楊 恒， 張潤生， 李現(xiàn)杰

(鄭州市第七人民醫(yī)院 心血管外科，鄭州 450016)

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臨床醫(yī)學(xué)

高位室間隔缺損右側(cè)腋下開胸手術(shù)治療體會(huì)

楊 恒， 張潤生， 李現(xiàn)杰

(鄭州市第七人民醫(yī)院 心血管外科，鄭州 450016)

目的 總結(jié)側(cè)開胸行“高位”室間隔缺損修補(bǔ)的治療和手術(shù)效果，探討右側(cè)開胸手術(shù)在“高位”室缺應(yīng)用的適應(yīng)癥和禁忌癥，技術(shù)要點(diǎn)。方法 對(duì)2009年1月—2012年7月完成的16例高位室間隔缺損外科手術(shù)治療情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 所有病例無手術(shù)死亡，術(shù)后隨訪率100%, 隨訪3個(gè)月，治愈率100%。16例患兒術(shù)后3個(gè)月復(fù)查心臟彩超室間隔缺損均愈合，無殘余分流。結(jié)論 高位室間隔缺損的患兒在年齡體重合適的情況下行側(cè)開胸室缺修補(bǔ)術(shù)，可獲得良好的臨床效果。

高位室間隔缺損；右側(cè)開胸；室缺缺修補(bǔ)術(shù)

隨著醫(yī)療水平的提高，室間隔缺損(ventricular septal defect ，VSD)患兒治療中手術(shù)成功率極大提高，手術(shù)死亡率幾乎為0，術(shù)后殘余分流也大幅減少。因此，如何減輕手術(shù)創(chuàng)傷，如何使刀口美觀的問題越來越被人們所重視[1]?！案呶弧笔议g隔缺損一般統(tǒng)指位于右室流出道漏斗部、肺動(dòng)脈瓣正下方、上緣與主動(dòng)脈右冠瓣直接相連部位的缺損。鄭州市第七人民醫(yī)院從2009年1月—2012年7月對(duì)收治“高位”室間隔缺損16例側(cè)開胸下手術(shù)，均獲得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 “高位”室間隔缺損患者16例，男11例，女5例；年齡1.5～9.0(3.4±2.3)歲。胸骨左緣第2～4脅間均可聞及Ⅲ-IV級(jí)收縮期雜音，P2無亢進(jìn)；13例可觸及震顫。胸部X線片示：肺血均有不同程度增多。超聲心動(dòng)圖示：“嵴內(nèi)、嵴上”型室間隔缺損9例,“干下”型室間隔缺損7例。室間隔缺損0.5～1.5 cm。室間隔水平均為左向右分流，合并房間隔缺損1例，無合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈瓣狹窄等其他畸形。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善三大常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、凝血功能、傳染病等常規(guī)相關(guān)檢查，常規(guī)進(jìn)行手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備及胃腸道準(zhǔn)備。術(shù)前呼吸道感染的病例給予霧化和抗生素治療，治愈后再進(jìn)行手術(shù)。

2 手術(shù)方法

全部手術(shù)均在復(fù)合麻醉、體外循環(huán)下施行。左側(cè)臥位，以右側(cè)腋后線做腋下直切口，刀口長(zhǎng)度6～10 cm，經(jīng)第4肋間進(jìn)胸，牽開肺葉，將右肺擋至背側(cè)，距右側(cè)膈神經(jīng)前2 cm左右縱切心包，上至主動(dòng)脈與心包反折,下至下腔靜脈與心包返折，心包懸吊暴露心臟。升主動(dòng)脈插供血管及上、下腔靜脈插引流管，心肺轉(zhuǎn)流后，而后開始降溫，鼻咽溫度降至(32.1±2.0) ℃時(shí)阻斷上、下腔靜脈及升主動(dòng)脈。采用4℃冷晶體停跳液冠脈灌注保護(hù)心肌。常規(guī)右心房切口，經(jīng)卵圓窩放置左心引流，三尖瓣后瓣根部縫置牽引線向4點(diǎn)鐘位置牽拉，一助應(yīng)用“貓耳朵”拉鉤將三尖瓣隔瓣向8～9點(diǎn)鐘位置牽拉，吸引器進(jìn)入缺損向左側(cè)擋,拉鉤向下拉，可以獲得近似于正中開胸手術(shù)的顯露效果。暴露室缺后直接應(yīng)用滑線間斷褥式縫合或應(yīng)用牛心包心臟補(bǔ)片或戊二醛固定后的自體心包片修補(bǔ)室缺，室間隔缺損采用5-0滑線連續(xù)縫合補(bǔ)片或5-0滑線連續(xù)加4-0編織線間斷褥式修補(bǔ)；合并房間隔缺損予以縫合修補(bǔ)。本組病例直接縫合4例，連續(xù)補(bǔ)片縫合12例，阻斷時(shí)間25～75 min，并行循環(huán)10～30 min。心臟均自動(dòng)復(fù)跳，心臟阻斷時(shí)間及體外循環(huán)時(shí)間較正中開胸患兒無明顯區(qū)別。

3 結(jié)果

全組患兒無手術(shù)死亡，術(shù)后均恢復(fù)順利，出院前復(fù)查心臟彩超室間隔均無殘余分流，痊愈出院。出院后繼續(xù)口服強(qiáng)心、利尿藥物1個(gè)月。術(shù)后隨訪時(shí)間3個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查心臟彩超室間隔均未見殘余分流，心功能正常。

4 討論

隨著心臟外科及麻醉、體外循環(huán)、術(shù)后護(hù)理等相關(guān)技術(shù)的日益成熟,心臟外科手術(shù)不斷改進(jìn)，既往正中切口手術(shù)因其切口大，影響美觀，目前右側(cè)開胸小切口手術(shù)完成體外循環(huán)手術(shù)越來越被醫(yī)生及患兒家屬接受[2]?！案呶弧笔议g隔缺損一般被認(rèn)為是側(cè)開胸手術(shù)治療的禁忌癥。導(dǎo)致“高位”缺損側(cè)開胸手術(shù)治療失敗的原因主要是“高位”室缺的缺損位置高，術(shù)中室缺暴露效果差，距離肺動(dòng)脈瓣環(huán)和主動(dòng)脈瓣環(huán)近，易損傷主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣。但側(cè)開胸手術(shù)切口位于右側(cè)腋下，手術(shù)刀口短而隱蔽，創(chuàng)傷小，完美地解決了美觀性的問題。常規(guī)手術(shù)路徑是經(jīng)胸部正中切口縱劈胸骨進(jìn)胸，修補(bǔ)室缺一般經(jīng)右室流出道或主肺動(dòng)脈切口進(jìn)行，其缺點(diǎn)在于手術(shù)刀口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大、位置明顯，缺乏美觀性。

本組患者經(jīng)過右側(cè)開胸體外循環(huán)心臟停搏下對(duì)室間隔缺損行修補(bǔ)術(shù)，獲得良好的臨床效果，其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

①手術(shù)時(shí)機(jī)：“高位”室間隔缺損側(cè)開胸行修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)野暴露要比正中開胸困難，對(duì)患兒年齡、體重有一定要求?；純耗挲g體重過小，術(shù)野范圍小，患兒年齡體重過大，胸廓深，都會(huì)出現(xiàn)室缺暴露不清的問題。傳統(tǒng)認(rèn)為，2～5歲患兒經(jīng)該路徑手術(shù)顯露好，為最佳年齡，體重15 kg,操作最為合適[3]。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，筆者放寬了實(shí)行右側(cè)開胸“高位”室缺修補(bǔ)手術(shù)的年齡、體重的限制，目前8個(gè)月～9歲患兒，體重在8～35 kg患兒同時(shí)無合并嚴(yán)重的胸廓畸形，均可考慮側(cè)開胸手術(shù)。

②室間隔缺損的修補(bǔ)：經(jīng)右側(cè)開胸修補(bǔ)“高位”室缺的手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)在于室缺的顯露。三尖瓣后瓣根部縫置牽引線向4點(diǎn)鐘位置牽拉，一助應(yīng)用“貓耳朵”拉鉤將三尖瓣隔瓣向8～9點(diǎn)鐘位置牽拉，吸引器進(jìn)入缺損向左側(cè)擋,拉鉤向下拉，可以獲得近似于正中開胸手術(shù)的顯露效果[4]。手術(shù)操作的輕柔、準(zhǔn)確和畸形的徹底矯治是保證患者術(shù)后順利康復(fù)的重要因素。室缺修補(bǔ)采用右房切口，暴露室缺時(shí)對(duì)三尖瓣的牽拉要適度，避免損傷三尖瓣膜。對(duì)室缺的修補(bǔ)特別是“干下”型室缺，縫合深度以室間隔厚度的1/3～1/2為好，過深易損傷主動(dòng)脈瓣膜，過淺易造成肌肉撕裂致室缺殘余分流。肺動(dòng)脈瓣環(huán)室缺邊緣修補(bǔ)時(shí)應(yīng)切實(shí)縫合于肺動(dòng)脈瓣環(huán)上，避免損傷肺動(dòng)脈瓣葉。

同期選擇正中開胸手術(shù)的患兒，除年齡及體重原因外，還有其他一些原因，例如嚴(yán)重營養(yǎng)不良、術(shù)前嚴(yán)重呼吸道感染等，采用正中開胸方式較為穩(wěn)妥。此組患兒與其他正中開胸患兒,手術(shù)過程中體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間沒有明顯延長(zhǎng)，說明右側(cè)開胸室缺修補(bǔ)的體外循環(huán)過程與年齡關(guān)聯(lián)不大[5]。

因此，醫(yī)生把握右側(cè)開胸手術(shù)的適應(yīng)癥，提高手術(shù)的熟練程度，才能夠順利地完成手術(shù)，才可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 李建榮,劉迎龍,于存濤，等.右外側(cè)小切口室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)療效及生活質(zhì)量研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009, 9(5):399-403.

[2] 劉迎龍,張宏嘉，孫寒松,等.右胸外側(cè)小切口小兒先天性心臟畸形矯治術(shù)793例體會(huì)[J].中國循環(huán)雜志,2000, 15:201-203.

[3] Liu Yinglong,Zhang Hongjia,Sun Hansong,et al.Repair of cardiac defects through a shorter right lateral thoracotomy in children[J].Ann Thora Surg,2000,70(3):738-741.

[4] 李 磊，范祥明，吳永濤.2～6個(gè)月嬰兒右側(cè)開胸室間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)體會(huì)[J].心肺血管病雜志，2012,31(4):367-369

[5] Sabine Bleiziffer, Christian Schreiber, Rainer Burgkart, et al.The influence of right anterolateral thoracotomy in prepubescent female patients on late breast development and on the incidence of scoliosis[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2004, 127(5):1 474-1 480.

[責(zé)任編校：柯 莉]

Treatment Experience of High Ventricular Septal Defect of Right Axillary Open Thoracic Surgery

YANG Heng, ZHANG Run-sheng, LI Xian-jie

(Fifth Cardiovascular Surgery，Seventh People’s Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou 450016，China)

Objective To summarize the treatment and operation effect of high repairing ventricular septal defect through right underaxillary minithoracotomy, discuss the indications, contraindications and technical points of the surgery through right underaxillary minithoracotomy on high repairing ventricular septal defect. Method A retrospective analysis of the clinical data of 16 patients of high ventricular septal defect surgical treatment from January 2009 to July 2012. Results Among 16 patients, there was no operative death. Follow-up of 3 months,the cure rate was 100%. All of these patients’s cardiac color ultrasound after three months of the opration exceed the ventricular septal defect were healing,no residual shunt. Conclusion The satisfactory clinical results could be achieved by the sugery through right underaxillary minithoracotomy for these “high” repairing ventricular septal defect patients if they were in the appropriate age and weight.

high ventricular septal defect;right underaxillary；repairing ventricular septal defect

2014-11-30

楊恒(1978-)，男，河南省長(zhǎng)垣縣人，學(xué)士，主治醫(yī)師，從事心胸外科臨床診斷與治療。

R 654.2

B

1008-9276(2015)03-0266-03