姚娜娜，王 龍，吳述軒，葉 剛，劉川鄂，譚祖海，鄭 府

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

不同靶濃度瑞芬太尼在老年患者胸科手術(shù)麻醉中對應(yīng)激及肺功能指標(biāo)的影響

姚娜娜，王 龍，吳述軒，葉 剛，劉川鄂，譚祖海，鄭 府

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

目的 觀察不同靶濃度瑞芬太尼在老年患者胸科手術(shù)麻醉中對應(yīng)激及肺功能指標(biāo)的影響。方法 將106例擇期行胸科手術(shù)老年患者隨機(jī)分為3組，A組(n=35)瑞芬太尼靶濃度為0.5 ng/mL、B組(n=36)瑞芬太尼靶濃度為1.0 ng/mL、C組(n=35)瑞芬太尼靶濃度為1.5 ng/mL，監(jiān)測3組患者術(shù)中的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和肺功能指標(biāo)。結(jié)果 3組患者的腎上腺素(E)、去腎上腺素(NE)差異顯著(P<0.05)，C組的呼吸抑制發(fā)生率明顯高于A組、B組(P<0.05)。結(jié)論 綜合考慮麻醉效果、應(yīng)激反應(yīng)、肺功能指標(biāo)，1.0 ng/mL靶濃度瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注靜脈麻醉較為適合老年胸科手術(shù)，但需要強(qiáng)化呼吸管理。

老年胸科手術(shù)；瑞芬太尼；異丙酚；靶控輸注；靶濃度

老年手術(shù)患者體質(zhì)較差、應(yīng)激反應(yīng)較多，胸科手術(shù)麻醉可增加對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，從而增加了手術(shù)風(fēng)險。本研究選擇了106例擇期行胸科手術(shù)老年患者，觀察了不同靶濃度瑞芬太尼對其手術(shù)麻醉中應(yīng)激反應(yīng)和肺功能指標(biāo)的影響?，F(xiàn)將有關(guān)結(jié)果整理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究已經(jīng)通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或者患者家屬簽署知情同意書。選擇我院心胸外科

2012年1月—2013年12月收治的106例擇期行胸科手術(shù)老年患者,排除存在嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者；有濫用阿片類藥物史者；有精神疾病史者，無法配合完成治療計(jì)劃；有內(nèi)分泌疾病史者。其中男72例，女34例；年齡60～76(67.3±10.5)歲；體質(zhì)量48～70(50.3±11.5)kg；身高158～179(160.5±5.7)cm；ASA分級：Ⅰ級35例，Ⅱ級57例，Ⅲ級14例；賁門癌開胸切除術(shù)37例，肺葉切除術(shù)55例，食管癌根治術(shù)14例。依照不同瑞芬太尼靶濃度將所有患者隨機(jī)分為3組：A組(n=35)瑞芬太尼靶濃度為0.5 ng/mL、B組(n=36)瑞芬太尼靶濃度為1.0ng/mL、C組(n=35)瑞芬太尼靶濃度為1.5ng/mL，3組患者在一般資料方面的差異不顯著(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 患者入室后于一側(cè)上肢行橈動脈穿刺置管，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度等生命體征指標(biāo)。面罩吸氧，氧流量設(shè)定為2 L/min。麻醉前30 min所有患者均肌注阿托品0.5 mg和咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg。于另一側(cè)上肢開放靜脈通路，給予8 mL/(kg·h)乳酸鈉林格氏液。麻醉誘導(dǎo)和維持分別采取不同血漿靶控濃度瑞芬太尼(A組0.5 ng/mL，B組1.0 ng/mL，C組1.5 ng/mL)復(fù)合異丙酚(2 μg/mL)靜脈靶控輸注麻醉。首先進(jìn)行異丙酚靶控輸注，2 min之后進(jìn)行瑞芬太尼靶控輸注，10 min之后異丙酚與瑞芬太尼都能夠達(dá)到效應(yīng)室靶濃度。在此過程中需要認(rèn)真記錄給藥速度等相關(guān)數(shù)據(jù)。若患者達(dá)到呼吸抑制標(biāo)準(zhǔn)，需要停止試驗(yàn)并進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管；若患者未出現(xiàn)呼吸抑制，20 min后結(jié)束試驗(yàn)。

1.3觀察指標(biāo) 分別于麻醉前基礎(chǔ)值(t0)、達(dá)到效應(yīng)室靶濃度(t1)、2 min(t2)、6 min(t3)、10 min(t4)時觀察并記錄腎上腺素(E)、去腎上腺素(NE)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼氣末二氧化碳分壓[pET(CO2)]、脈搏血壓飽和度(Sp(O2))。觀察3組患者的呼吸抑制發(fā)生率。

2 結(jié) 果

A組患者t1、t2、t3、t4時刻的E、NE、MAP、HR數(shù)值均較t0時刻顯著上升(P<0.05)；B組和C組患者的t1、t2、t3、t4時刻的E、NE、MAP、HR數(shù)值均較t0時刻略有上升，但差異不顯著(P>0.05)。A組、B組t1、t2、t3、t4時刻pET(CO2)、Sp(O2)較t0時刻無顯著變化，提示2組未見呼吸抑制情況，可維持較為穩(wěn)定的有效呼吸，C組在t1、t2、t3、t4時刻pET(CO2)、Sp(O2)較t0時刻顯著變化(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者不同時刻的各項(xiàng)指標(biāo)對比

3 討 論

老年患者重要臟器的代謝功能逐漸弱化，降低了麻醉藥物的代謝和清除速度，不僅會延長術(shù)后恢復(fù)時間、影響恢復(fù)效果，還會提高術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[1]。瑞芬太尼是新型芬太尼類μ型阿片受體激動劑，起效快、藥效強(qiáng)、劑量容易控制、安全性高，目前已經(jīng)廣泛用于全麻誘導(dǎo)與全麻中鎮(zhèn)痛維持[2]。麻醉藥物多為靜脈推注且推注速度常常因麻醉醫(yī)生不同而有所不同，具有很大的隨機(jī)性。瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈靶控輸注麻醉系統(tǒng)能夠有效避免這種隨機(jī)性，實(shí)現(xiàn)麻醉藥物注射劑量和速度的精準(zhǔn)控制，但是醫(yī)學(xué)界依然沒有就采用何種靶濃度瑞芬太尼達(dá)成共識[3]。對于重要臟器代謝功能逐漸弱化的老年患者而言，確認(rèn)其靶濃度有重要臨床價值。

胸部外科手術(shù)必須要在全麻氣管插管控制下進(jìn)行，這主要是因?yàn)樾夭恐匾K器眾多，胸腔開放與大氣相通后，胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，可引起肺萎陷、縱隔擺動、反常呼吸等病理生理改變，造成血流動力學(xué)的嚴(yán)重紊亂，從而引起生命危險[4]。胸部外科手術(shù)的操作繁瑣、注意事項(xiàng)多，導(dǎo)致術(shù)程較長，而芬太尼等傳統(tǒng)的麻醉藥物具有藥效脂肪積累和二次釋放的缺點(diǎn)，較長的術(shù)程常常使得患者尤其是肥胖患者無法迅速蘇醒或者預(yù)定時間內(nèi)蘇醒，增加了麻醉藥物使用的不可控性[5]。未按時蘇醒不僅會大幅度延長患者的術(shù)后監(jiān)護(hù)時間，增加醫(yī)療費(fèi)用，而且會導(dǎo)致患者過度擔(dān)心。瑞芬太尼的出現(xiàn)為胸外科手術(shù)快通道麻醉提供了全新的可能[6]。

掌握應(yīng)激反應(yīng)的病理生理學(xué)機(jī)制是合理選擇確定應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的關(guān)鍵，合理選定應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)可科學(xué)、客觀地反映麻醉藥物對手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。在機(jī)體組織受到疼痛、手術(shù)、創(chuàng)傷、缺氧、饑餓以及焦慮、緊張、抑郁等不良情緒影響時，血液的促腎上腺皮質(zhì)激素的含量水平會顯著增加[7]，相應(yīng)地，血液中糖皮質(zhì)激素含量水平也隨之增加。這種能夠顯著增加促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素的各種刺激在生理學(xué)上被稱之為應(yīng)激刺激。機(jī)體受到應(yīng)激刺激所產(chǎn)生的反應(yīng)便是應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激刺激同樣也是機(jī)體的應(yīng)急刺激，機(jī)體在接受上述刺激之后，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)會在該刺激的作用下迅速興奮，并釋放出大量的腎上腺素與去甲腎上腺素；機(jī)體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在腎上腺素與去甲腎上腺素的刺激作用下，會保持較高的興奮程度，提高機(jī)體的警覺性，實(shí)時做出應(yīng)急反應(yīng)[8]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮會直接導(dǎo)致血壓升高、心率加快、骨骼肌血管擴(kuò)張以及內(nèi)臟血管收縮。機(jī)體適應(yīng)能力的高低基本上由應(yīng)激反應(yīng)和應(yīng)急反應(yīng)決定。

腎上腺髓質(zhì)是血液中腎上腺素的主要來源，而腎上腺髓質(zhì)和腎上腺素能神經(jīng)末梢是血液中去甲腎上腺素的主要來源[1]。交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)會在應(yīng)激刺激的作用下馬上興奮起來，增加腎上腺素與去甲腎上腺素的分泌量[2]。因此，腎上腺素與去甲腎上腺素是觀察患者應(yīng)急反應(yīng)的兩個主要敏感指標(biāo)。促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素的變化趨勢基本上與腎上腺素與去甲腎上腺素的變化趨勢相同，所以，腎上腺素與去甲腎上腺素可以作為衡量應(yīng)激反應(yīng)的兩個敏感指標(biāo)。腎上腺素與去甲腎上腺素除了具有衡量應(yīng)激反應(yīng)的高度敏感性之外，其檢測方法也非常簡便，可以實(shí)現(xiàn)臨床快速準(zhǔn)確定量分析。高效液相色譜法是目前實(shí)驗(yàn)室中用于檢測腎上腺素與去甲腎上腺素的最為簡便、最為快速、最為準(zhǔn)確的方法，可以為這兩種指標(biāo)的臨床檢測提供強(qiáng)力支持。除了腎上腺素與去甲腎上腺素可以直接反映應(yīng)激反應(yīng)的兩個敏感指標(biāo)之外，本研究還選擇了心率、平均動脈壓這兩個血流動力學(xué)指標(biāo)作為衡量應(yīng)激反應(yīng)的間接指標(biāo)。總體來看，采用腎上腺素、去甲腎上腺素、心率、平均動脈壓作為觀察不同靶濃度瑞芬太尼在老年患者胸科手術(shù)麻醉中對應(yīng)激反應(yīng)的四個指標(biāo)，具有較高的科學(xué)性和先進(jìn)性。

麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷是手術(shù)中最主要的應(yīng)激源，手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生多是由于麻醉性鎮(zhèn)痛藥不能有效抑制應(yīng)激源的刺激[9]。傳統(tǒng)的中長效麻醉性鎮(zhèn)痛藥不能抑制剖胸手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，究其原因是鎮(zhèn)痛效能不能抑制強(qiáng)烈的創(chuàng)傷刺激[10]。瑞芬太尼的問世給剖胸手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的研究注入新的亮點(diǎn)，有研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼或芬太尼復(fù)合全麻可有效地抑制患兒室間隔修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)[11]。有國外報(bào)道稱，瑞芬太尼全憑靜脈麻醉能很好抑制手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉比平衡麻醉應(yīng)激反應(yīng)要小得多[12]。

本結(jié)果顯示，采用瑞芬太尼1.0 ng/mL+異丙酚2 μg/mL血漿靶控濃度、瑞芬太尼1.5 ng/mL+異丙酚2 μg/mL血漿靶控濃度，均能夠比較有效抑制腎上腺素與去甲腎上腺素的分泌，而且心率、平均動脈壓均未出現(xiàn)較大波動，維持了較好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，但是瑞芬太尼1.5 ng/mL+異丙酚2 μg/mL血漿靶控濃度的pET(CO2)、Sp(O2)變化明顯，表明該靶控濃度對肺功能有一定影響，存在著較為明顯的呼吸抑制問題。本研究認(rèn)為，1.0 ng/mL靶濃度瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注靜脈麻醉應(yīng)用于老年胸科手術(shù)中是安全可行的。但是對于合并嚴(yán)重心功能不全、顱內(nèi)高壓的老年患者，需要高度關(guān)注術(shù)中的不良反應(yīng)。

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王龍，E-mail：wanglongwhu@163.com

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