薛亞軍

摘要：就犬傷患者的治療以及犬傷的預(yù)防策略進(jìn)行了介紹，旨在引起人們的重視，并通過健康宣教防止犬傷發(fā)生，以避免動(dòng)疫苗接種帶來的痛苦及經(jīng)濟(jì)損失。

關(guān)鍵詞：犬傷患者；傷口治療；健康教育；預(yù)防策略

中圖分類號(hào)：R646 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1007-273X（2014）12-0070-02

1 對(duì)狂犬病的認(rèn)識(shí)

近年來，經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，國民收入的持續(xù)增加，我國犬、貓的飼養(yǎng)量也隨之迅速增加，被犬、貓傷害的人數(shù)也不斷增加。例如，浙江省紹興市柯橋區(qū)柯橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2014年1～11月份犬傷門診接治2 623人次，而2013年同期接治人次為2 510人次，增長(zhǎng)了4.5%。自2009年公布的《中國狂犬病防治現(xiàn)狀》至今，狂犬病及其導(dǎo)致的死亡已成為我國極為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。上海市疾控中心數(shù)據(jù)，2014年5月為上海全市犬咬傷門診接治的病例比去年同期增長(zhǎng)了2 000多例。2014年1～6月北京市疾控中心報(bào)告狂犬病共3例，全部死亡。死亡者均有被犬咬傷經(jīng)歷，且均未接種過狂犬病疫苗。

狂犬病，俗稱“瘋狗病”，是由狂犬病病毒引起的人畜共患的傳染病[1]，多見于犬、貓等動(dòng)物。潛伏期通常為1～3個(gè)月，短則不到一周，長(zhǎng)則一年以上。人多因動(dòng)物咬傷、抓傷或舌舔而感染，最初癥狀是發(fā)熱、傷口部位異常疼痛或有異常刺痛、灼痛感等，侵入中樞神經(jīng)（腦-脊髓）后，可能出現(xiàn)兩種情況：一是狂躁性狂犬病，癥狀是機(jī)能亢進(jìn)，恐水、畏光、狂躁，最終患者因心肺衰竭而死。二是早癱性狂犬病，與前者相比病程通常較長(zhǎng)，且不那么劇烈，進(jìn)行性癱瘓，從受傷部位開始肌肉逐漸麻痹，最后死亡。無論是哪種情況，一旦發(fā)病，幾乎無救，病死率高達(dá)100%[2]。

目前尚于檢測(cè)手段可在臨床癥狀前診斷人是否已感染狂犬病，且若患者不出現(xiàn)恐水、畏光等狂犬病特征，也難以做出臨床診斷。國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)證明，狂犬病可防不可治，預(yù)防狂犬病的關(guān)鍵：一是及時(shí)治療，二是對(duì)犬的狂犬病控制。

2 犬傷患者的治療

2.1 確定暴露分級(jí)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織將犬傷患者分為三類：

Ⅰ級(jí)暴露為觸摸、喂養(yǎng)動(dòng)物或被動(dòng)物舔觸皮膚而無破損者，無需進(jìn)行治療。

Ⅱ級(jí)暴露為咬傷、抓傷后無出血，或破損的皮膚被舔觸，均需立即沖洗傷口，接種疫苗。

Ⅲ級(jí)暴露為單一或多處貫通性皮膚咬傷、抓傷，黏膜被唾液污染，即破損皮膚或開放性傷口被舔，均需立即接種疫苗，同時(shí)注射狂犬病血清或人狂犬病免疫球蛋白。

2.2 處理傷口

傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理。清洗或者消毒時(shí)，如果患者疼痛劇烈，可給予局部麻醉。

2.2.1 傷口沖洗 沖洗傷口的具體操作方法如下：先用20%的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和有一定壓力的流動(dòng)清水交替徹底沖洗所有咬傷和抓傷處至少15 min，然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。沖洗較深傷口時(shí)，應(yīng)用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，以做到全面徹底清洗傷口[3]。

2.2.2 消毒處理 徹底沖洗傷口后應(yīng)用2%～3%的碘酒（碘伏）或者75%酒精對(duì)傷口進(jìn)行涂擦。如傷口碎爛組織較多，應(yīng)當(dāng)首先予以清除，一般情況下應(yīng)盡量避免傷口縫合。傷口的縫合和抗生素的預(yù)防性使用應(yīng)當(dāng)在考慮暴露動(dòng)物類型、傷口大小和位置以及暴露后時(shí)間間隔的基礎(chǔ)上區(qū)別對(duì)待。傷口輕微時(shí)，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面；傷口較大或者面部重傷影響面容或功能時(shí)，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤(rùn)注射，使抗體浸潤(rùn)到組織中，以中和病毒，數(shù)小時(shí)后（不少于2 h）再行縫合和包扎；對(duì)傷口深而大者，應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出；對(duì)傷口較深、污染較嚴(yán)重者，應(yīng)酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和抗生素使用等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。

2.3 接種疫苗

接種疫苗需根據(jù)犬傷患者的部位、嚴(yán)重程度、年齡性別和體質(zhì)等綜合考慮，因地制宜地采用接種方案。確定暴露級(jí)別后，無論其中哪一類，均需沖洗和徹底沖洗傷口。Ⅰ級(jí)暴露無需進(jìn)行治療，Ⅱ級(jí)暴露需接種狂犬疫苗，但世界衛(wèi)生組織最新建議，不論任何部位的破皮咬傷均需用抗血清。Ⅲ級(jí)暴露接種疫苗同時(shí)在傷口周圍浸潤(rùn)注射狂犬病血清或人狂犬病免疫球蛋白，以中和傷口局部感染的狂犬病毒。接種疫苗或注射免疫球蛋白時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵照說明書的使用劑量。根據(jù)接種疫苗針次要求，整個(gè)療程共5針，犬傷患者分別于0（注射當(dāng)天）、3、7、14、28 d各注射狂犬病疫苗1個(gè)劑量。患者不能私自停藥，必須完成全部免疫程序。注射部位為上臂三角肌肌內(nèi)，2歲以下嬰兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射，禁止臀部注射。

注射狂犬疫苗整個(gè)療程期間，患者可正常工作，但忌食煙酒、濃茶和酸辣等刺激性食物。疫苗注射后可能有不同種副作用出現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員需提前告知患者以及相應(yīng)的處理方法，如偶爾有輕微發(fā)熱，局部反應(yīng)為注射部位疼痛、紅腫、瘙癢，頭暈、頭痛甚至水腫等不良反應(yīng)，若發(fā)生血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克和過敏性腎炎等立即就醫(yī)?？袢呙缧璧蜏乇４?，攜帶可用冰袋或冰盒保持，到家后立即放置在2～8 ℃的冷藏冰箱中，以免失效，且在有效期內(nèi)使用。

2.4 心理護(hù)理

因經(jīng)濟(jì)條件、年齡性別和受教育程度不同，被犬咬傷或抓傷后的患者心理其實(shí)不盡相同。因狂犬病死亡率達(dá)100%，會(huì)給犬傷患者帶來一定的心理壓力，即使接種疫苗后也常會(huì)表現(xiàn)為焦慮、擔(dān)憂和恐懼等等心理反應(yīng)，這無疑會(huì)增加心理損害的危險(xiǎn)度。醫(yī)護(hù)人員在犬傷患者接種期間可觀察患者，注意患者對(duì)接種疫苗的態(tài)度，坦誠地讓其了解利弊關(guān)系。針對(duì)過于擔(dān)憂者可告知狂犬病毒可完全有效預(yù)防，只要遵照醫(yī)囑，使其增加信息和安全感，緩解甚至消除因暴露而引發(fā)的各種不良心理反應(yīng)。針對(duì)疏于重視的患者，需告知如若不重視后所帶來的隱患，避免其有僥幸心理延誤治療，患者權(quán)衡利弊后肯積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理，會(huì)大大提高免疫率。除此之外，還應(yīng)對(duì)患者家屬展開心理輔導(dǎo)，特別是兒童和孕婦等特殊人群[4]。

3 體會(huì)

3.1 狂犬病誤區(qū)

絕大多數(shù)患者，甚至常人對(duì)狂犬病的危害性認(rèn)識(shí)不夠，與其相關(guān)的知識(shí)了解極少。據(jù)聯(lián)合國數(shù)據(jù)，我國約有2億只犬，穩(wěn)居世界第一，而我國近年報(bào)告狂犬病死亡人數(shù)僅次于印度，居全球第二?？袢〉念A(yù)防主要在于犬之間的狂犬病控制，即確保動(dòng)物疫苗的接種率達(dá)到70%以上，但是全國有犬約2億只，目前急需重視的是鄉(xiāng)村地區(qū)，因鄉(xiāng)村地區(qū)90%～95%是散養(yǎng)，極易發(fā)生動(dòng)物間的傳染和動(dòng)物傷人情況。其次，犬不是惟一傳播狂犬病的動(dòng)物，與人接觸較多的還有貓，貓是我國除犬外傳播狂犬病的另一大傳染源，除此之外就是野生動(dòng)物。因認(rèn)識(shí)誤區(qū)，大家往往會(huì)忽視貓咬傷、抓傷等情況，而我國鄉(xiāng)村地區(qū)貓幾乎沒有進(jìn)行免疫。再者，部分患者因存有僥幸心理，對(duì)看似健康的狗、貓無防護(hù)意識(shí)，即使致傷也不接種疫苗或不及時(shí)接種疫苗，延誤治療。

3.2 安全隱患

我國對(duì)貓、犬的飼養(yǎng)政策是限養(yǎng)而不禁養(yǎng)，隨著經(jīng)濟(jì)條件的改善，人們?yōu)榱丝醇一蚴亲鳛閷櫸?，養(yǎng)犬的人數(shù)也顯著增加，加之我國對(duì)犬傷患者涉及精神賠償問題少，也缺乏相應(yīng)法律依據(jù)去處罰不文明養(yǎng)犬行為，更增加了飼養(yǎng)動(dòng)物的安全隱患?？袢鞑ル[患主要體現(xiàn)在兩方面：一是人們?nèi)鄙倏袢》乐沃R(shí)、自我防護(hù)意識(shí)淡薄或是存有僥幸心理，即使發(fā)生也不主動(dòng)就診和及時(shí)有效地處理傷口，這方面更多反映于農(nóng)村和經(jīng)濟(jì)條件弱的群體；二是狂犬病疫苗接種和免疫球蛋白費(fèi)用很高，貧困患者負(fù)擔(dān)不起，如是貧困偏遠(yuǎn)山區(qū)，衛(wèi)生診所少而遠(yuǎn)，患者得到治療的可及性差。

3.3 宣傳教育

3.3.1鄉(xiāng)村地區(qū) 鄉(xiāng)村主要通過鄉(xiāng)政府的重視，衛(wèi)生部門參與，積極傳播狂犬病知識(shí)，引起民眾對(duì)狂犬病的重視。其次，培訓(xùn)鄉(xiāng)村診所的醫(yī)護(hù)人員，使其具備資質(zhì)，有規(guī)范性地處置。甚至可印刷有關(guān)狂犬病相關(guān)知識(shí)，作為宣傳教育的工具，定期衛(wèi)生教育。最后，是對(duì)疫苗接種的追蹤，接種疫苗時(shí)及時(shí)登記有效信息，有助于追蹤。

3.3.2城市地區(qū) 城市地區(qū)宣傳教育主要是社區(qū)參與、教育，對(duì)寵物貓、狗飼養(yǎng)的規(guī)范。社區(qū)居委會(huì)對(duì)社區(qū)內(nèi)家養(yǎng)貓、狗的登記，并要求動(dòng)物定期接種疫苗。其次是在社區(qū)診所宣傳狂犬病的傳播、疫苗的接種等相關(guān)知識(shí)，有助于人們對(duì)狂犬病的認(rèn)識(shí)。流浪狗也要納入管理，這方面可通過流浪狗救助站，規(guī)范對(duì)流浪狗的管理和疫苗的接種。

4 健康教育

健康教育是防止犬傷并進(jìn)而防止狂犬病發(fā)生的最佳手段。①各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過各種健康教育手段讓群眾了解有關(guān)狂犬病的知識(shí)，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)以及對(duì)兒童的保護(hù)，盡量避免去狗市或有狗的地方。②在喂狗或在狗進(jìn)食時(shí)不要輕易去撫摸，不要突然伸手或拿石頭之類的東西，以免引起狗的誤會(huì)而遭狗咬傷。③遇見陌生狗，不要突然伸手去摸，也不要拼命奔跑。第四、加強(qiáng)犬類喂養(yǎng)的管理工作。⑤狗意外受傷，如被車軋傷或受困時(shí)，不要輕易施救，以免狗急咬人。⑥不要輕易靠近懷孕或下仔不久的母狗，此時(shí)，狗因護(hù)崽天性而具有較強(qiáng)的攻擊性。⑦避免眼睛直接與狗長(zhǎng)時(shí)間對(duì)視，以免被誤解為挑逗、賭氣而遭狗咬傷。⑧如被狗撲倒，盡量將身體卷成球狀，并躺著裝死。第九、盡量避免從狗身邊跑過并且尖叫。

參考文獻(xiàn)：

[1] 游紹莉.我國狂犬病的流行現(xiàn)狀及防治[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（5）：474-476.

[2] 周祖木.狂犬病及其預(yù)防[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[3] 蔡繼君.被犬傷患者傷口處理現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].中國保健營(yíng)養(yǎng)，2010，21（4）：129.

[4] 朱旦蓉.犬傷門診患者的護(hù)理體會(huì)[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，22（11）：590-591.