徐 陽，羅輝宇，張 振

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院，湖北 襄陽 441000)

麻 醉

瑞芬太尼對止血帶引起肢體缺血再灌注損傷的影響

徐 陽，羅輝宇，張 振

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院，湖北 襄陽 441000)

目的 觀察瑞芬太尼對止血帶引起肢體缺血再灌注損傷的影響。方法 將83例ASA Ⅰ～Ⅱ級行上肢手術(shù)者分為2組，觀察組(n=41)于缺血前10 min以5 μg/(kg·min)速率輸注瑞芬太尼至松止血帶即刻；對照組(n=42)于缺血前10 min以相同速率輸注乳酸鈉林格液至松止血帶即刻；觀察2組患者上止血帶前(t0)、松止血帶前(t1)、松止血帶即可(t2)、松止血帶后5 min(t3)、松止血帶后20 min(t4)這5個時間點的血壓、血氧飽和度、心率的變化以及t0、t3、t4這3個不同時刻的磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)的活性。結(jié)果 對照組在t2、t3時刻的血壓較t0時刻顯著下降(P均<0.05)，t3、t4時刻的CPK、LDH、GOT較t0時刻顯著變化(P均<0.05)；觀察組t3、t4時刻的CPK、LDH、GOT較t0時刻相比無顯著變化(P均>0.05)，組內(nèi)患者各個時刻的血壓、血氧飽和度、心率的變化不顯著(P均>0.05)。結(jié)論 應(yīng)用止血帶的上肢手術(shù)患者在手術(shù)過程中適當(dāng)劑量瑞芬太尼可以保持血壓、血氧飽和度、心率等血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性，減輕肢體缺血再灌注的損傷程度，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

上肢手術(shù)；瑞芬太尼；止血帶；缺血再灌注；損傷

長時間使用止血帶、組織移植、斷肢再植、血栓形成、肢體創(chuàng)傷等原因均能夠?qū)е轮w缺血[1]。肢體缺血之后，隨著血流的恢復(fù)，在一定時間內(nèi)組織損傷不僅不會減輕，反而日益加重，造成肢體缺血再灌注損傷[2]。對于行上肢手術(shù)患者，具有抗氧化作用的麻醉藥物能夠比較有效地減輕甚至避免術(shù)中因多種因素造成的氧化應(yīng)激損傷，在手術(shù)中應(yīng)用此類麻醉藥物，有利于保護(hù)術(shù)者重要組織器官的生理功能以及術(shù)后的迅速康復(fù)。本研究觀察并分析了瑞芬太尼對止血帶引起肢體缺血再灌注損傷的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究已經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或者患者家屬簽署知情同意書。選擇我院2011年4月—2013年12月收治的83例ASA Ⅰ～Ⅱ級行上肢手術(shù)的手部外傷患者，均無嚴(yán)重高血壓、心肝腎功能異常、上肢嚴(yán)重感染、凝血功能異常、大面積軟組織損傷等。依照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為2組：觀察組41例，男28例，女13例；年齡27～51(34.2±2.4)歲；體質(zhì)量52.1～71.5(62.1±5.4)kg；止血帶使用時間60.5～72.5(65.4±3.2)min。對照組42例，男28例，女14例；年齡28～50(34.4±2.1)歲；體質(zhì)量52.2～71.1(62.2±5.5)kg；止血帶使用時間60.6～72.1(65.2±3.1)min。2組患者在一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室之后，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度，并開放外周靜脈。病變部位在手背尺側(cè)的患者，行臂叢阻滯，患側(cè)上肢平臥手術(shù)臺上，肩外展90°，肘部成90°，觸及腋動脈之后，推注20 mL 2%鹽酸利多卡因+10 mL 0.5%左布比卡因+5 mL生理鹽水。病變部位在手背橈側(cè)和前手臂患者，行臂叢肌間溝阻滯，患者取仰臥位，頭略向患側(cè)肢體對側(cè)扭轉(zhuǎn)，于鎖骨上2 cm定位前斜角肌與中斜角肌中間的肌間溝，以5號注射針頭突破臂叢鞘膜，推注20 mL 2%鹽酸利多卡因+10 mL 0.5%左布比卡因+5 mL生理鹽水。于8 min之后觀察患者的麻醉效果，若患者麻醉效果滿意則進(jìn)入實驗，觀察組于缺血前10 min以5 μg/(kg·min)速率輸注瑞芬太尼至松止血帶即刻，對照組于缺血前10 min以相同速率輸注乳酸鈉林格液至松止血帶即刻；若術(shù)中麻醉效果不滿意需要追加鎮(zhèn)靜藥物，則不納入本研究范圍。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組患者上止血帶前(t0)、松止血帶前(t1)、松止血帶即可(t2)、松止血帶后5 min(t3)、松止血帶后20 min(t4)這5個不同時刻的血壓(BP)、血氧飽和度[Sp(O2)]、心率的變化以及t0、t3、t4這3個不同時刻的磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)的活性。CPK、LDH、GOT采用全自動酶標(biāo)儀檢測。

2 結(jié) 果

對照組在t2、t3時刻的血壓較t0時點顯著下降(P均<0.05)，觀察組組內(nèi)在t0、t1、t2、t3、t4時點的血壓變化不顯著(P均>0.05)，見表1。2組在t0、t3、t4時點Sp(O2)變化無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),見表2。2組在t0、t1、t2、t3、t4時點的心率變化無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表3。對照組t3、t4時點的CPK、LDH、GOT較t0時點變化有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，觀察組t3、t4時刻的CPK、LDH、GOT較t0時點相比變化無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),見表4。

表1 2組SBP和DBP不同時點比較

注：①與t0比較，P<0.05。

表2 2組t0、t3、t4時點Sp(O2)水平比較

表3 2組不同時點心率比較

表4 2組不同時點心肌酶變化比較

注：①與t0時刻比較，P<0.05。

3 討 論

止血帶在臨床骨科肢體手術(shù)中的應(yīng)用目的主要是為了降低術(shù)中出血量，并借此獲得良好的無血手術(shù)視野[3]。但是在去除止血帶之后，肢體在缺血再灌注影響下會出現(xiàn)大量氧自由基，并和不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞的正常功能和結(jié)構(gòu)[4]。止血帶在臨床上的使用歷史已經(jīng)超過了兩個世紀(jì)，由使用止血帶引發(fā)的各種肢體缺血再灌注損傷也多見報道，常見的損傷類型主要包括肢體壞死、出血加重、內(nèi)臟損傷、骨骼肌肉損傷、神經(jīng)損傷、水泡形成、筋膜間隙綜合征等[5]，對患者的術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生較大不利影響。有研究認(rèn)為，止血帶使用導(dǎo)致的肢體缺血再灌注損傷的發(fā)生、發(fā)展是與多系統(tǒng)、多成分參與的全身性炎性反應(yīng)綜合征存在重要關(guān)系[6]，例如內(nèi)皮細(xì)胞損傷、氧自由基形成、酸中毒、炎性細(xì)胞因子釋放、PMN(多形核白細(xì)胞)浸潤以及細(xì)胞內(nèi)鈣超載等。止血帶可以中斷患肢的血液循環(huán)，致使骨骼肌處于缺血和缺氧的情形下，血液再灌注之后，解除缺血、缺氧狀態(tài)的機(jī)體組織細(xì)胞分解高能磷酸化合物，產(chǎn)生大量的氧自由基，對機(jī)體組織產(chǎn)生毒害作用。這種毒害作用主要表現(xiàn)在下述幾個方面：第一，增強(qiáng)了血液微循環(huán)的通透性；第二，增加了血液中白細(xì)胞的黏附與游出；第三，直接攻擊運輸?shù)鞍?、收縮蛋白、多種酶以及核酸等生物大分子，使其分子鏈斷裂或者交聯(lián)[7]；第四，增加離子通透性，誘使水內(nèi)流導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫；第五，攻擊生物膜的不飽和脂肪酸，降低生物膜流動性，增加其通透性[8]。

行肢體手術(shù)患者在上止血帶后，除了上述不良反應(yīng)之外，還需要忍受肢體疼痛。在麻醉狀態(tài)下，根據(jù)患者的體質(zhì)不同和痛感差異，一般可以忍受0.5 h左右[9]，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物可以適當(dāng)延長忍受時間。為了避免或減輕止血帶給患者帶來的一系列不良反應(yīng)，除了給予必要的護(hù)理干預(yù)之外，建議給予瑞芬太尼來減輕患者疼痛感。

瑞芬太尼是一種新型的人工合成的阿片類藥物，瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在人體內(nèi)1 min左右迅速達(dá)到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時間短，與其他芬太尼類似物明顯不同[10]。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用及其不良反應(yīng)呈劑量依賴性，與催眠藥、吸入性麻醉藥和苯二氮類藥物合用有協(xié)同作用。瑞芬太尼代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝、腎功能及年齡、體質(zhì)量、性別的影響，主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，大約95%的瑞芬太尼代謝后經(jīng)尿排泄，主代謝物活性僅為瑞芬太尼的1/4 600[11]。

呼吸抑制是瑞芬太尼的不良反應(yīng)之一，但是較少發(fā)生。有研究指出，以初始輸注速度0.03～0.15 μg/(kg·min)、中位輸注速度0.05 μg/(kg·min)單獨輸注瑞芬太尼時，患者既可以保持自主呼吸，有不會發(fā)生呼吸抑制[12]。本研究中，觀察組中未見呼吸抑制現(xiàn)象，但瑞芬太尼降低了呼吸頻率，間接輕微降低了Sp(O2)。瑞芬太尼對患者血壓的影響也較低。觀察組中，觀察組組內(nèi)患者在不同時點的血壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明瑞芬太尼在應(yīng)用止血帶時對血液循環(huán)影響較為穩(wěn)定，且患者在止血后未見躁動現(xiàn)象，在止血帶放氣后，會見血壓下降，但一般均為5 min內(nèi)自行恢復(fù)正常。瑞芬太尼對患者心率的影響較小，其主要機(jī)制可能為瑞芬太尼通過抑制交感神經(jīng)興奮，減少去甲腎上腺素的釋放[13]。

瑞芬太尼對患者骨骼肌酶有一定影響。骨骼肌細(xì)胞含有大量的LDH、CPK、GOT等心肌酶，當(dāng)發(fā)生缺血再灌注損傷骨骼肌細(xì)胞時，細(xì)胞膜的通透性增加，細(xì)胞內(nèi)酶大量進(jìn)入血液，因此血清中的LDH、CPK、GOT等的含量變化可以作為肢體缺血再灌注損傷后的骨骼肌損害的指標(biāo)。在本研究中，觀察組t3、t4時點的CPK、LDH、GOT較t0時點相比無顯著變化，表明瑞芬太尼可以減輕止血帶造成的缺血再灌注損傷，其作用機(jī)制可能與瑞芬太尼激活體內(nèi)內(nèi)源性抗損傷物質(zhì)、維持微循環(huán)總之，應(yīng)用止血帶的上肢手術(shù)患者在手術(shù)過程中適當(dāng)劑量瑞芬太尼可以保持血壓、血氧飽和度、心率等血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性，減輕肢體缺血再灌注的損傷程度，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

[1] 盧軍杰，顧恩華，張抗抗. 肢體缺血再灌注對大鼠視網(wǎng)膜的影響和肢體缺血后處理及其聯(lián)合瑞芬太尼后處理的干預(yù)效果[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2009，29(11)：1052-1053

[2] 王力. 瑞芬太尼在壓脈帶法靜脈內(nèi)局部麻醉中的效應(yīng)觀察[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(9)：131-132

[3] 張傳驤. 右美托咪定與瑞芬太尼對氣壓止血帶反應(yīng)的效果比較[J]. 中國實用醫(yī)刊，2013,40(16)：27-28

[4] 胡明燦，田節(jié)印，王許平. 瑞芬太尼在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的輔助作用[J]. 中國民間療法，2013,21(1)：66-67

[5] Raekallio MR，KuuselaEK，lehfinen ME，et al. Effects of exemise-in-dueed stress and dexamethasone on plasma hormone and glucose concentrations and sedation in dogs treated with dexmedetomidine[J]. Am J Vet Res，2005，66(2)：260-265

[6] 魏薇，汪忠玉，張燕，等. 小劑量氯胺酮抑制瑞芬太尼麻醉后痛敏反應(yīng)的臨床研究[J]. 罕見疾病雜志，2009,16(1)：35-37

[7] 夏榮. 小劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對上肢手術(shù)止血帶反應(yīng)的療效觀察[J]. 局解手術(shù)雜志，2013,22(2)：205-206

[8] Loukougeorgakis SP，Williams R，Panagiotidou AT，et al. Transient limb ischemia induces remote preconditioning and remote postconditioning in humans by a KATP-channel dependent mechanism[J]. Circulation，2007，116(5)：1386-1395

[9] 王成秋，盧靜華. 手術(shù)中應(yīng)用氣壓止血帶需注意的問題[J]. 山東醫(yī)藥，2008，48(22)：8

[10] 王峰. 腋路臂叢、肋間臂神經(jīng)阻滯用于止血帶手術(shù)療效觀察[J]. 中國醫(yī)療前沿，2012，7(12)：9

[11] Shinohara K，Aono H，Miv GK，et al. Suppressive efeets of remifentanil on hemodynamics in barodenervated rabbits[J]. Can J Anaesth，2000，47(4)：361-366

[12] 陳君華，彭順秀，鐘玉君，等. 寬止血帶在上肢手術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理[J]. 全科護(hù)理，2009，7(8)：2095-2096

[13] 杜平均. 瑞芬太尼與芬太尼靜脈麻醉在老年患者手術(shù)中的應(yīng)用效果[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(35)：3966-3968

[14] 范海鵬，劉振海，林常森，等. 瑞芬太尼預(yù)處理對缺血再灌注心肌線粒體功能的影響及機(jī)制[J]. 山東醫(yī)藥，2009，49(22)：22-24

羅輝宇，E-mail：67296430@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.08.036

R614.4

B

1008-8849(2015)08-0886-03

2014-04-20