷裂診斷與處理 對于踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X拍片正常的踝關(guān)節(jié)扭傷，一般以非手術(shù)對癥治療為主，因距腓前韌帶韌帶細(xì)小，斷裂又常發(fā)生于乏血運(yùn)的中段，局部腫痛輕微，患者仍能行走早起無明顯功能障礙易被醫(yī)患雙方所忽視。筆者認(rèn)為，凡踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻跖屈位扭傷伴有外踝前部痛、腫、壓痛，均應(yīng)作雙側(cè)矢狀應(yīng)力位X線片做比較，如果雙側(cè)距骨滑車向前移位差值超過3 mm，應(yīng)考慮距腓前韌帶損傷。必要時(shí)行踝關(guān)節(jié)MRI診斷，MRI在踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的檢出及定性方面是其他影像學(xué)方法無法比擬及替代的[11]，但是由于距腓前韌帶較為細(xì)小，通過MRI診斷其斷裂對 MRI的設(shè)備及操作者的要求較高，同時(shí)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加大，從經(jīng)濟(jì)角度來講X線檢查仍不失為有效的檢查及幫助確診的有效方式。

綜上所述，對于考慮距腓前韌帶斷裂的患者應(yīng)盡早明確診斷，早期作韌帶修復(fù)手術(shù)，提高愈合率，減少因早期處理不當(dāng)而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥。

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