李　穎，李占軍，周　莉，鄭素軍，段鐘平

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京　100069)

國家科技重大專項(xiàng)，編號： 2013ZX10002002-006-001

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才，編號：2011-3-083

首都臨床特色應(yīng)用研究，編號：Z131107002213019

單純血漿置換聯(lián)合日間連續(xù)性血液濾過治療187例肝衰竭患者的護(hù)理

李穎，李占軍，周莉，鄭素軍，段鐘平

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京100069)

摘要：總結(jié)187例肝衰竭患者行單純血漿置換聯(lián)合日間連續(xù)性血液濾過治療的護(hù)理。認(rèn)為治療前與患者溝通，治療中密切觀察、正確處理不良反應(yīng)和有效護(hù)理干預(yù)，治療后回訪以及健康宣教，是保證治療成功的關(guān)鍵。經(jīng)過治療,187例患者肝功能和腎功能均有改善，總膽紅素較治療前降低(136.9±39.2)μmol/L，凝血酶原活動(dòng)度較治療前升高(4.5±1.1)%，肌酐較治療前降低(114.1±28.1)μmol/L。

關(guān)鍵詞：肝衰竭；單純血漿置換；血液濾過；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.012

肝衰竭是多種原因?qū)е碌母闻K合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要改變的一組臨床癥候群[1]。目前國內(nèi)常采用的方法是單純血漿置換(single plasma exchange，SPE)、連續(xù)性血液濾過(continuous venous-venous hemofiltration，CVVH)等治療，其中SPE聯(lián)合日間CVVH既能有效清除毒性物質(zhì)，又能迅速改善患者內(nèi)環(huán)境紊亂，是近年來臨床中治療重型肝炎肝衰竭較為有效的方法之一。2013年1月至2014年5月，本院人工肝中心應(yīng)用SPE聯(lián)合日間CVVH治療肝衰竭患者187例，取得了較好效果?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組187例，男122例，女65例；年齡23～72歲，平均49.6歲；肝衰竭診斷均符合我國《肝衰竭診療指南》[2]。

1.2治療方法在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上采用SPE聯(lián)合日間CVVH治療。在治療前1 d進(jìn)行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈留置大流量單針雙腔導(dǎo)管。SPE使用日本產(chǎn)血液凈化裝置及配套治療管路，血漿分離器為Plasma-OP08；選擇血漿置換模式，在正確安裝管路和血漿分離器后，用3%肝素鹽水自動(dòng)預(yù)沖治療系統(tǒng)；治療中調(diào)節(jié)血液泵速度80～100 ml/min，血漿分離速度24～30 ml/min，血漿分漿比例為30%，分離血漿和補(bǔ)充血漿比例設(shè)定為100%；根據(jù)患者體質(zhì)量計(jì)算，治療用血漿量為2 000～3 000 ml，完成血漿置換一半治療量時(shí)，預(yù)沖血液濾過管路，為之后的治療提前做好準(zhǔn)備。CVVH使用日本產(chǎn)血液凈化機(jī)及其配套管路，血液濾過器使用日本產(chǎn)AEF-130，血液濾過置換液采用上海產(chǎn)2 L裝血液濾過置換液，治療中根據(jù)患者體質(zhì)量和病情遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)置換液量和脫水量，治療時(shí)間8 h。

1.3結(jié)果本組187例治療時(shí)間為10 h，其中3例(占1.6%)在進(jìn)行SPE治療開始30 min后出現(xiàn)蕁麻疹，24例(占12.8%)在SPE治療1/2時(shí)程后出現(xiàn)顏面及四肢麻木感、肢體抽搐，2例(占1.1%)在進(jìn)行CVVH治療5 h后出現(xiàn)深靜脈置管部位滲血，5例(占2.7%)在CVVH治療6 h后出現(xiàn)煩躁感，8例(占4.3%)在CVVH治療7 h后出現(xiàn)濾過器壓力增高，經(jīng)相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)和藥物對癥處理后緩解，順利完成治療。經(jīng)過治療護(hù)理，187例患者肝功能和腎功能均有改善，總膽紅素(total bilirubin,TBIL)較治療前降低(136.9±39.2)μmol/L，凝血酶原活動(dòng)度(prothrombin activity,PTA)較治療前升高(4.5±1.1)%，肌酐(Cr)較治療前降低(114.1±28.1)μmol/L，患者均按要求完成治療。

2護(hù)理

2.1治療前護(hù)理

2.1.1訪視患者治療前1 d，人工肝中心護(hù)士到病房了解患者一般情況，包括意識、生命體征和狀態(tài)，向患者進(jìn)行自我介紹，避免患者進(jìn)入陌生的治療環(huán)境產(chǎn)生恐懼和緊張的心理；囑咐患者好好休息，盡量在治療前一晚能得到充分休息，為第2天治療做好準(zhǔn)備。

2.1.2護(hù)患溝通向患者介紹基本治療原理，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和防治措施；由于是SPE聯(lián)合CVVH治療，整個(gè)治療時(shí)間較長，所以治療通常安排在上午進(jìn)行，告知患者治療需要花費(fèi)的時(shí)間及費(fèi)用，使患者和家屬做到心中有數(shù)；告知患者治療當(dāng)日可以正常進(jìn)食早飯，但不宜過飽，治療前需要提前去衛(wèi)生間排空大小便，需攜帶水杯、尿壺或便盆等。

2.1.3心理護(hù)理肝衰竭患者病程長，病情重、進(jìn)展快，病死率高達(dá)70%～80%，患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼和悲觀的情緒；此外由于對治療的不了解，會(huì)對治療效果及其安全性產(chǎn)生疑問。護(hù)士耐心傾聽患者和家屬提出的問題，并進(jìn)行詳細(xì)、客觀的解答，使其能有一個(gè)良好的心態(tài)進(jìn)行治療。本組患者和家屬在經(jīng)過充分的溝通及心理疏導(dǎo)，均能夠遵醫(yī)囑配合治療。

2.1.4準(zhǔn)備工作包括儀器準(zhǔn)備、藥品準(zhǔn)備和物品準(zhǔn)備。保證儀器運(yùn)轉(zhuǎn)良好，藥品核對無誤，物品選擇正確。治療前1 d常規(guī)開機(jī)檢查儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，各操作界面顯示正常；根據(jù)治療方式將治療所需藥品和耗材等分別擺放好備用。

2.2治療中護(hù)理

2.2.1嚴(yán)密監(jiān)護(hù)治療中為患者連接心電監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行心電圖、脈搏、呼吸和脈搏氧飽和度監(jiān)測，定時(shí)監(jiān)測并記錄血壓，每30 min 1次；密切觀察治療儀器壓力監(jiān)測數(shù)值，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓力變化趨勢，及時(shí)處理，避免不良反應(yīng)發(fā)生；注意傾聽患者主訴，滿足患者需要；儀器發(fā)生報(bào)警提示時(shí)，認(rèn)真了解提示內(nèi)容，及時(shí)、快速、準(zhǔn)確解除報(bào)警。

2.2.2不良反應(yīng)和處理方法

2.2.2.1變態(tài)反應(yīng)SPE需2 000～3 000 ml血漿，大量異體血漿輸注容易引起變態(tài)反應(yīng)發(fā)生。為此，治療前常規(guī)予鹽酸異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射，接通體外循環(huán)后給予地塞米松5 mg靜脈推注。本組3例患者在進(jìn)行SPE治療30 min時(shí)出現(xiàn)過敏性蕁麻疹，分析原因?yàn)槎虝r(shí)間輸注大量血漿引起，遵醫(yī)囑再次給予鹽酸異丙嗪注射液25 mg肌內(nèi)注射后，癥狀逐漸緩解。

2.2.2.2低鈣血癥血漿使用的抗凝劑是枸櫞酸鈉，與血中的鈣結(jié)合，部分患者會(huì)出現(xiàn)低鈣現(xiàn)象[3]，表現(xiàn)為顏面部麻木感，以及肢體抽搐，通常出現(xiàn)在置換血漿1 000 ml后。本組24例出現(xiàn)顏面及四肢麻木感、肢體抽搐，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣10 ml加50%葡萄糖10 ml緩慢靜脈推注后，癥狀緩解。

2.2.2.3局部滲血肝衰竭患者，肝臟合成凝血因子不足，凝血酶原活動(dòng)度均在40%以下，出凝血時(shí)間延長，甚至血液不凝集，極易發(fā)生出血。SPE和CVVH治療存在體外循環(huán)需要使用抗凝劑，而且兩種方式聯(lián)合治療使得治療時(shí)間延長，加重了出血的風(fēng)險(xiǎn)和概率。在CVVH治療3 h時(shí)，常規(guī)抽血檢查凝血酶原活動(dòng)度，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗凝劑用量。本組2例患者出現(xiàn)深靜脈置管處滲血，予停用抗凝劑，局部按壓，凝血酶原復(fù)合物400 IU靜脈輸注后滲血逐漸停止。

2.2.2.4血液濾過管路壓力增高治療中管路壓力增長不是一時(shí)的快速增長，而是一個(gè)逐步進(jìn)展的過程，壓力上升初期，速度較緩慢，到后期壓力越高，增長的速度也越快，這就需要護(hù)士在治療中嚴(yán)密、定時(shí)監(jiān)測治療儀器壓力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓力變化和趨勢，報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)處理。由于治療時(shí)間長，同時(shí)本著在治療中盡量減少抗凝劑使用的原則，部分患者在CVVH治療臨近結(jié)束時(shí)，出現(xiàn)了不同程度管路堵塞，導(dǎo)致管路壓力增高，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響治療。本組8例患者在治療中出現(xiàn)管路壓力增高，通過調(diào)整抗凝劑使用劑量、間斷從管路動(dòng)脈端快速輸注等滲鹽水沖洗管路，減慢壓力上長趨勢，最終完成治療。

2.2.3細(xì)節(jié)護(hù)理患者進(jìn)入治療室這個(gè)相對陌生的環(huán)境中，進(jìn)行較長時(shí)間治療，容易產(chǎn)生緊張情緒。護(hù)士給予耐心細(xì)致的微笑服務(wù)，在一定程度上以增加患者的治療安全感，緩解不安。做到“三輕”：即動(dòng)作輕，動(dòng)作輕柔，輕拿輕放；說話輕，溫柔細(xì)語，耐心解釋；報(bào)警音輕，迅速解除，消除患者緊張。治療中護(hù)士除了精神集中，注意操作細(xì)節(jié)，還要及時(shí)為患者進(jìn)行必要的遮擋，保護(hù)患者隱私，而且不說與治療無關(guān)的話題。同時(shí)，注意導(dǎo)管固定時(shí)保證留有足夠長度，防止意外脫管[4]。本組5例患者在治療接近結(jié)束時(shí)出現(xiàn)煩躁感，分析原因，主要由于治療時(shí)間長，患者長時(shí)間不能變換姿勢導(dǎo)致，為此，護(hù)士耐心勸慰患者，協(xié)助翻身，改變臥位，并請家屬進(jìn)入治療室陪伴、鼓勵(lì)患者，最終堅(jiān)持完成治療。

2.3治療后護(hù)理

2.3.1回訪患者完成治療第2天，護(hù)士到病房了解患者治療后一般情況，包括意識、生命體征、休息、飲食等，通過患者反饋的信息了解目前患者存在的問題和需要，并做出相應(yīng)解答。

2.3.2健康宣教患者健康教育重點(diǎn)是飲食和休息的護(hù)理，另外還可以增加心理支持，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。飲食方面，治療后由于含有大量毒素的血漿排出體外，患者會(huì)感覺食欲大增，但是肝臟代謝功能并沒有完全恢復(fù)，此時(shí)，進(jìn)食大量高脂和高蛋白飲食會(huì)引起腹脹，甚至誘發(fā)肝昏迷，所以告訴患者在治療后24～72 h內(nèi)，注意控制飲食，少食多餐，進(jìn)食清淡易消化、低脂、低蛋白飲食。休息方面，告知患者盡量臥床休息，活動(dòng)時(shí)不感疲勞為宜。另外，在進(jìn)行健康宣教中，護(hù)士需要注意選擇通俗易懂的語言[5]，注意宣教時(shí)間的掌握。

2.3.3導(dǎo)管護(hù)理治療結(jié)束術(shù)后，深靜脈置管動(dòng)脈端和靜脈端分別用3%肝素鹽水5 ml正壓脈沖式封管，注意關(guān)閉管夾，更換無菌輸液接頭，膠布固定。由于深靜脈置管的管徑粗，患者改變姿勢時(shí)，一部分患者會(huì)出現(xiàn)血液反流現(xiàn)象，如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將會(huì)引起導(dǎo)管堵塞。所以提醒患者和家屬加強(qiáng)自我觀察，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管出現(xiàn)血液反流現(xiàn)象，及時(shí)報(bào)告護(hù)士給予沖管，避免發(fā)生堵管現(xiàn)象。本組5例患者通過自我觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液反流現(xiàn)象，告知護(hù)士給予沖管后未發(fā)生管路堵塞。

3小結(jié)

SPE聯(lián)合日間CVVH治療肝衰竭效果較好。治療前，護(hù)士到病房熟悉患者，與患者進(jìn)行有效溝通，做好心理護(hù)理，并做好治療的準(zhǔn)備工作。治療中，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)參數(shù)變化和趨勢，迅速對不良反應(yīng)進(jìn)行處理；同時(shí)注意傾聽患者和家屬需求，滿足需要，解除顧慮，有助于提高治療安全性和依從性。治療后，回訪患者，針對患者的情況進(jìn)行健康宣教和導(dǎo)管護(hù)理，對促進(jìn)患者康復(fù)有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

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中圖分類號：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)07-0641-03

通信作者：周莉，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院

收稿日期：2015-03-10

作者簡介：李穎(1978-)，女，本科，主管護(hù)師.