董立群

摘要：右美托咪（DEX）為高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、神經(jīng)保護(hù)的作用，在抑制交感神經(jīng)活性的同時(shí)，能有效保持患者術(shù)中喚醒狀態(tài)，且無呼吸抑制，副作用少，可明顯減少誘導(dǎo)及維持期所需麻醉藥物和鎮(zhèn)痛劑的用量。特別在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者的鎮(zhèn)靜、以及非氣管插管患者的手術(shù)操作中，DEX也得到廣泛臨床成功應(yīng)用。因此本文就DEX的藥理學(xué)特性、對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的作用、圍術(shù)期的應(yīng)用等綜述如下。

關(guān)鍵詞：右美托咪定；圍術(shù)期；鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)靜

1藥理學(xué)特性

1.1 DEX 是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，為咪唑類衍生物。受體選擇性α2∶α1=1620∶1，α2腎上腺受體主要分布在交感神經(jīng)末梢和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腎上腺神經(jīng)元中，被刺激后可抑制去甲腎上腺素的釋放，表現(xiàn)為血中兒茶酚胺濃度降低。

1.2 α2腎上腺受體有3種亞型（α2α，α2β，α2C）這些受體亞型分布廣泛，并各自發(fā)揮其獨(dú)特作用。目前認(rèn)為α2α受體亞型介導(dǎo)了非選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑的鎮(zhèn)靜遺忘和鎮(zhèn)痛作用及抗交感神經(jīng)作用。α2C受體亞型介導(dǎo)了其激動(dòng)劑的抗焦慮作用，α2β受體亞型與其激動(dòng)劑結(jié)合后可產(chǎn)生短暫的血壓升高反應(yīng)[1]。DEX作為新型高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，臨床具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用。

1.3作用部位在脊髓水平通過作用于脊髓突觸前和突觸后膜α2腎上腺素受體，抑制腎上腺素的釋放，并使細(xì)胞超級(jí)化，抑制疼痛信號(hào)向腦的傳導(dǎo)，增加脊髓神經(jīng)元αch釋放，NO合成、釋放增多參與鎮(zhèn)痛調(diào)節(jié)。于脊髓上水平作用于藍(lán)斑核內(nèi)的α2受體抑制交感活動(dòng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、抗交感、類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜。DEX靜脈注射后，半衰期約為6 min；終末清除半衰期約為2 h；在肝臟代謝，尿及糞便清除。

2圍術(shù)期應(yīng)用

2.1術(shù)前用藥 研究表明：術(shù)前肌內(nèi)注射DEX 1 ug/kg，鎮(zhèn)靜及抗焦慮效果與0.08 mg/kg咪唑安定相當(dāng)。麻醉誘導(dǎo)前肌內(nèi)注射2.5 ug/kg的DEX可以穩(wěn)定圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)，降低心肌缺血和心肌梗塞的發(fā)生 ，可以抑制氣管插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致的全身炎性反應(yīng)，且術(shù)后無痛時(shí)間延長，可作為術(shù)前用藥。

2.2在區(qū)域麻醉中的應(yīng)用 硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑：引起神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，能明顯縮短運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間，并延長運(yùn)動(dòng)與感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間的作用。

2.3麻醉誘導(dǎo)和維持 目前DEX 用于全身麻醉的推薦劑量為負(fù)荷劑量不超過1ug/kg，在10 min內(nèi)緩慢注射完畢，維持劑量為0.1～0.7 ug/kg/h。DEX 可減輕氣管插管及拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)， 維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。研究證明[2-3]，DEX可以減少吸入和靜脈麻醉劑和阿片類藥物的用量，可減少七氟烷的用量達(dá)17%，也可以降低靜脈麻醉劑，包括硫噴妥鈉、依托咪酯、丙泊酚等的用量。DEX使芬太尼的用量從68 μg/kg降至40 μg/kg，且明顯降低心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)。作為全身麻醉輔助藥，DEX可大大減少全身麻醉藥用量，減輕抗阿片類藥物引起的肌肉強(qiáng)直和氣管插管、拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，減少全身麻醉恢復(fù)期的呼吸抑制、寒戰(zhàn)、譫妄等不良反應(yīng)。

2.4麻醉蘇醒期和術(shù)后 DEX具有良好的鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)痛作用，明顯減少吸入麻醉劑和靜脈麻醉劑以及阿片類藥物的用量，從而改善麻醉后的復(fù)蘇。DEX可減輕全麻拔管期患者的心血管反應(yīng)，同時(shí)降低躁動(dòng)發(fā)生率且有術(shù)后早期鎮(zhèn)痛的作用[4]。臨床發(fā)現(xiàn)譫妄是老年患者常見的術(shù)后并發(fā)癥之一。術(shù)后譫妄的老人腦葡萄糖代謝率明顯降低，由于葡萄糖是腦細(xì)胞能量代謝的唯一來源，術(shù)中麻醉及麻醉藥物可導(dǎo)致腦葡萄糖代謝率明顯降低，大腦局部神經(jīng)元活力降低，從而導(dǎo)致譫妄的發(fā)生，DEX為α2受體激動(dòng)劑，有鎮(zhèn)靜作用，可降低全身應(yīng)激反應(yīng)，因而阻止腦葡萄糖代謝率進(jìn)一步降低，從而控制了術(shù)后譫妄的發(fā)生[5]。

2.5其他 鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU患者綜合治療的基礎(chǔ)， DEX 優(yōu)于其他鎮(zhèn)靜藥物在臨床上應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜，起效快、停藥后恢復(fù)快。根據(jù)DEX在維持鎮(zhèn)靜期間可喚醒能力的特點(diǎn)，在重癥患者中具有獨(dú)特優(yōu)越性，是目前理想的ICU鎮(zhèn)靜劑。

3結(jié)論

綜上所述，DEX是新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經(jīng)抑制等多種作用。DEX是可以保持術(shù)中及術(shù)后喚醒能力的鎮(zhèn)靜藥物，有利于術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查及治療。圍術(shù)期應(yīng)用DEX 還能夠減少麻醉劑的用量，降低應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，降低圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)生，并能發(fā)揮抗心律失常作用，能夠預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)、譫妄的發(fā)生、無呼吸抑制，副作用少，值得在臨床上廣泛使用。

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編輯/張燕