沈 澤，張春平，李成宏，張琴美

輸尿管上段結(jié)石伴腎盂中重度積水兩種內(nèi)鏡應(yīng)用效果比較

沈 澤，張春平，李成宏，張琴美

目的 比較兩種內(nèi)鏡應(yīng)用于治療輸尿管上段結(jié)石伴腎盂中重度積水的效果。方法 輸尿管上段結(jié)石患者伴腎盂中重度積水60例，隨機(jī)分成兩組，經(jīng)皮輸尿管軟鏡組(軟鏡組)和經(jīng)皮輸尿管硬鏡組(硬鏡組)，每組30例。選擇第11～12肋間或第12肋下，肩胛下和腋后線間范圍為穿刺點，在B超引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞：軟鏡組用輸尿管軟鏡經(jīng)peel-away鞘順行法尋找到腎盂進(jìn)入輸尿管，尋找到結(jié)石后用鈥激光碎石；硬鏡組用輸尿管硬鏡按上述方法尋找輸尿管結(jié)石并碎石。結(jié)果 軟鏡組結(jié)石排凈率93.3% (28/30)，硬鏡組70.0% (21/30)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.45，P=0.0195)。軟鏡組手術(shù)時間(67±15)min，硬鏡組(51±13)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.35，P=0.0250)。術(shù)后軟鏡組2例(6.7%)發(fā)熱，硬鏡組3例(10.0%)發(fā)熱，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 合并腎盂中重度積水的上尿路結(jié)石，采用經(jīng)皮腎輸尿管軟鏡順行碎石，雖然時間長于硬鏡組，但結(jié)石取凈率高。

輸尿管軟鏡；順行；輸尿管上段結(jié)石

泌尿系結(jié)石是常見病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計全世界5%～15%的人患有泌尿系結(jié)石疾病[1]。近30年來，隨著微創(chuàng)外科發(fā)展，微創(chuàng)設(shè)備的更新與完善，泌尿系結(jié)石的治療發(fā)生了根本性的改變，傳統(tǒng)的開放手術(shù)已逐漸被以腔道內(nèi)鏡為代表的微創(chuàng)治療手段所取代。輸尿管軟鏡利用人體的自然解剖通道進(jìn)行治療，常用來處理上尿路結(jié)石，治療效果良好，但多采用經(jīng)尿道逆行進(jìn)入輸尿管[2]，如果輸尿管狹窄、打折等情況則無法進(jìn)鏡，只能放置雙J管后二期手術(shù)。筆者對輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺后應(yīng)用輸尿管軟鏡配合鈥激光順行碎石，并與經(jīng)皮輸尿管硬鏡治療的方法進(jìn)行比較，以探討經(jīng)皮腎輸尿管軟鏡應(yīng)用的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2012-03至2014-04就診我院的輸尿管上段結(jié)石伴腎臟中重度積水患者60例，男41例，女19例；年齡29～63歲，平均43.5歲。右側(cè)結(jié)石23例，左側(cè)結(jié)石37例。合并腎結(jié)石26例(直徑均小于2 cm)。輸尿管結(jié)石長徑0.8～2.1 cm，平均1. 4 cm。術(shù)前常規(guī)行泌尿系超聲檢查、靜脈尿路造影術(shù)(IVU)或者CT尿路造影(CTU)檢查，以了解結(jié)石大小、位置及腎積水程度，行尿培養(yǎng)檢查。60例隨機(jī)分成兩組，經(jīng)皮輸尿管軟鏡組(軟鏡組)和經(jīng)皮輸尿管硬鏡組(硬鏡組)，每組30例。兩組的性別、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石大小等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 儀器 Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡、電視攝像系統(tǒng)，德國生產(chǎn)。F10～F12輸尿管擴(kuò)張鞘，美國COOK公司產(chǎn)F6雙J管，國產(chǎn)MCC腔道內(nèi)鏡灌注泵( 脈沖式液壓灌注泵)。Olympus F7.9輸尿管軟鏡，日本奧林巴斯公司生產(chǎn)。鈥激光碎石機(jī)(北京愛科凱能公司)，軟鏡光纖直徑200 μm，波長2.1 μm，脈沖能量0.2～3.5 J，頻率5～50 Hz，最大輸出功率100 W。

1.3 治療方法 采用全身麻醉，取截石位，Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡下向患側(cè)輸尿管置入導(dǎo)絲，留置導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡，沿導(dǎo)絲向患側(cè)輸尿管置入F6輸尿管導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲，留置F16～F18導(dǎo)尿管。然后改俯臥位，搖起腰橋，選擇第12肋下或第11～12肋間，肩胛下和腋后線間范圍為穿刺點，確定目標(biāo)腎盞(常為后組中盞)后，在B超引導(dǎo)下穿刺，穿刺成功后退出針芯，留取腎積水進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗，置入金屬導(dǎo)絲，尖刀片擴(kuò)大穿刺點，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張至F16，留置peel-away鞘。

1.3.1 軟鏡組 用輸尿管軟鏡經(jīng)peel-away鞘順行法尋找腎盂輸尿管開口；如因積水較重或解剖異常，無法找到腎盂開口，可經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入亞甲藍(lán)，在亞甲藍(lán)的引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，置入導(dǎo)絲，退出輸尿管軟鏡，沿導(dǎo)絲置入輸尿管鞘，置入輸尿管軟鏡尋找結(jié)石。尋找到結(jié)石后，經(jīng)操作腔道插入200 μm光纖，調(diào)整鈥激光機(jī)(能量1.0 J，頻率10 Hz)。碎完輸尿管結(jié)石后，拔出peel-away鞘至腎盂，根據(jù)術(shù)前CT，先用輸尿管硬鏡從腎上盞開始逐一尋找結(jié)石并擊碎，最后再用軟鏡檢查穿刺腎盞緊鄰部位有無結(jié)石。

1.3.2 硬鏡組 用輸尿管硬鏡按上述軟鏡組方法尋找輸尿管結(jié)石并擊碎，鈥激光能量(2.0 J，頻率10 Hz)。如無法尋找到腎盂開口，或輸尿管鏡無法進(jìn)入輸尿管，則留置F16腎造瘺管，改截石位行輸尿管鏡手術(shù)。

兩組患者碎石完畢，檢查無明顯出血后，經(jīng)導(dǎo)絲置入F6雙J管，留置F16腎造瘺管。術(shù)后2 d拔除尿管，4～6 d拔除腎造瘺管，2周后拔除雙J管。

1.4 評價指標(biāo) 術(shù)后2 d復(fù)查KUB，在腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)未見結(jié)石影為碎石成功。記錄兩組患者手術(shù)時間、一期手術(shù)取石情況，以及出血、術(shù)后發(fā)熱等不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 療效 軟鏡組28例成功碎石，2例失敗，失敗原因為輸尿管完全性梗阻，積水較重，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入的亞甲藍(lán)未能進(jìn)入腎盂，導(dǎo)致軟鏡不能進(jìn)入輸尿管。硬鏡組18例成功碎石， 12例改行輸尿管鏡手術(shù)，其中3例輸尿管狹窄無法上鏡，6例結(jié)石返回腎盂，均留置雙J管后行二期手術(shù)。2 d后復(fù)查KUB，軟鏡組結(jié)石排凈率93.3% (28/30)，硬鏡組70.0% (21/30)，兩組比較，前者高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.45，P=0.0195)。

2.2 手術(shù)時間 軟鏡組手術(shù)時間43～92 min，平均(67±15)min，硬鏡組手術(shù)時間28～78 min，平均(51±13)min，兩組比較，軟鏡組長于硬鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.35，P=0.0250)。

2.3 不良反應(yīng) 兩組術(shù)中無輸尿管穿孔、撕脫、大出血等并發(fā)癥，無一例發(fā)生急性腎功能不全。術(shù)后軟鏡組2例(6.7%)發(fā)熱，發(fā)熱患者均為輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石，體溫最高達(dá)39.8 ℃，硬鏡組3例(10.0%)發(fā)熱，最高達(dá)40.1℃，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

上尿路結(jié)石目前常用的治療方法包括體外震波碎石術(shù)、輸尿管鏡下碎石術(shù)、腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺造瘺輸尿管鏡下碎石術(shù)及輸尿管軟鏡碎石術(shù)[3，4]。結(jié)石巨大、堅硬以及停留時間長有炎性組織包裹的結(jié)石，體外震波碎石效果并不理想。輸尿管鏡下碎石術(shù)是治療輸尿管上段結(jié)石主要方法，但輸尿管鏡下碎石術(shù)易導(dǎo)致上段結(jié)石返回到腎盂，腎盂積水伴輸尿管擴(kuò)張時更易使結(jié)石返回腎盂，硬鏡組改行輸尿管鏡逆行手術(shù)的患者有50%結(jié)石返回腎盂，就與此有關(guān)。腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)雖可以治療輸尿管上段結(jié)石，但對術(shù)者技術(shù)要求高，基層醫(yī)院不易開展，而且輸尿管切開取石后易導(dǎo)致輸尿管狹窄，因此一般不考慮腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)。經(jīng)皮腎穿刺造口輸尿管鏡下碎石術(shù)，對于并發(fā)中重度腎盂積水的上尿路結(jié)石是一種經(jīng)常選擇的治療方式，但對于沒有明顯腎盂積水的上尿路結(jié)石，進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺造口輸尿管鏡下碎石術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)并發(fā)癥較多[5]。

輸尿管軟鏡是近年治療上尿路結(jié)石常用的方法，具有手術(shù)時間短、碎石成功率高等優(yōu)點[6]。一般采用經(jīng)尿道逆行至上尿路行碎石術(shù)，但在放置輸尿管軟鏡前需先行輸尿管硬鏡探查，輸尿管硬鏡插至輸尿管上段或腎盂，利用鏡身充分?jǐn)U張輸尿管下段后再留置輸尿管鞘，由于留置輸尿管鞘時不能直視，易使結(jié)石被輸尿管鞘推回腎內(nèi)不易尋找，增加手術(shù)時間。而不用輸尿管鞘直接上行輸尿管軟鏡，易損壞軟鏡。而且對于輸尿管硬鏡進(jìn)鏡困難的患者，需留置雙J管，2 周后才能行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，延長了住院時間，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究表明，軟鏡組結(jié)石取凈率遠(yuǎn)高于硬鏡組，分析原因為：輸尿管軟鏡遠(yuǎn)端可以彎曲轉(zhuǎn)向，雖然有時穿刺腎盞與輸尿管夾角很小，但還是能順利進(jìn)入輸尿管和理論上所有的腎盞，而且輸尿管結(jié)石兩端都有阻攔物，結(jié)石很難移位，極大提高了軟鏡組碎石成功率；而硬鏡組當(dāng)穿刺腎盞與輸尿管夾角很小時，硬鏡將無法進(jìn)入輸尿管，同時由于上尿路結(jié)石致輸尿管上段擴(kuò)張，輸尿管硬鏡逆行碎石易使結(jié)石返回腎盂，且輸尿管硬鏡不能尋找到與目標(biāo)腎盞角度較小的結(jié)石。

本研究中，硬鏡組手術(shù)時間短于軟鏡組，可能與軟鏡組為了保持軟鏡有較大彎曲度、使用較細(xì)光纖、鈥激光能量小于硬鏡組、碎完輸尿管結(jié)石后用軟鏡尋找腎結(jié)石有關(guān)。提示筆者對于合并有腎結(jié)石的輸尿管上段結(jié)石，可先用輸尿管軟鏡擊碎輸尿管結(jié)石，再用輸尿管硬鏡碎腎結(jié)石，最后用B超檢查有無殘余結(jié)石，或許可以縮短手術(shù)時間。

兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率均很低，且無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與下列因素有關(guān)：(1)術(shù)中所用peel-away鞘為F16，輸尿管鞘是F12，沖洗液有足夠的回流空間，術(shù)后不易產(chǎn)生嚴(yán)重的感染；(2)軟鏡組術(shù)中所用的輸尿管鞘是經(jīng)過peel-away鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入，置入過程及碎石過程并沒有改變peel-away鞘與腎皮質(zhì)的角度，因此不會增加損傷腎臟、輸尿管的概率；(3)兩組手術(shù)時間均無一例超過2 h。由于本組病例術(shù)前均中重度腎積水，與武立新等[7]介紹的一致，術(shù)前逆行放置輸尿管導(dǎo)管的作用主要不是制造人工腎積水，而是為了術(shù)中尋找輸尿管腔作標(biāo)記指引作用，必要時可通過導(dǎo)管注射亞甲藍(lán)幫助尋找輸尿管腔便于順行放置內(nèi)支架管。

綜上所述，對于合并腎盂中重度積水的上尿路結(jié)石，采用經(jīng)皮腎輸尿管軟鏡順行碎石，并發(fā)癥少，結(jié)石取凈率高，適合臨床推廣應(yīng)用。

[1] 周振宇, 何朝暉, 楊江根, 等. 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石——附126例報告[J]. 中國激光醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 22(4): 21-23.

[2] 馬建偉，程 躍. 輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石新進(jìn)展[J]. 臨床泌尿外科雜志，2012，27(5)：398-400.

[3] 戴紅峰，袁順輝，李澤惠. 上尿路結(jié)石治療新進(jìn)展 [J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(17)：3166-3169.

[4] 廖松柏，于永剛，武英杰，等. 上尿路結(jié)石手術(shù)治療方法的探討[J]. 臨床泌尿外科雜志，2013，28(12)：894-896.

[5] 徐宏偉，金承俊. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的研究現(xiàn)狀及并發(fā)癥防治策略[J]. 臨床泌尿外科雜志，2014，29(2)：174-177.

[6] 高小峰，李 凌. 輸尿管軟鏡在腎結(jié)石治療中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16(5)：387-390.

[7] 武立新, 王賀彬, 吳 剛, 等. 經(jīng)皮腎鏡治療體外震波碎石失敗的上尿路結(jié)石的臨床研究(附視頻)[J/CD]. 中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版，2013,7(6): 437-441.

(2015-02-10收稿 2015-04-25修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Comparison of two endoscopies used in upper ureteral calculi with moderate and severe hydronephrosis in renal pelvis

SHEN Ze, ZHANG Chunping, LI Chenghong, and ZHANG Qinmei.

Department of First Surgery, Yunnan Provincial Baoshan Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Baoshan 678000, China

Objective To compare two endoscopies used in upper ureteral calculi with moderate and severe hydronephrosis in renal pelvis. Methods Sixty patients with upper ureteral calculi complicated by middle-high grade nephrohydrops were randomly divided into two groups, the percutaneous flexible ureteroscopy group (flexible ureteroscopy group) and the percutaneous rigid ureteroscopy group (rigid ureteroscopy group), 30 patients in each group. The range between infrascapular line and postaxillary line under the eleventh or twelfth rib were as puncture point, and then the target renal calculi were seeked under the ultrasound guidance. In flexible ureteroscopy group, the renal calculi and ureter were seeked by flexible ureteroscopy through the peel-away sheath anterograde mehtod, and then holmium laser lithotripsy was performed for the ureteral calculi. In rigid ureteroscopy group,the seeking procedures were performed by rigid ureteroscopy, and the method was the same as the flexible ureteroscopy group. Results In flexible ureteroscopy group, the lithagogue rate was 93.3% (28/30), that in rigid ureteroscopy group was 70% (21/30), the former was higher than the latter, the difference was statistically significant(χ2=5.45，P=0.0195). In flexible ureteroscopy group, the operation time was (67±15) min, in rigid ureteroscopy group (51±13) min, the difference was statistically significant (t=2.35,P=0.0250). Two patients in flexible ureteroscopy group (6.7%) had fever after surgery, three patients in rigid ureteroscopy group (10%) had fever, the difference between the two groups was not statistically significant. Conclusions There were fewer complications and higher stone free-rates in the patients with upper ureteral calculi complicated by middle-high grade nephrohydrops, by using percutaneous anterograde flexible lithotripsy.

flexible ureteroscopy; antegrade; upper ureteral calculi

沈 澤，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail：Bswjyysz@sohu.com

678000，武警云南總隊保山醫(yī)院外一科

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