陳志芳，吳宏荷，繆劍霞，孫曉琴

(江蘇省南通市婦幼保健院，江蘇 南通 226018)

全程陪伴模式聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛在自然分娩產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果

陳志芳，吳宏荷，繆劍霞，孫曉琴

(江蘇省南通市婦幼保健院，江蘇 南通 226018)

目的 探討全程陪伴模式聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛在自然分娩產(chǎn)婦的應(yīng)用效果。方法 將168例正常足月且無陰道分娩禁忌證的初產(chǎn)婦隨機分成觀察組與對照組，每組84例，對照組采取常規(guī)分娩，觀察組采取全程陪伴模式聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛分娩，觀察2組產(chǎn)婦分娩前后情緒狀態(tài)、產(chǎn)程、疼痛評分、順產(chǎn)率及新生兒情況。結(jié)果 觀察組SDS評分及SAS評分，第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程疼痛評分，胎兒窘迫發(fā)生率及新生兒窒息率均明顯低于對照組；順產(chǎn)率顯著高于對照組(P<0.01或<0.05)。結(jié)論 全程陪伴模式聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于自然分娩產(chǎn)婦，有助于改善產(chǎn)婦不良情緒狀態(tài)，縮短產(chǎn)程，緩解分娩疼痛，提高順產(chǎn)率，并顯著降低胎兒窘迫發(fā)生率及新生兒窒息率，是一種效果顯著的分娩模式，適合臨床推廣應(yīng)用。

全程陪伴模式；分娩鎮(zhèn)痛；自然分娩；應(yīng)用效果

分娩疼痛是一種不可避免的生理性的應(yīng)激反應(yīng)，伴隨著分娩過程中帶來的劇烈疼痛，產(chǎn)婦易出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁、恐懼等一系列心理改變，并導(dǎo)致心率增快、血壓升高等生理改變，從而影響分娩進(jìn)程，造成難產(chǎn)，甚至導(dǎo)致母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重威脅母嬰的身體健康[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的進(jìn)步，人文關(guān)懷逐漸融入產(chǎn)科領(lǐng)域，在提倡產(chǎn)婦自然分娩的同時，提高產(chǎn)婦分娩舒適度、確保母嬰平安成為產(chǎn)科工作者共同的追求目標(biāo)。為了有效減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛，緩解產(chǎn)婦不良情緒，促進(jìn)分娩進(jìn)程，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，2012年3月—2014年2月，我院對84例正常足月臨產(chǎn)的自然分娩的初產(chǎn)婦實施全程陪伴模式聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛，同時與采取常規(guī)分娩模式的84例相同條件的產(chǎn)婦作對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組共納入符合研究標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦168例，均為上述時期在我院產(chǎn)科住院分娩的初產(chǎn)婦，均為正常足月，單胎頭位，自愿經(jīng)陰道分娩且無自然分娩禁忌證及妊娠并發(fā)癥，均簽署知情同意書。按照入院先后順序隨機分成觀察組與對照組，每組84例。觀察組年齡22～38(28.3±1.6)歲；孕周37+5～41+5(39.6±1.5)周；體質(zhì)量59～85(69.34±9.56)kg。對照組年齡23～37(28.2±1.9)歲；孕周37+4～41+4(39.4±1.6)周；體質(zhì)量60～86(70.16±10.43)kg。2組孕婦年齡、孕周、體質(zhì)量等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組產(chǎn)婦采用常規(guī)分娩模式，不采取全程陪伴模式及分娩鎮(zhèn)痛。觀察組產(chǎn)婦采取全程陪伴模式及分娩鎮(zhèn)痛，具體方法如下。

1.2.1全程陪伴模式 分娩過程中每名產(chǎn)婦均由一名責(zé)任心強并具有豐富分娩經(jīng)驗的助產(chǎn)士全程陪伴，陪同產(chǎn)婦進(jìn)入待產(chǎn)室待產(chǎn)，隨時進(jìn)行專業(yè)化的技術(shù)指導(dǎo)。

1.2.1.1心理干預(yù) 分娩過程對產(chǎn)婦來說是強烈的應(yīng)激源，產(chǎn)婦易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等復(fù)雜的心理變化，甚至情緒不穩(wěn)定，不能配合分娩。助產(chǎn)士在陪伴產(chǎn)婦的過程中要加強與其交流，評估產(chǎn)婦心理狀況及對分娩知識掌握情況，根據(jù)產(chǎn)婦的性格特點、心理狀態(tài)、文化程度及接受能力等個體差異，有針對性地為其講解分娩有關(guān)知識及產(chǎn)程中的配合技巧，使產(chǎn)婦了解分娩疼痛是因子宮收縮及宮頸擴(kuò)張而引起，對產(chǎn)婦恐懼疼痛表示同情和理解，同時在產(chǎn)程中加強監(jiān)護(hù)，隨時告知產(chǎn)婦分娩進(jìn)程，并使用親切的語言安慰和鼓勵產(chǎn)婦，充分調(diào)動產(chǎn)婦的積極性，也可通過幫助產(chǎn)婦按摩以分散注意力，或配合暗示療法，暗示產(chǎn)婦一定能順利完成分娩，并很快就會和寶寶見面，以提高其分娩信心，從而緩解產(chǎn)婦對分娩疼痛的緊張、焦慮等不良情緒狀態(tài)。

1.2.1.2分娩指導(dǎo) 助產(chǎn)士在產(chǎn)婦分娩前向其解釋分娩的生理過程及積極配合醫(yī)護(hù)人員的重要性，在分娩的過程中根據(jù)情況指導(dǎo)產(chǎn)婦飲食、休息、屏氣、用力等。在宮縮間歇期指導(dǎo)并鼓勵產(chǎn)婦進(jìn)食瘦肉粥、雞蛋等高熱量易消化食物，有助于增強體力，使產(chǎn)婦處于最佳的體力狀態(tài)，從而順利完成分娩。向產(chǎn)婦講解規(guī)律宮縮的特點，即間隔5～6 min宮縮1次，每次宮縮持續(xù)20～30 s，使產(chǎn)婦有充分的心理準(zhǔn)備。宮縮間歇期應(yīng)休息，保存體力，宮縮開始時不要大喊大叫，以免耗損體力。進(jìn)入第二產(chǎn)程時，指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮前30～40 s進(jìn)行屏氣用力，有效的屏氣用力可增加腹壓，有助于胎兒娩出[2]。分娩進(jìn)程中嚴(yán)密觀察胎心、宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師采取處理措施，確保母嬰安全。

1.2.2分娩鎮(zhèn)痛 分娩鎮(zhèn)痛采取自控硬膜外麻醉。觀察產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展程度，當(dāng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)入活躍期且宮口開大3～5 cm時，為產(chǎn)婦建立靜脈通路，給予5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注維持靜脈管路通暢。協(xié)助麻醉師行硬膜外穿刺，將硬膜外導(dǎo)管自L3—4間隙置入，頭端留置4～5 cm，確定導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔后回抽無回血及腦脊液后妥善進(jìn)行固定，首先將1%利多卡因3 mL注入硬膜外腔，觀察5 min左右，確認(rèn)無麻醉藥物中毒征象后，將分娩鎮(zhèn)痛藥物(0.1%羅哌卡因+1 μg/mL芬太尼的混合液)10～15 mL連接硬膜外導(dǎo)管頭端，采用自控鎮(zhèn)痛泵行持續(xù)硬膜外泵注給藥，速度7 mL/h。用藥期間嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦宮縮時的疼痛程度，可根據(jù)需要臨時注入混合液5 mL，但2次臨時用藥需間隔15 min[3]。當(dāng)產(chǎn)婦宮口開全或接近開全時即停止硬膜外泵入用藥，胎兒娩出后自硬膜外注入1%利多卡因5 mL，以消除會陰部疼痛，分娩結(jié)束即可拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo) ①分娩前后分別使用抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)[4]評估2組產(chǎn)婦的不良情緒狀態(tài)；②觀察2組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程所需時間；③觀察2組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程宮縮時疼痛情況，使用視覺模擬疼痛評分法(VAS)對疼痛程度進(jìn)行評估，方法：使用10 cm長度的游動標(biāo)尺，標(biāo)有10個刻度，一端為0分，表示無痛，另一端為10分，表示難以忍受的劇烈疼痛，從0到10表示疼痛程度逐漸增加，讓患者按照自我感受在標(biāo)尺上適當(dāng)位置作標(biāo)記，表示疼痛程度。④觀察2組產(chǎn)婦順產(chǎn)率、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率及新生兒窒息發(fā)生率。順產(chǎn)是指不借助任何陰道助產(chǎn)工具經(jīng)陰道自然分娩。胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息均以樂杰《婦產(chǎn)科學(xué)》(第6版)[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。

2 結(jié) 果

2.12組產(chǎn)婦分娩前后情緒狀態(tài)比較 2組產(chǎn)婦分娩前SDS評分及SAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，分娩后2組產(chǎn)婦SDS評分及SAS評分均較分娩前有明顯改善，觀察組SDS評分及SAS評分明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦分娩前后SDS、SAS評分比較分)

2.22組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較 觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間明顯短于對照組(P均<0.01)，2組產(chǎn)婦第三產(chǎn)程時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較

2.32組產(chǎn)婦疼痛評分比較比較 觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程疼痛評分均明顯少于對照組(P均<0.01)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦疼痛評分比較分)

2.42組產(chǎn)婦順產(chǎn)率及新生兒情況比較 觀察組順產(chǎn)率顯著高于對照組(P<0.01)，胎兒窘迫發(fā)生率及新生兒窒息率顯著低于對照組(P均<0.01)。見表4。

3 討 論

分娩疼痛是一種正常的生理現(xiàn)象，疼痛指數(shù)僅次于燒傷痛。有調(diào)查顯示95%以上的產(chǎn)婦在分娩過程中有強烈的恐懼感、焦慮感等不良情緒，有80%以上的產(chǎn)婦認(rèn)為分娩疼痛無法忍受，幾乎所有的產(chǎn)婦在分娩過程中都希望有人陪伴[6]。分娩時產(chǎn)婦的不良情緒和疼痛感可使機體交感神經(jīng)高度興奮，一方面大量釋放兒茶酚胺類物質(zhì)，導(dǎo)致子宮收縮乏力，影響分娩進(jìn)程，致使產(chǎn)程延長，產(chǎn)后出血，另一方面劇烈疼痛還會導(dǎo)致血壓升高、子宮胎盤血流量減少，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，從而增加胎兒宮內(nèi)窘迫甚至新生兒窒息的發(fā)生，剖宮產(chǎn)幾率增加。此外，產(chǎn)婦在宮縮時大喊大叫、不當(dāng)用力導(dǎo)致體力過度消耗，耗氧量增加，更加重了胎兒宮內(nèi)宮內(nèi)缺氧。

表4 2組順產(chǎn)率及新生兒情況比較 例(%)

全程陪伴模式是近年來興起的分娩模式，即產(chǎn)婦在分娩的過程中由接受過專業(yè)培訓(xùn)具有豐富臨床經(jīng)驗的助產(chǎn)士全程陪伴，助產(chǎn)士針對產(chǎn)婦的個體差異，針對性地提高心理干預(yù)及分娩指導(dǎo)，緩解產(chǎn)婦不良情緒，提高分娩信心，調(diào)動產(chǎn)婦主觀能動性，積極配合分娩，同時還可隨時觀察產(chǎn)婦情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師處理，能夠有效提高母嬰安全性。分娩鎮(zhèn)痛是醫(yī)學(xué)發(fā)展人文關(guān)懷的需要，也是現(xiàn)代文明產(chǎn)科的標(biāo)志，能夠有效減輕分娩疼痛，提高產(chǎn)婦自然分娩的信心，從而增加順產(chǎn)率，降低剖宮產(chǎn)率[7]，近年來在產(chǎn)科得到廣泛應(yīng)用。但分娩時單純使用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，并不能完全消除分娩疼痛對子宮肌肉及腹肌的抑制作用，有多項臨床研究證實，在分娩鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上聯(lián)合全程陪伴模式在鎮(zhèn)痛及緩解產(chǎn)婦不良情緒方面效果明顯增強。如楊成芬等[8]研究表明，分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合全程導(dǎo)樂陪伴模式應(yīng)用于自然分娩產(chǎn)婦，產(chǎn)婦負(fù)性情緒明顯較單純分娩鎮(zhèn)痛的對照組 改善，產(chǎn)程較對照組縮短，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組。張穎等[9]研究表明，分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合全程導(dǎo)樂陪伴模式應(yīng)用于自然分娩產(chǎn)婦，產(chǎn)程中疼痛評分明顯低于常規(guī)分娩的對照組，順產(chǎn)率高于對照組，胎兒窘迫發(fā)生率及新生兒窒息率明顯低于對照組，指出全程陪伴聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛能夠有效緩解患者產(chǎn)痛，提高分娩安全。本研究中，觀察組產(chǎn)婦自然分娩過程中應(yīng)用全程陪伴模式聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦分娩后SDS評分及SAS評分改善程度均明顯優(yōu)于對照組(P<0.01或P<0.05)；觀察組各產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間均顯著短于對照組(P均<0.01)；觀察組各產(chǎn)程疼痛評分均顯著少于對照組(P<0.01)；觀察組順產(chǎn)率顯著高于對照組(P<0.01)，胎兒窘迫發(fā)生率及新生兒窒息率顯著低于對照組(P均<0.01)?？梢娙膛惆槟Ｊ铰?lián)合分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于自然分娩能顯著改善不良情緒、減輕疼痛，縮短產(chǎn)程，促進(jìn)順利分娩，降低母嬰并發(fā)癥。

全程陪伴模式聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛能夠顯著緩解產(chǎn)婦不良情緒、減輕疼痛、縮短產(chǎn)程及促進(jìn)順產(chǎn)的機制，分析與以下因素有關(guān)：首先，全程陪伴模式使產(chǎn)婦能夠獲得精神支持，穩(wěn)定不良情緒，對產(chǎn)程中的變化隨時可獲得最專業(yè)的支持及解釋，產(chǎn)婦具有安全感，從而減輕緊張、恐懼感，保持最佳分娩狀態(tài)。宮縮時指導(dǎo)產(chǎn)婦正確屏氣用力，減少了體力消耗，宮縮間歇期指導(dǎo)休息，輔以高熱量飲食，保持了體力，宮口開全后，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確增加腹壓，并予以鼓勵，能增強分娩信心，提高產(chǎn)婦主觀能動性，從而促進(jìn)順利分娩，縮短產(chǎn)程；其次，分娩鎮(zhèn)痛使用的羅哌卡因是一種新型麻醉藥，較低濃度即可出現(xiàn)感覺與運動神經(jīng)阻滯分離，在減輕疼痛的同時子宮肌肉及腹肌收縮強度受影響較??；疼痛減輕后避免了因?qū)m縮疼痛導(dǎo)致機體兒茶酚胺大量釋放，使循環(huán)功能保持穩(wěn)定，有利于產(chǎn)婦保持頭腦清醒，能夠遵照指導(dǎo)配合產(chǎn)程，第二產(chǎn)程正確根據(jù)指導(dǎo)運用腹壓，有效促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展；根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展及時調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛強度，避免過度抑制宮縮，以免影響胎兒氧供，降低胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息發(fā)生率。此外，鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦疼痛基本消失，盆腔肌肉較前松弛，加快了宮頸口擴(kuò)張，使胎頭下降過程中的阻力減小，部分枕后位或枕橫位的胎兒更易娩出，胎頭下降刺激垂體分泌大量的縮宮素，使分娩進(jìn)程加快，縮短了產(chǎn)程，從而提高了順產(chǎn)率。因此，全程陪伴模式聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛集全程陪伴及分娩鎮(zhèn)痛兩種措施的優(yōu)勢于一體，起到了協(xié)同作用，整體效果明顯增強。

綜上所述，全程陪伴模式聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于自然分娩產(chǎn)婦，有助于改善產(chǎn)婦不良情緒狀態(tài)，縮短產(chǎn)程，緩解分娩疼痛，提高順產(chǎn)率，并顯著降低胎兒窘迫發(fā)生率及新生兒窒息率，是一種效果顯著的分娩模式，適合臨床推廣應(yīng)用。

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