李丹丹 綜述 陳韻岱 審校

圍術(shù)期β受體阻滯藥應(yīng)用研究進(jìn)展

李丹丹 綜述 陳韻岱 審校

圍術(shù)期；β受體阻滯藥；臨床研究

圍術(shù)期心肌梗死或心源性死亡是常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，非心臟外科手術(shù)發(fā)生率為1%～5%[1]。β受體阻滯藥在圍術(shù)期應(yīng)用中一直存在爭(zhēng)議：1970年初期的臨床研究全面肯定其在降低圍術(shù)期心血管事件中的作用；而近期的臨床研究則更多地揭示出β受體阻滯藥在圍術(shù)期應(yīng)用的劣勢(shì)，尤其是在低風(fēng)險(xiǎn)患者中的應(yīng)用[2]。筆者就最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 支持圍術(shù)期應(yīng)用β受體阻滯藥的臨床研究

β受體阻滯藥的臨床應(yīng)用最早源于1973年的一項(xiàng)研究，提示β受體阻滯藥能夠改善心血管預(yù)后，降低心肌缺血、室性心律失常發(fā)生率，并可減少因氣管插管引起的血壓反應(yīng)[3]。后來(lái)，陸續(xù)有報(bào)道β受體阻滯藥能減少手術(shù)應(yīng)激帶來(lái)的交感活性和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)[4]；預(yù)防室性心律失常，減少圍術(shù)期炎性標(biāo)志物和自由基[5]；在手術(shù)后的48 h能夠穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊，抑制兒茶酚胺的產(chǎn)生[6]。

早年的圍術(shù)期β受體阻滯藥相關(guān)的研究多數(shù)為觀察性研究。[A1]1995年的一項(xiàng)研究觀察了2088例行血管外科手術(shù)的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)53例有圍術(shù)期心肌梗死(perioperation myocardial infarction, PMI)的患者β受體阻滯藥使用率明顯低于106例沒(méi)有PMI的患者 (30%vs50%；P<0.01)[7]。該文作者認(rèn)為，β受體阻滯藥可以降低PMI發(fā)生率[7]。第一個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究是在1996年，Mangano等[8]入組了200例已知有冠心病(coronary artery disease, CAD)的患者，術(shù)前隨機(jī)服用阿替洛爾和安慰藥，術(shù)后最長(zhǎng)服用7 d。心率控制目標(biāo)55～65 次/min。結(jié)果顯示，阿替洛爾組病死率比安慰劑組低55%，即刻圍術(shù)期心臟事件沒(méi)有區(qū)別，6個(gè)月隨訪阿替洛爾組心臟事件發(fā)生為0，對(duì)照組為12。但有文章質(zhì)疑該研究，阿替洛爾組在入組時(shí)CAD患者較少，且術(shù)后更常用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 (angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI)，可能對(duì)結(jié)果有偏倚[1]。但是，該文作者也指出，這也是90年代最為接近真實(shí)世界情況的研究。即便如此，Mangano的研究入選標(biāo)準(zhǔn)也是容易定義為能夠通過(guò)β受體阻滯藥獲益的人群，極大地排除了低危人群。

1999年，112例高?；颊咴诖笱苁中g(shù)前至少1周隨機(jī)分配至比索洛爾和安慰劑組，并且滴定藥物劑量使得心率達(dá)到60次/min。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，比索洛爾和安慰劑組相比，圍術(shù)期心源性死亡和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低到1/10[9]。

2008年來(lái)自中國(guó)的研究，入組了102例明確CAD或高危CAD患者，進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)，隨機(jī)分為空白對(duì)照組和美托洛爾組，后者給予口服或靜脈注射美托洛爾，術(shù)前2 h開(kāi)始直到手術(shù)后30 d[10]。結(jié)果發(fā)現(xiàn):術(shù)中6 h,手術(shù)后1 d和2 d 美托洛爾組的心率都明顯低于空白對(duì)照組，但心肌梗死、死亡、中風(fēng)兩組之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該研究認(rèn)為美托洛爾可以減少CAD患者非心臟手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生。

2 對(duì)圍術(shù)期應(yīng)用β受體阻滯藥的質(zhì)疑

20世紀(jì)，隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)取得了成功,接著有更多的臨床研究著手于非心臟外科β受體阻滯藥的臨床研究，也逐漸拉開(kāi)了對(duì)β受體阻滯藥圍術(shù)期應(yīng)用的爭(zhēng)論。近期有學(xué)者認(rèn)為，早期的隨機(jī)對(duì)照研究有相當(dāng)?shù)娜毕?，大多?shù)基線不匹配或沒(méi)有說(shuō)明基線是否匹配[1]。

2000年，Urban等[11]的一項(xiàng)研究入選了107例擇期性膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)同Mangano等[8]，隨機(jī)分為用藥組和安慰劑對(duì)照組。用藥組術(shù)后1 h內(nèi)靜脈給與艾司洛爾；術(shù)后第1天早晨改為美托洛爾。目標(biāo)心率用艾司洛爾時(shí)控制在小于80 次/min。用美托洛爾時(shí)術(shù)后48 h小于80次/min，然后持續(xù)劑量直到出院。對(duì)照組術(shù)后心肌缺血較多，在艾司洛爾使用階段 (0/52vs4/55；P=0.04)；用藥組心肌缺血16例，對(duì)照組50例；用藥組總?cè)毖獣r(shí)間236 min，對(duì)照組為709 min，總?cè)毖獣r(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心肌梗死在兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該研究得到的結(jié)果是陰性的，術(shù)后缺血6%vs15%，術(shù)后心肌梗死2%vs6%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此研究設(shè)計(jì)的缺陷在于：在研究開(kāi)始時(shí)沒(méi)有排除長(zhǎng)期服用β受體阻滯藥的患者。同樣的入選標(biāo)準(zhǔn)，Mangano得到了陽(yáng)性結(jié)果，本研究為陰性結(jié)果，可能與Mangnao入選的是手術(shù)高危患者，而本研究入選的是擇期膝關(guān)節(jié)置換(風(fēng)險(xiǎn)較低)的患者有關(guān)。

來(lái)自哥本哈根的DIPOM研究入組了2000-07-01至2002-07-01的擬行非心臟外科手術(shù)的糖尿病患者，隨訪到2003-01-01[12]。術(shù)前1 d夜間隨機(jī)給予50 mg美托洛爾或安慰劑，術(shù)后每天給藥100 mg直到出院，或最多8 d。如果不能口服藥物，術(shù)前和每6小時(shí)靜脈注射5 mg美托洛爾或安慰劑。心率降至55～65 次/min，收縮壓≥100 mmHg時(shí)，劑量減半，HR<55次/min或SBP<100 mmHg時(shí)停止用藥。結(jié)果發(fā)現(xiàn)美托洛爾并沒(méi)有顯著影響病死率和心臟事件發(fā)生率。

2006年，MaVS等[13]的研究得到的也是陰性結(jié)果。研究入組496例未知有心臟缺血的患者，隨機(jī)雙盲分配至安慰劑和美托洛爾組，術(shù)前2 h給藥，持續(xù)5 d，或到出院。隨訪6個(gè)月，分析30 d時(shí)的復(fù)合終點(diǎn)：死亡、非致死性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、收縮性心力衰竭，以及需要治療的心律失常。結(jié)果顯示：術(shù)后美托洛爾組心率較安慰劑組降低(69.4 次/minvs79.1次/min)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)期間并發(fā)癥包括需要治療的低血壓，竇性心動(dòng)過(guò)緩較安慰劑組顯著升高；而心臟事件在兩組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2008年另一項(xiàng)薈萃分析入選了10個(gè)研究2176例患者，主要觀察指標(biāo)是住院心肌梗死[14]。結(jié)果顯示β受體阻滯藥并沒(méi)有顯著的保護(hù)作用。

3 圍術(shù)期應(yīng)用β受體阻滯藥的爭(zhēng)議

2008 年P(guān)OISE研究在23個(gè)國(guó)家190家醫(yī)院隨機(jī)入組8351名CAD患者或有CAD危險(xiǎn)因素接受非心臟外科手術(shù)的患者，隨機(jī)接受安慰劑或美托洛爾緩釋片[15]。術(shù)前2～4 h服用首劑100 mg，如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定術(shù)后6 h服用第2次。之后再過(guò)12 h服用200 mg，持續(xù)30 d。POISE研究顯示了心臟受益：美托洛爾組較安慰劑組更少的患者達(dá)到原發(fā)性終點(diǎn)(包括死亡、非致死性心肌梗死、非執(zhí)行性心臟驟停)，并且美托洛爾組更少的患者發(fā)生心肌梗死，但是美托洛爾組死亡較安慰劑組多(120 vs 97，亞組分析提示主要原因?yàn)榉切脑葱运劳?。另外，美托洛爾組更多見(jiàn)缺血性卒中。在美托洛爾組較安慰劑組更多見(jiàn)臨床顯著的低血壓和竇性心動(dòng)過(guò)緩。POISE指出，假設(shè)術(shù)前應(yīng)用美托洛爾有益的方案是有風(fēng)險(xiǎn)的，每1200個(gè)患者接受治療，美托洛爾組預(yù)防了15個(gè)心肌梗死，但代價(jià)是多出8個(gè)死亡和5個(gè)卒中。而2009年DECREASE-IV與POISE類(lèi)似，但是得到的是陽(yáng)性結(jié)果，比索洛爾組顯著降低主要終點(diǎn)事件[16]。該研究指出POISE研究?jī)H在術(shù)前給藥，且沒(méi)有進(jìn)行滴定治療，而該研究在術(shù)前大約30 d即開(kāi)始給藥，且進(jìn)行仔細(xì)的滴定治療。

冠心病患者行外科手術(shù)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高，β受體阻滯藥是冠心病藥物治療的基石，但冠心病患者行外科手術(shù)圍術(shù)期β受體阻滯藥的應(yīng)用并不樂(lè)觀。2005年的一項(xiàng)研究回顧分析了37 151例65歲以上進(jìn)行擇期外科手術(shù),無(wú)癥狀性CAD的患者?；€特征相似，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1038例患者出現(xiàn)心肌梗死或死亡,其中阿替洛爾治療組比美托洛爾治療組更少(2.5%vs3.2%,P<0.001)。結(jié)論:美托洛爾組比阿替洛爾組沒(méi)有降低圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn),可能與術(shù)后急性戒斷有關(guān)[17]。術(shù)前沒(méi)有長(zhǎng)期應(yīng)用β-blocker的患者可能會(huì)因?yàn)棣?blockerd撤藥可能造成腎上腺素的高敏感性而導(dǎo)致不良結(jié)局[1]。

2005年的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，運(yùn)用修正的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(RCRI評(píng)分)，入選了782 969例患者，16%住院前2 d接受了β受體阻滯藥，14%的患者RCRI評(píng)分為0分，44%評(píng)分大于等于4分[18]。RCRI評(píng)分=1的患者中，任何亞組分析都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)院內(nèi)病死率下降與β受體阻滯藥應(yīng)用的相關(guān)性，預(yù)防1例院內(nèi)死亡的病例數(shù)(number needed to treat，NNT),高風(fēng)險(xiǎn)組=33，低風(fēng)險(xiǎn)組=208。得出結(jié)論高風(fēng)險(xiǎn)的患者從β受體阻滯藥中獲益更多，低中?；颊咭蚋]性心動(dòng)過(guò)緩和低血壓反而面臨危險(xiǎn)。

2005年的一項(xiàng)薈萃研究入選了22個(gè)研究的2437例患者，提示β受體阻滯藥與單個(gè)或復(fù)合心血管事件無(wú)顯著性相關(guān)，證實(shí)了竇性心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加；認(rèn)為術(shù)前應(yīng)用β受體阻滯藥是證據(jù)不充分的，尤其是對(duì)低-中危心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的患者[19]。

2007及2009年的ACC/AHA非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期β受體阻滯藥應(yīng)用指南，推薦在圍術(shù)期使用β受體阻滯藥及需判斷患者心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)程度，高危患者給予IB類(lèi)推薦，確診為冠心病患者為Ⅱa A類(lèi)推薦，具有多個(gè)臨床危險(xiǎn)因素的高?；颊呓o予Ⅱa B類(lèi)推薦[20,21]。2014年，ACC/AHA及ESC更新的指南將所有對(duì)圍術(shù)期應(yīng)用β受體阻滯藥的推薦均為Ⅱb類(lèi)，ESC指南不推薦低?；颊咴谛g(shù)前起始給予β受體阻滯藥[22]，AHA指南不建議在手術(shù)當(dāng)天起始，但建議術(shù)后根據(jù)臨床情況給予應(yīng)用β受體阻滯藥[23]。2014年發(fā)表的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)也指出，β受體阻滯藥在非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用并非常規(guī)應(yīng)用，建議在有CAD病史或有明確心肌缺血證據(jù)的高?；颊吒鶕?jù)血壓和心率給予β受體阻滯藥，并注意劑量調(diào)整[24]。

4 術(shù)前評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)的重要性

外科手術(shù)的高危患者定義為高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，既往有缺血性心臟病，充血性心力衰竭，腦血管疾病，2型DM，腎衰竭，高血壓，75歲以上的患者。

如上所述，準(zhǔn)備行外科手術(shù)的患者圍術(shù)期評(píng)估和治療心臟疾病對(duì)患者和手術(shù)醫(yī)師都很重要。Bauer等[25]在2010年分析了血管手術(shù)術(shù)前評(píng)估患者危險(xiǎn)因素的手段，包括負(fù)荷試驗(yàn)和修訂Lee指數(shù)。文中指出負(fù)荷試驗(yàn)不適用預(yù)測(cè)心肌缺血/心肌梗死或死亡，只在不穩(wěn)定心絞痛和活動(dòng)性心律失?；颊咧型扑]。而后者是作者推薦的圍術(shù)期危險(xiǎn)因素評(píng)估的重要手段，后期的臨床研究大多依據(jù)此指數(shù)進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估。修訂的Lee指數(shù)是基于危險(xiǎn)因素的數(shù)量評(píng)估心臟風(fēng)險(xiǎn)。0～2個(gè)危險(xiǎn)因素的患者做負(fù)荷試驗(yàn)需要推遲手術(shù)至少3周。3個(gè)以上危險(xiǎn)因素的患者做負(fù)荷試驗(yàn)可識(shí)別患者是否有可能發(fā)展為心肌缺血并且可通過(guò)血管手術(shù)前30 d的積極藥物治療而獲益。負(fù)荷試驗(yàn)和冠脈造影不能預(yù)測(cè)哪個(gè)冠狀動(dòng)脈的再血管化能預(yù)防心肌梗死或死亡。再血管化治療在1個(gè)月到6年的時(shí)間內(nèi)不降低心肌梗死或死亡發(fā)生率。文章指出雖然β受體阻滯藥降低血管手術(shù)患者的心臟風(fēng)險(xiǎn)，但時(shí)間選擇和劑量滴定影響著結(jié)果，不正確的給藥方式增加卒中和死亡發(fā)生。大于等于1個(gè)危險(xiǎn)因素者被認(rèn)為在血管手術(shù)前1個(gè)月開(kāi)始服用低劑量β受體阻滯藥(術(shù)前1個(gè)月開(kāi)始比索洛爾2.5～5 mg/d，滴定到脈搏<70 次/min，SBP>120 mmHg)。中?；颊卟粦?yīng)給予嚴(yán)格的心率控制，但應(yīng)給予小劑量β受體阻滯藥。

5 應(yīng)用β受體阻滯藥的局限性和注意事項(xiàng)

β受體阻滯藥的禁忌證及不良反應(yīng)是圍術(shù)期β受體阻滯藥應(yīng)用受限的重要原因。其禁忌證包括急性心功能不全，有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩及低血壓、病態(tài)竇房結(jié)綜合征，Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘等。其不良反應(yīng)包括乏力、勃起障礙、情緒沮喪、心動(dòng)過(guò)緩、外周動(dòng)脈收縮等[26]。Paul等[27]指出，β受體阻滯藥因不良反應(yīng)導(dǎo)致的停藥率在第1年高達(dá)25%，長(zhǎng)期超過(guò)50%。META分析發(fā)現(xiàn)β受體阻滯藥停藥的增加與乏力有關(guān)，RR=2.63[28]。每預(yù)防一個(gè)卒中或心臟驟停，有8個(gè)患者會(huì)因?yàn)榉αΤ匪帯Ｅc后幾代β受體阻滯藥相比，前幾代β受體阻滯藥更容易產(chǎn)生乏力的風(fēng)險(xiǎn)，RR=1.78[26]。此外，使用β受體阻滯藥后的突然停藥也是值得關(guān)注的問(wèn)題。上文所述的一些短期應(yīng)用β受體阻滯的研究之所以結(jié)果不理想可能與此有關(guān)。

2001年對(duì)術(shù)前接受β受體阻滯藥的140例患者進(jìn)行了回顧性研究，8例使用β受體阻滯藥后停藥的患者術(shù)后病死率為60%，顯著大于132例持續(xù)使用β受體阻滯藥的患者(后者死亡率為1.5%,OR=65.0,P<0.001)。該研究認(rèn)為，血管手術(shù)后立即停止β受體阻滯藥的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加術(shù)后心血管發(fā)病率和病死率[29]。

6 目前研究的局限

回顧性研究及Meta分析所獲取的數(shù)據(jù)大多數(shù)來(lái)源于研究者所記錄的數(shù)據(jù)，并且會(huì)低估合并癥的發(fā)生率，尤其是對(duì)低危患者的評(píng)估可能過(guò)于樂(lè)觀，由此而得出陰性結(jié)果，如Peter等[18]承認(rèn)，他們的Meta分析有可能低估β受體阻滯藥治療的效率，或者判斷其有害。需要更多更大規(guī)模有良好設(shè)計(jì)的臨床研究來(lái)揭示β受體阻滯藥在圍術(shù)期的角色。

另外，除了外科手術(shù)，介入手術(shù)量日益增長(zhǎng)，尤其對(duì)于冠心病患者，無(wú)論是冠脈介入手術(shù)還是胃腸鏡等無(wú)創(chuàng)手術(shù)，均面臨較高的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，但是目前尚無(wú)此方面的臨床研究。β受體阻滯藥在介入手術(shù)圍術(shù)期尤其是冠脈介入圍術(shù)期是否起到減少心血管事件的作用，值得期待。

[1] Auerbach A D, Goldman L. β-Blockers and reduction of cardiac events in noncardiac surgery: scientific review [J]. JAMA, 2002, 287(11): 1435-1444.

[2] Lüscher T F, Gersh B, Landmesser U,etal. Is the panic about beta-blockers in perioperative care justified? [J]. Eur Heart J, 2014, 35(36): 2442-2444.

[3] Prys-Roberts C, Fo?x P, Biro G P,etal. Studies of anaesthesia in relation to hypertension. V. Adrenergic beta-receptor blockade[J]. Br J Anaesth, 1973, 45(7): 671-681.

[4] Wallace A, Layug B, Tateo I,etal. Prophylactic atenolol reduces postoperative myocardial ischemia[J]. Anesthesiology, 1998, 88(1): 7-17.

[5] Jenkins N P, Keevil B G, Hutchinson I V,etal. Beta-blockers are associated with lower C-reactive protein concentrations in patients with coronary artery disease [J]. Am J Med, 2002, 112(4): 269-274.

[6] Anzai T, Yoshikawa T, Takahashi T,etal. Early use of beta-blockers is associated with attenuation of serum C-reactive protein elevation and favorable short-term prognosis after acute myocardial infarction [J]. Cardiology, 2003, 99(1): 47-53.

[7] Yeager R A, Moneta G L, Edwards J M,etal. Reducing perioperative myocardial infarction following vascular surgery. The potential role of beta-blockade[J]. Archiv Surg, 1995,130(8): 869-872.

[8] Mangano D T, Layug E L, Wallace A,etal. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery [J]. N Engl J Med, 1996, 335(23):1713-1720.

[9] Poldermans D, Boersma E, Bax J J,etal. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery [J]. N Engl J Med, 1999,341(24): 1789-1794.

[10] Yang X Y, Wu X M, Wang S,etal. Effects of metoprolol on perioperative cardiovascular events in patients with risk or at high risk for coronary artery disease undergoing non-cardiac surgery[J]. Zhonghua Yi Xue ZaZhi, 2008, 88(21):1476-1480.

[11] Urban M K, Markowitz S M, Gordon M A,etal. Postoperative prophylactic administration of beta-adrenergic blockers in patients at risk for myocardial ischemia[J]. Anesthesia and Analgesia, 2000, 90(6): 1257-1261.

[12] Juul A B, Wetterslev J, Gluud C,etal. Effect of perioperative β blockade in patients with diabetes undergoing major non-cardiac surgery: randomised placebo controlled, blinded multicentre trial[J]. BMJ, 2006, 332(7556):1-7.

[13] Yang H, Raymer K, Butler R,etal. The effects of perioperative beta-blockade: results of the Metoprolol after Vascular Surgery (MaVS) study, a randomized controlled trial[J]. Am Heart J, 2006,152(5): 983-990.

[14] Beattie W S, Wijeysundera D N, Karkouti K,etal. Does tight heart rate control improve beta-blocker efficacy? An updated analysis of the noncardiac surgical randomized trials[J]. Anesthesia and analgesia, 2008,106(4):1039-1048.

[15] Devereaux P J, Yang H, Yusuf S,etal. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial[J]. Lancet, 2008, 371(9627): 1839-1847.

[16] Dunkelgrun M, Boersma E, Schouten O,etal. Bisoprolol and Fluvastatin for the Reduction of Perioperative Cardiac Mortality and Myocardial Infarction in Intermediate-Risk Patients Undergoing Noncardiovascular Surgery[J]. Annals of Surgery, 2009,249(6):921-926.

[17] Redelmeier D, Scales D, Kopp A. Beta blockers for elective surgery in elderly patients: population based, retrospective cohort study[J]. BMJ, 2005, 331(7522):932.

[18] Lindenauer P K, Pekow P, Wang K,etal. Perioperative beta-blocker therapy and mortality after major noncardiac surgery[J]. N Engl J Med, 2005, 353(4): 349-361.

[19] Devereaux P J, Beattie W S, Choi P T,etal. How strong is the evidence for the use of perioperative beta blockers in non-cardiac surgery? Systematic review and Meta-analysis of randomised controlled trials[J]. BMJ, 2005, 331(7512): 313-321.

[20] Fleisher L A, Beckman J A, Brown K A,etal. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines[J]. Circulation, 2009, 120(21): e169-276.

[21] Fleisher L A, Beckman J A, Brown K A,etal. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 2007, 50(17): e159-241.

[22] Kristensen S D, Knuuti J, Saraste A,etal. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA)[J]. Eur J Anaesthesiol, 2014, 31(10): 517-573.

[23] Fleisher L A, Fleischmann K E, Auerbach A D,etal. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines[J]. J Nucl Cardiol, 2015,22(11): 162-215.

[24] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期β受體阻滯藥應(yīng)用專(zhuān)家組. 非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期β受體阻滯藥應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家建議[J]. 中華心血管病雜志, 2014, 42(11): 895-897.

[25] Bauer S M, Cayne N S, Veith F J,etal. New developments in the preoperative evaluation and perioperative management of coronary artery disease in patients undergoing vascular surgery[J]. J Vascul Surg, 2010, 51(1): 242-251.

[26] Winchester D E, Pepine C J. Usefulness of beta blockade in contemporary management of patients with stable coronary heart disease[J]. Am J Cardio, 2014,114(10): 1607-1612.

[27] Kalra P R, Morley C, Barnes S,etal. Discontinuation of beta-blockers in cardiovascular disease: UK primary care cohort study[J]. Int J Cardiol, 2013,167(6): 2695-2699.

[28] Ko D T, Hebert P R, Coffey C S,etal. β-blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual dysfunction[J]. JAMA, 2002, 288(3): 351-357.

[29] Shammash J B, Trost J C, Gold J M,etal. Perioperative beta-blocker withdrawal and mortality in vascular surgical patients[J]. Am Heart J, 2001,141(1):148-153.

(2015-07-20收稿 2015-08-29修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

本刊“臨床病例討論”欄目征稿通知

為了貫徹“面向部隊(duì)，服務(wù)基層”的辦刊宗旨，加強(qiáng)不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)踐交流，幫助基層醫(yī)師學(xué)習(xí)和了解先進(jìn)教學(xué)醫(yī)院和知名專(zhuān)家對(duì)疾病的臨床診治思路,提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨床業(yè)務(wù)水平。本刊于2012年開(kāi)辟“臨床病例討論”欄目。報(bào)道武警部隊(duì)各級(jí)醫(yī)院及重點(diǎn)學(xué)科臨床工作中遇到的疑難和典型病例，以及基層衛(wèi)生隊(duì)經(jīng)過(guò)多學(xué)科專(zhuān)家遠(yuǎn)程會(huì)診得以成功治療的典型病例。

1.病例選擇： (1)選擇的病例要具有代表性且不涉及醫(yī)院敏感問(wèn)題，優(yōu)先錄取多學(xué)科交叉病例；(2) 診斷明確，但病情危重、治療棘手的病例；(3) 罕見(jiàn)病例。以上病例須最終獲得明確診斷或成功治療，臨床資料應(yīng)齊全，能提供實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和病理確診依據(jù)。

2.寫(xiě)作格式： 正文分“病例介紹”和“臨床討論”兩部分。病例介紹：交代清楚患者主訴、病史(包括既往史)，實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及病理學(xué)檢查結(jié)果、臨床診斷、治療方案、治療結(jié)果等(需要提供影像學(xué)檢查的圖片)。臨床討論：為主體內(nèi)容，首先提出目前病例診斷治療的進(jìn)展和需要解決的問(wèn)題等討論要點(diǎn)；之后由參加會(huì)診的知名專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)，寫(xiě)清診斷和治療思路、鑒別診斷要點(diǎn)、治療上應(yīng)注意的問(wèn)題等，為今后的臨床工作提供借鑒和參考。若為罕見(jiàn)病，則介紹目前國(guó)內(nèi)外的最新進(jìn)展。會(huì)診專(zhuān)家需署名(如無(wú)外請(qǐng)專(zhuān)家，也可署本院科主任名)，格式如：張某某醫(yī)師(肝膽科)。具體行文格式參考本欄目已發(fā)表的論文格式。全文字?jǐn)?shù)3800或6500左右。

來(lái)稿請(qǐng)?jiān)谟疑辖菢?biāo)注“臨床病例討論”。本欄目所錄稿件為原創(chuàng)性臨床研究論文，歡迎廣大臨床醫(yī)師踴躍投稿！

武警醫(yī)學(xué)編輯部

2015年1月

首都臨床特色應(yīng)用研究(Z121107001012002)

李丹丹，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師， E-mail:7399253@qq.com

100853 北京，解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科

陳韻岱，E-mail:cyundai@medmail.com.cn

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