手法整復(fù)聯(lián)合夾板外固定治療兒童肱骨髁上骨折108例

郭 杰，劉欣偉，鄭雪君，李惠芳，楊曉光，于利鋒，宋 旭

（張家口市第二醫(yī)院骨二科，河北 張家口 075000）

手法整復(fù)聯(lián)合夾板外固定治療兒童肱骨髁上骨折108例

郭 杰，劉欣偉，鄭雪君，李惠芳，楊曉光，于利鋒，宋 旭

（張家口市第二醫(yī)院骨二科，河北 張家口 075000）

目的 總結(jié)兒童肱骨髁上骨折手法整復(fù)聯(lián)合夾板外固定的治療經(jīng)驗。方法選取2008年3月至2011年11月期間我院收治的108例兒童肱骨髁上骨折患者，分析、整理臨床手法整復(fù)聯(lián)合夾板外固定治療兒童肱骨髁上骨折的方法及治療效果。結(jié)果108例均得到隨訪，隨訪時間3個月～2年，平均(13.54±2.35)個月。無骨化性肌炎發(fā)生，15例合并神經(jīng)癥狀患兒5 d內(nèi)均恢復(fù)；治愈103例(95.37%)，好轉(zhuǎn)5例(4.63%)。結(jié)論兒童肱骨髁上骨折應(yīng)用手法整復(fù)聯(lián)合小夾板外固定治療臨床效果滿意，其方法簡單，取材方便，有效降低了患者病殘率，適合基層醫(yī)院推廣使用。

兒童肱骨髁上骨折；正骨手法；夾板外固定；療效

兒童肱骨髁上骨折是臨床中小兒肘部常見的損傷，其約占肘部關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的60%，多發(fā)生于5～12歲的兒童[1]。由于肱骨髁上骨折是一種較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷，若臨床處理不當(dāng)會發(fā)生肘內(nèi)外翻畸形、Volkmann缺血性肌攣縮等，會遺留肘關(guān)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致永久性殘疾，對兒童的健康發(fā)展產(chǎn)生極大的負(fù)面影響。因此，兒童在發(fā)生肱骨髁上骨折后，針對不同的骨折情況，采取正確的治療手法十分重要。本文回顧性分析本院應(yīng)用手法整復(fù)聯(lián)合小夾板外固定的方法治療兒童肱骨髁上骨折108例，總結(jié)經(jīng)驗，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院在2008年3月至2011年11月期間收治的108例兒童肱骨髁上骨折患者，其中男性47例，女性61例；年齡3～10歲，平均(7.45±2.13)歲。肱骨髁上骨折按發(fā)生機(jī)制分型：伸直型69例，其中尺偏型35例，橈偏型34例；屈曲型39例，其中尺偏型16例，橈偏型23例；按照Gartland的標(biāo)準(zhǔn)分型：GartlandⅠ型58例，GartlandⅡ型50例。108例均為新鮮閉合骨折，其中有15例伴神經(jīng)癥狀，就診后5 d內(nèi)神經(jīng)癥狀恢復(fù)。

1.2 治療方法

1.2.1 手法整復(fù)手法 患者保持平臥，兩位手術(shù)助手，一人緊握患者患側(cè)肢體上臂，另一人緊握患肢前臂的手腕部位，保持患側(cè)手掌心朝上，協(xié)同用力牽引患肢，使得骨折移位恢復(fù)。加入患者骨折的遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)超過90°角，就需要先進(jìn)行反向旋轉(zhuǎn)，使其骨折復(fù)位。操作者雙手置于骨折的遠(yuǎn)端及近端部位，進(jìn)行推擠使得側(cè)方骨折移位復(fù)位。對于直線型骨折，操作者一手緊握患者患肢手肘后方，使用拇指從患肢尺骨鷹嘴進(jìn)行推壓復(fù)位，其余手指則握緊近端，操作時術(shù)者可感受到明顯的骨折斷端的摩擦感。對于尺偏類型患者，操作者使用拇指緊緊抵住骨折斷端的外側(cè)部位，其他手指則緊握近端骨折端，保持患肢偏向橈骨處，伸展位。手術(shù)助理可以緊握患者前臂手腕部位，使得肘部牽引逐漸彎曲約110°，使得患肢前臂向前旋轉(zhuǎn)，使用夾板進(jìn)行外固定，X線檢查骨折斷端對位情況。對于屈曲類型的患者，操作者兩手位于患肢手肘前部，拇指位于手肘前部骨折的遠(yuǎn)端部位，其他手指則緊握骨折近端，進(jìn)行上前方拉伸，進(jìn)行夾板外固定，最后進(jìn)行X線檢查骨折對位情況。

1.2.2 骨折固定方法 對于伸直型的骨折類型：越過患肢手肘關(guān)節(jié)，在骨折附近前后以及內(nèi)外側(cè)進(jìn)行夾板固定，屈肘角度在110°左右，保持患肢前臂旋前位置，保持夾板固定時間至少10 d，使用三角巾懸垂患肢前胸。屈曲型骨折：越過患肢手肘部位，保持患肢骨折部位的前后、內(nèi)外側(cè)夾板固定，屈曲角度約5°，保持患肢的旋前位置，固定時間至少10 d，使用三角巾懸垂于前胸。10 d過后，兩種類型的肱骨髁上骨折兒童，依據(jù)生長情況微調(diào)三角巾懸垂的長短，保持患側(cè)肢體的關(guān)節(jié)功能位不變。以上兩種類型的骨折患者，在外部夾板固定期，若發(fā)生血流不暢，要立刻將外部固定夾板解除或放松，并將肘部關(guān)節(jié)彎曲至45°的位置，并隨訪觀察。

1.2.3 分期功能鍛煉 ①骨折后1～2周(早期)。由于這一時期的骨折端還很不穩(wěn)固，易造成骨移位，因而功能訓(xùn)練僅限于上臂的肌肉，進(jìn)行有效的舒展與收縮運動，并且正確指導(dǎo)、積極鼓勵兒童多行握拳動作，以及腕部關(guān)節(jié)的伸屈動作，并明確告訴患兒，嚴(yán)禁對肘部關(guān)節(jié)進(jìn)行任何活動，以避免移位[2]。②骨折后3～8周(中期)。固定3周后基本可解除外固定，這時期除早期功能訓(xùn)練內(nèi)容外，還需增加肘部關(guān)節(jié)屈伸活動，但要注意的是，對于伸直型骨折的兒童，在肘部關(guān)節(jié)活動時禁止過度舒展，而對于屈曲型骨折的兒童，則禁止過度屈曲。以免骨折處受到外力，不利于骨愈合[3]。③骨折9～11周(后期)。這一時期功能訓(xùn)練的重點是進(jìn)一步加強(qiáng)肘部關(guān)節(jié)的運動，持續(xù)進(jìn)行中期的功能訓(xùn)練內(nèi)容，對肘部關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想的兒童可以配合中藥外敷熏洗，以促進(jìn)功能完全恢復(fù)。此外，在分期功能鍛煉過程中要做到循序漸進(jìn)，掌握好活動度，切不可發(fā)生肘部關(guān)節(jié)中等及嚴(yán)重疼痛，功能訓(xùn)練過程中，以出現(xiàn)輕度疼痛、停止訓(xùn)練后疼痛基本消失為宜。

1.3 療效判定 臨床療效評估采用中醫(yī)病癥診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：治愈，骨折局部無壓痛和縱向叩擊痛，無異常活動，X線示骨折線模糊，骨折間有連續(xù)性骨痂，橫向錯位不大于骨皮質(zhì)層厚度，成角畸形＜10°，無短縮及旋轉(zhuǎn)畸形，功能良好；好轉(zhuǎn)：骨折局部無壓痛和縱軸叩擊痛，無異?；顒?，X線示骨折線模糊，骨折間有連續(xù)性骨痂，橫向錯位小于骨骼直徑1/2，成角畸形10°～15°，尺橈關(guān)節(jié)正常，功能基本正常，運動范圍達(dá)正常的一半；未愈：骨折局部存在壓痛和縱軸叩擊痛，或者異?；顒?，X線示骨折線仍然清晰存在，骨折間無連續(xù)性骨痂，骨折成角畸形大于15°，尺橈關(guān)節(jié)活動范圍不及正常一半。

2 結(jié)果

本組108例均得到隨訪，隨訪時間3個月～2年，平均(13.54±2.35)個月。108例兒童肱骨髁上骨折患者中未發(fā)生創(chuàng)傷性骨化性肌炎，15例伴有神經(jīng)癥狀的兒童經(jīng)治療3～6 d后神經(jīng)癥狀均消失。經(jīng)臨床療效評估，治愈103例，好轉(zhuǎn)5例(4.63%)，治愈率達(dá)95.37%。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折是兒童在運動過程中常發(fā)生的嚴(yán)重骨折之一，其危害在于早期處理不當(dāng)，易引發(fā)一系列后遺癥，如肘內(nèi)外翻畸形、Volkmann缺血性肌攣縮、神經(jīng)損傷等[5-6]。雖然，隨著現(xiàn)代治療技術(shù)的不斷提高，Volkmann缺血性肌攣縮的發(fā)生率得到顯著下降，但肘部關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不完全、不理想的現(xiàn)象仍然存在，這與早期的處理手法、固定方法以及功能訓(xùn)練有著密切的關(guān)聯(lián)。在臨床中，治療兒童肱骨髁上骨折的方法有很多種，如：閉合復(fù)位加固定的治療方案、手術(shù)治療及尺骨鷹嘴牽引治療等，臨床治療效果參差不齊[7-8]。

本組的108例肱骨髁上骨折兒童患者采取手法整復(fù)、夾板外固定，并配合分期功能鍛煉，取得了顯著療效，這與準(zhǔn)確的病情判斷、正確的方法處理是分不開的。在治療過程中，我們總結(jié)了以下幾點經(jīng)驗：(1)對于肱骨髁上直線型骨折，患肢手肘屈曲角度約110°，可以保持肱三頭肌處于微微緊張的狀態(tài)，從而在患肢骨折斷端后方形成一個天然的“肌肉固定夾板”，使得骨折遠(yuǎn)端斷端向前推移；但如果角度超過110°，則易導(dǎo)致骨折的近端斷端部位壓迫甚至刺傷周圍的結(jié)締血管組織，引起進(jìn)一步的傷害，且加大了骨折斷端部位的剪應(yīng)力，使得骨折對位后再次移位的風(fēng)險加大。對于屈曲類型的骨折，患肢手肘屈曲角度約50°，同樣可以形成一個天然的“肌肉固定夾板”，使得骨折遠(yuǎn)端斷端向后推移，若保持直線固定，則易導(dǎo)致骨折的近端斷端部位損傷周圍的結(jié)締血管組織，引起二次傷害，且加大了骨折斷端部位的剪應(yīng)力，也使得骨折對位后，再次移位的風(fēng)險加大。(2)在解剖學(xué)上，人體的前臂各個肌腱與周圍骨膜相互作用，在保持手肘屈曲位且前臂向后旋轉(zhuǎn)時尺骨會壓迫橈骨，橈骨則又拉伸肱骨；而當(dāng)手肘屈曲位且前臂向前旋轉(zhuǎn)時尺骨也會拉伸肱骨，而橈骨則壓迫肱骨[2]，所以保持夾板外固定后的前臂向前旋轉(zhuǎn)位置，可以起到防止肘內(nèi)翻的效果。(3)在夾板外固定解除后應(yīng)該進(jìn)行肢體的功能恢復(fù)訓(xùn)練，使關(guān)節(jié)的活動度盡快恢復(fù)，也使相關(guān)的肌肉群得以舒展，避免痙攣收縮，利于關(guān)節(jié)功能的盡早恢復(fù)。訓(xùn)練過程中，要堅決避免野蠻粗暴的訓(xùn)練活動，訓(xùn)練動作要輕柔，以患者易于接受為宜。暴力訓(xùn)練容易導(dǎo)致骨骼肌肉的無菌性炎癥反應(yīng)，周圍結(jié)締組織的水腫等，不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。所以要制定合理的康復(fù)訓(xùn)練計劃，穩(wěn)步推進(jìn)，切忌操之過急，拔苗助長[9]。(4)在夾板外固定時間內(nèi)輔導(dǎo)患者進(jìn)行抓空訓(xùn)練，從而促進(jìn)肢體增力效應(yīng)，對于改善骨折周圍結(jié)締組織的水腫，以及肌肉功能等均有重要的臨床意義。(5)此次進(jìn)行研究的108例直線型以及屈曲型骨折患者，在手法操作服務(wù)前操作者均以雙側(cè)拇指緊緊抵住骨折斷端的外側(cè)，其余手指緊握骨折遠(yuǎn)端，近端，保持患肢偏向橈骨處、伸展位，其最終目的在于維持外翻角的角度[10]。

總之，從我院多年的兒童肱骨髁上骨折手法整復(fù)小夾板外固定治療效果來看，臨床療效顯著，且治療方法簡單，取材方便，有效降低了患兒的病殘率，與手術(shù)治療及尺骨鷹嘴牽引治療方法[4]相比較，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、費用支出相對較少等優(yōu)點，同時，更有利于患兒的主動配合以及家長的護(hù)理，適合基層醫(yī)院推廣使用。

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R683.41

B

1003—6350（2015）06—0873—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0311

2014-09-29)

張家口市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展項目(編號：0711046D-46)

郭 杰。E-mail：guojie7607@163.com