張弦 吳曉燕 周飛亞

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江溫州325000）

穿支皮瓣是顯微外科皮瓣移植的新技術(shù)，符合組織移植“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)損傷破壞小”的原則［1］。尺動(dòng)脈腕上支皮瓣是前臂常用的穿支皮瓣，距離手部創(chuàng)面近，血管穿支恒定。我院2014年3月－2015年3月11例手掌（背）皮膚缺損傷伴骨與肌腱外露的患者，均采用尺動(dòng)脈腕上支逆行島狀皮瓣修復(fù)，根據(jù)皮瓣解剖特性，進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共11例患者，男9例，女2例，年齡20～50歲，平均年齡35歲；其中1例為右手虎口皮膚缺損，其余患者均為右手掌（背）尺側(cè)皮膚缺損，大小為：3.0cm×6.0cm～6.0cm× 12.0cm；本組病例中，4例前臂供區(qū)直接縫合（皮瓣寬度≤3.0cm），7例手術(shù)（皮瓣寬度＞3.0cm）同時(shí)取大腿中厚層皮片植皮。

1.2 結(jié)果 4例出現(xiàn)血管危象，經(jīng)對(duì)癥處理后危象緩解，2例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，9例移植皮瓣一期愈合。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患肢及皮瓣供區(qū)準(zhǔn)備 入院后立即修剪指甲，檢查前臂皮瓣供區(qū)有無(wú)外傷瘢痕，尤其是皮瓣皮支的穿出點(diǎn)附近有無(wú)外傷瘢痕及手術(shù)瘢痕；如有需

2.1.2 心理護(hù)理 手外傷患者以青年人為主，其焦慮主要來(lái)自對(duì)手術(shù)本身的恐懼以及對(duì)術(shù)后恢復(fù)和美觀(guān)程度的憂(yōu)慮等?；继幍膭?chuàng)傷疼痛也會(huì)使患者不安，術(shù)前及時(shí)使用非口服類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物。本組患者入病房時(shí)均使用特耐針40mg肌內(nèi)注射，減少了患者麻醉前的疼痛。對(duì)于手術(shù)本身，給予心理疏導(dǎo)，介紹科室相關(guān)專(zhuān)業(yè)情況，用成功病例的圖片向患者講解手術(shù)過(guò)程、方式及術(shù)后的大致恢復(fù)情況。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 疼痛護(hù)理 疼痛易引起血管痙攣，引發(fā)血管危象，影響皮瓣成活，應(yīng)引起足夠的重視。VAS評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分法）在我國(guó)臨床使用較為廣泛，基本的方法是使用一條長(zhǎng)約10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別標(biāo)為“0”分和“10”分，“0”分表示無(wú)痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，使用時(shí)將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。本組術(shù)后常規(guī)留置自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵，加肌肉注射特耐針40mg，2次／d，連續(xù)3d，后改口服西樂(lè)葆1片BID×15d，有效控制了術(shù)后疼痛。還可通過(guò)幫助患者擺放舒適體位，使肌肉松弛、張力減小緩解疼痛［3］。通過(guò)上述措施本組無(wú)患者因疼痛誘發(fā)血管痙攣。

2.2.2 預(yù)防及抗感染 本組患者均為開(kāi)放性損傷，預(yù)防感染除術(shù)中徹底清創(chuàng)以外，術(shù)后仍需密切觀(guān)察皮瓣有無(wú)感染征象。術(shù)后24h內(nèi)，皮瓣皮下的積血需及時(shí)引流，（本組皮瓣皮下均放置2～3根皮片引流條）術(shù)后可適當(dāng)按摩皮瓣以促進(jìn)引流；當(dāng)皮瓣皮下持續(xù)有陳舊血液滲出時(shí)，需間斷拆除縫線(xiàn)，保持引流通暢，換藥時(shí)需對(duì)皮瓣下方創(chuàng)面進(jìn)行清洗。及時(shí)送分泌物培養(yǎng)，積極換藥的同時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素。本組有2例患者皮瓣術(shù)后出現(xiàn)局部感染，經(jīng)局部換藥和全身應(yīng)用抗生素，感染得到控制，皮瓣完全成活。

2.2.3 “三抗”治療的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝、抗痙攣治療。通常用低分子右旋糖酐加654－2靜脈滴注，2次／d，用藥期間嚴(yán)密觀(guān)察患者是否有全身出血現(xiàn)象，定時(shí)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)和出凝血指標(biāo)。本組1例患者靜脈滴注低分子右旋糖酐3d后出現(xiàn)鼻衄，立即停用，并用干棉球填塞止血，1d后血止；2例患者靜脈滴注低份子右旋糖酐5d后出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，未見(jiàn)明顯皮疹，停藥后癥狀緩解。

2.2.4 皮瓣血循環(huán)觀(guān)察 術(shù)后皮瓣血循環(huán)觀(guān)察是護(hù)理重點(diǎn)之一。監(jiān)測(cè)目的是及早發(fā)現(xiàn)血管危象，提高皮瓣的成活率。尺動(dòng)脈腕上皮支逆行島狀皮瓣血供來(lái)源為尺動(dòng)脈的皮支血管，它纖細(xì)，灌注壓力低，皮瓣抗張力能力差，所以皮瓣本身的任何張力及蒂部任何卡壓都容易引起皮瓣的血循環(huán)障礙。這時(shí)就需暴露皮瓣，全面觀(guān)察，而不是局部觀(guān)察，尤其要暴露皮瓣的最遠(yuǎn)端和血管蒂部。目前血循環(huán)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要是膚色、膚溫、毛細(xì)血管反應(yīng)、組織張力等4項(xiàng)指標(biāo)，但觀(guān)察時(shí)應(yīng)注意光線(xiàn)、供皮區(qū)皮膚、消毒劑的影響。在判斷不明時(shí)可以借助皮瓣小切口放血來(lái)加以印證［4］。

2.2.5 血管危象的處理 無(wú)論是游離皮瓣還是帶蒂皮瓣，血管蒂的部位及解剖特性我們都要十分清楚。皮瓣早期存活完全依靠蒂部血管供血，蒂部卡壓均會(huì)導(dǎo)致皮瓣的血供障礙。常見(jiàn)原因如下：（1）術(shù)后皮瓣縫合過(guò)緊：表現(xiàn)為皮瓣遠(yuǎn)端區(qū)域皮膚膚色變白，毛細(xì)血管反應(yīng)變慢，此時(shí)應(yīng)完全或部分拆除遠(yuǎn)端皮瓣縫線(xiàn)解除遠(yuǎn)端張力。（2）蒂部皮膚縫合過(guò)緊：術(shù)后拆除皮瓣遠(yuǎn)端縫線(xiàn)后，整個(gè)皮瓣動(dòng)脈供血障礙仍無(wú)緩解，表現(xiàn)為組織張力降低，膚色變白，毛細(xì)血管反應(yīng)變慢或觀(guān)察不到，應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)師共同確認(rèn)血管蒂位置后對(duì)蒂部縫線(xiàn)予以拆除，必要時(shí)可完全暴露蒂部組織，待皮瓣成活后二期再縫合蒂部。本組有1例患者因蒂部縫合過(guò)緊導(dǎo)致整個(gè)皮瓣的動(dòng)脈供血障礙，蒂部縫線(xiàn)予以完成拆除，二期縫合蒂部，皮瓣完全成活。（3）術(shù)后供區(qū)植皮打包或縫合過(guò)緊：靠近血管蒂的供區(qū)植皮往往采用打包加壓固定，該區(qū)域與血管蒂部鄰近，打包后局部壓力增加也會(huì)引起皮瓣的動(dòng)脈供血障礙。在發(fā)現(xiàn)有皮瓣血供障礙時(shí)可拆除蒂部附近的植皮加壓包。

2.2.6 術(shù)后康復(fù) 若蒂部未做延遲縫合，患手的康復(fù)訓(xùn)練在術(shù)后第10天開(kāi)始，在植皮包拆除后3d即開(kāi)始腕、掌指關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，主要以屈腕、屈指關(guān)節(jié)為主，逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度；每天3次，每次進(jìn)行15min，并口服西樂(lè)葆1片BID來(lái)緩解功能鍛煉引起的疼痛，消除患者因疼痛而懼怕功能鍛煉的恐懼心理［5］。

3 小結(jié)

尺動(dòng)脈腕上皮支逆行島狀皮瓣位于前臂，質(zhì)地柔軟，穿支恒定適宜，可同時(shí)切取尺神經(jīng)腕背支設(shè)計(jì)為感覺(jué)皮瓣，是修復(fù)手部皮膚缺損的常用穿支皮瓣之一。用穿支血管不損傷主要?jiǎng)用}減少了術(shù)后的并發(fā)癥，但尺動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支血管的自身解剖特點(diǎn)，也給術(shù)后護(hù)理帶來(lái)了很多問(wèn)題，護(hù)士不僅要做好細(xì)致周到的基礎(chǔ)護(hù)理，還必須具有高超的專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)水平和敏銳的觀(guān)察能力，能了解穿支血管的解剖特性，相對(duì)獨(dú)立正確地處理血管危象，稍有疏忽，均可能導(dǎo)致手術(shù)的失敗。另外，皮瓣的完全成活和術(shù)后早期功能鍛煉才能確保手部獲得滿(mǎn)意的功能。

［1］ 侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：79.

［2］ 戴顯風(fēng)，胡苗葉，黃小燕.尺動(dòng)脈腕上皮支逆行島狀皮瓣修復(fù)手掌背組織缺損的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（8）：691－692.

［3］ 馬曉燕，劉淑敏，辛鳳玲.VSD聯(lián)合穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)傷的臨床觀(guān)察與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（13）：1186－1186.

［4］ 江珉，李繞仙.高位穿支蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的觀(guān)察及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（18）：1682－1683.

［5］ 胡銀華，傅育紅，朱麗萍.小腿前踝上－足背串聯(lián)皮瓣移植手部洞穿傷的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（13）：1209－1210.