伏春華 米 琨 俸志斌 王 斌 吳 舟 惠桂生

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市 530023)

隨著社會的進步及交通事故的增多，腕關(guān)節(jié)損傷臨床病例較為常見，一部分橈尺骨骨折患者常合并三角纖維軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)損傷，這是引起腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛的常見原因，如臨床上醫(yī)務(wù)人員只注意骨折的處理而忽視TFCC的治療，會影響患者生活質(zhì)量。我科2012年1月至2014年9月行關(guān)節(jié)鏡下治療三角軟骨復(fù)合體損傷并尺骨莖突骨折12例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 12例患者均為急性期損傷，手術(shù)前X線片提示尺骨莖突基底部骨折，骨折明顯分離移位，行MRI檢查均提示三角軟骨復(fù)合體損傷，其中男7例，女5例;年齡18～62歲，平均36歲?；颊呔型鈧?，跌傷9例，鈍器打擊3例。術(shù)前MRI顯示，6例邊緣撕裂，2例中心部分損傷，4例結(jié)構(gòu)紊亂。

1．2 方法

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 可選擇臂叢或全身麻醉。本組患者全部選擇臂叢麻醉，麻醉成功后，患者仰臥，將上臂水平固定在手術(shù)桌上，2～5指用膠布粘貼向上懸掛牽引，使肩、肘成90°位，辨認并清晰畫出各體表定位標(biāo)記，分別如下:Lister結(jié)節(jié)、尺橈骨遠端、各關(guān)節(jié)鏡入口標(biāo)記、尺骨莖突尺側(cè)切口。

1．2．2 手術(shù)操作 沿尺骨莖突尺側(cè)有限切開，長約3 cm，顯露尺骨莖突，骨折復(fù)位滿意后，于骨折近遠端鉆孔，以鋼絲作為引導(dǎo)，將5號愛惜邦縫線通過骨孔后，呈“8”字捆扎固定，逐層縫合各層組織;通過第3間室入口，沿遠端背側(cè)至近端掌側(cè)傾斜針頭12°～15°，與正常遠端橈側(cè)關(guān)節(jié)掌傾保持一致，注入5～10 mL鹽水充盈關(guān)節(jié)，拔去針頭，在入口處做一小切口，插入套管和管芯，建立關(guān)節(jié)鏡沖洗通路。選擇懸掛兩袋3 000 mL鹽水持續(xù)灌注壓力，懸掛高度4 m(灌注的液體依靠重力流出，少于此高度關(guān)節(jié)腔充盈不夠)。在通過第3入口將關(guān)節(jié)鏡插入橈腕關(guān)節(jié)，建立觀察通路，檢查橈腕關(guān)節(jié)和尺腕關(guān)節(jié)。通過第5間室入口插入腰穿針，準(zhǔn)確辨認間隙后，建立好通路，插入刨削器，根據(jù)需要清除滑膜以觀察關(guān)節(jié)，用探針檢查TFCC損傷情況;中心撕裂損傷2例，行氣化成形術(shù)，盡可能保留大部分;1例橈側(cè)損傷，行錨定縫合;尺側(cè)損傷5例，4例行錨定縫合，1例因不能縫合改切除手術(shù);4例鏡下見尺月韌帶及尺三角韌帶部位損傷，行關(guān)節(jié)清理術(shù)。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后靜滴抗生素5 d，14 d拆線，夾板固定6周，6周后改護腕保護，開始行腕關(guān)節(jié)屈伸及尺橈功能鍛煉。3個月內(nèi)避免強力旋后或去、旋前運動以及抓握活動。

2 結(jié)果

術(shù)后均進行隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14．5個月，無傷口感染、肌腱粘連、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，根據(jù)Minami方法對TFCC損傷的療效進行評定，包括痛(無痛、偶爾、輕度、中度、重度疼痛)、活動范圍(屈、伸和旋轉(zhuǎn))、握力(與健側(cè)比)、恢復(fù)工作情況和患者滿意度，級別分優(yōu)、良、可、差。術(shù)后經(jīng)過隨訪，無一例患者脫落，優(yōu)8例，良3例，可1例，差0例，優(yōu)良率91．7%。

3 討論

三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)由關(guān)節(jié)盤、背側(cè)和掌側(cè)尺橈關(guān)節(jié)韌帶、半月板樣物質(zhì)、尺側(cè)副韌帶、尺側(cè)腕伸肌腱腱鞘等結(jié)構(gòu)組成。TFCC從橈骨遠端乙狀凹發(fā)出，通過尺月、尺三角和尺側(cè)副韌帶進入尺骨莖突基底部和尺側(cè)腕骨。

關(guān)節(jié)盤下方是遠側(cè)橈尺關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)盤的組織結(jié)構(gòu)是纖維軟骨，他被橈尺韌帶所環(huán)繞，是TFCC中最為薄弱的部分，為了適應(yīng)多方位的壓力，關(guān)節(jié)盤由緊密交織的膠原纖維所組成。中央部分沒有血供［1］。TFCC由尺動脈的橈腕支(又分為掌支和背支)和前骨間動脈供應(yīng)，TFCC的微循環(huán)與膝關(guān)節(jié)半月板相似。TFCC的血供也是朝著軟骨中心呈放射狀，僅外周10% ～40%有血管分布。假如損傷后進行恰當(dāng)?shù)闹委煟庵懿糠钟杏系哪芰?。Nakamura等［2］指出，尺側(cè)副韌帶是關(guān)節(jié)囊增厚形成，與尺骨莖突結(jié)合不緊密，尺側(cè)腕伸肌腱腱鞘與尺切跡結(jié)合緊密。尺側(cè)腕伸肌腱腱鞘可能比尺側(cè)副韌帶對腕關(guān)節(jié)尺側(cè)的穩(wěn)定性更重要。

TFCC提供了20%的下尺橈關(guān)節(jié)之穩(wěn)定性和18%～20%的軸向負荷，掌側(cè)尺橈韌帶主要限制橈骨在尺骨上向掌側(cè)平移，也可部分限制向背側(cè)平移，背側(cè)尺橈韌帶限制橈骨在尺骨上向背側(cè)平移。骨間膜的遠側(cè)部分對下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用不大［3］。尺側(cè)腕伸肌下腱鞘和掌側(cè)尺腕韌帶的作用也不大［4］。

診斷TFCC損傷首先是患者多有外傷史，通常是跌倒時手掌撐地、強力腕背伸，傷后腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛，或伴有彈響。由于X線片不能顯示損傷或醫(yī)生只是注意骨折，所以臨床上往往漏診。認真細致的體格檢查對于診斷非常重要，TFCC損傷的觸診部位最好在尺側(cè)腕伸肌和尺側(cè)腕屈肌之間，尺骨莖突的遠側(cè)、豌豆骨的近側(cè)［5］。如發(fā)現(xiàn)如腕關(guān)節(jié)遠端尺骨“琴鍵癥”，尺骨頭突出，提示TFCC的橈尺韌帶部分有明顯的撕裂損傷。月三角韌帶撕裂引起月三角關(guān)節(jié)不穩(wěn)，表現(xiàn)為月三角間隙壓痛。腕關(guān)節(jié)的橈側(cè)也應(yīng)檢查，以排除舟月韌帶損傷。

TFCC的損傷，應(yīng)常規(guī)行X線片檢查，應(yīng)包括X線平片、前后位和側(cè)位片，以便了解月骨和遠端尺骨是否有關(guān)節(jié)病改變、月三角間隙是否正常、DRUJ是否有退變性關(guān)節(jié)病、排除骨折，還應(yīng)做MRI檢查。MRI診斷率較高，其已逐漸代替了關(guān)節(jié)造影，MRI對TFCC損傷的診斷意義不但與MRI的分辨率、層厚、視野大小有關(guān)，而且還與操作者的經(jīng)驗有關(guān)。

現(xiàn)在普遍采用的是1989年P(guān)almer［6］設(shè)計的一套分類分級方法，主要根據(jù)損傷原因進行分類，創(chuàng)傷引起的為Ⅰ型，非創(chuàng)傷原因(退變性)引起的為Ⅱ型。

ⅠA中心穿孔型，最初治療是采用手術(shù)外固定治療4周，如果固定治療失敗，可以在關(guān)節(jié)鏡下清除撕裂部分，可以明顯緩解癥狀，切除不應(yīng)超過關(guān)節(jié)盤中央的2/3，予保持DRUJ的穩(wěn)定性。ⅠB型為尺側(cè)撕裂，伴有或不伴有遠端尺骨骨折，急性損傷可予肢體制動保守治療。如果保守治療失敗，應(yīng)該行切開或關(guān)節(jié)鏡修復(fù)。ⅠC型為遠端損傷，包括掌側(cè)的尺骨三角骨韌帶和尺骨月骨韌帶。如果固定治療失敗，應(yīng)切開或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，以利于TFCC愈合。ⅠD型為橈側(cè)撕裂，伴有或不伴有橈骨C形關(guān)節(jié)切跡骨折。也是波及TFCC的無血管區(qū)。手術(shù)切除TFCC的橈骨連接處的中央部分，效果不錯。橈骨骨折的良好復(fù)位是DRUJ穩(wěn)定的基礎(chǔ)，如骨折復(fù)位后仍不穩(wěn)定，可行開放復(fù)位或關(guān)節(jié)鏡修復(fù)。

退行型傷是由于腕關(guān)節(jié)尺側(cè)受到過度負荷引起的。ⅡA型為關(guān)節(jié)盤磨損，但無裂孔。ⅡB型為關(guān)節(jié)盤磨損以及尺骨和月骨的軟骨軟化。ⅡC型不僅波及尺骨和月骨的軟骨軟化，還有關(guān)節(jié)盤的中央穿孔。ⅡD型包括TFCC裂孔、軟骨軟化和月骨三角骨韌帶斷裂。ⅡE型包括關(guān)節(jié)盤裂孔、軟骨軟化、月骨三角骨韌帶斷裂、尺側(cè)腕關(guān)節(jié)炎。治療上除采用關(guān)節(jié)鏡下清理外，追究退變的根源，對尺骨遠端進行處理，如采用尺骨遠端“薄片式”切除、尺骨頭部分切除術(shù)、尺骨短縮截骨術(shù)等?？傊瑢τ冖蛐蚑FCC損傷的治療，相比較Ⅰ型是復(fù)雜的，除要消除疼痛根源外，還要維持腕部穩(wěn)定的解剖生物力學(xué)要求。

［1］ Ekenstam F．Osseous anatomy and articular relationships about the distal ulna［J］．Hand CLin，1998，14(2):161 －164．

［2］ Nakamura T，Takayama S，Horiuchi Y，et al．Origins and insertions of the triangular fibrocartilage complex:a histological study［J］．J Hand Surg Br，2001，26(5):446 －454．

［3］ Watanabe H，Berger RA，Berglund LJ，et al．Contribution of the intcrosseous membrane to distal radioulnar joint constraint［J］．J Hand Surg Am，2005，30(6):1164 －1171．

［4］ Stuart PR，Berger RA，Linscheid RL，et al．The domopalmar stability of the distal radioulnar joint［J］．J Hand Surg Am，2000，25(4):689 －699．

［5］ Ahn Ak，Chang D，Plate AM．Triangular fibrocatilage complex tears:a review［J］．Bull NYU Hosp Jt Dis，2006，64(3－4):114－118．

［6］ Palmer AK．Triangular fibrocartilage complex lesions:a classification［J］．J Hand Surg Am，1989，14(4):594 －606．