徐阿炳，馬玉海，黃 偉，蔡執(zhí)中，班吉鶴

鎖定鋼板結(jié)合人工骨治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端三、四部分骨折52例

徐阿炳，馬玉海，黃 偉，蔡執(zhí)中，班吉鶴

肱骨近端骨折；鎖定鋼板；手術(shù)治療；骨質(zhì)疏松

肱骨近端骨折是老年人常見骨折。根據(jù)骨折類型，肱骨近端骨折治療的方法也不同，針對復(fù)雜類型的骨折主要為手術(shù)治療，其方式有牽引加夾板外固定治療，經(jīng)皮穿針、鋼板、螺釘、交鎖髓內(nèi)釘、弓形釘?shù)葍?nèi)固定治療，還有自動骨外固定器治療。我院自2008-08至2012-08采用骨折切開復(fù)位應(yīng)用鎖定鋼板結(jié)合人工骨內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者52例，效果很好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 52例中，男28例，女24例；年齡59～82歲，平均(68.0±7.2)歲。按Neer分類法，三部分骨折32例，四部分骨折20例。均在傷后1周內(nèi)人院，平均入院時(shí)間為2 d。致傷原因：交通傷15例，摔傷35例，墜落傷2例。所有患者都通過臨床和X線片、CT明確診斷。

1.2 手術(shù)方法 所有患者都采用三角肌胸大肌間隙入路切開復(fù)位結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療：臥位，采用臂叢麻醉。經(jīng)三角肌胸大肌間隙進(jìn)入，牽開肌肉，必要時(shí)分離部分三角肌前部肌肉，盡量保護(hù)關(guān)節(jié)囊、肩袖血供。直視下復(fù)位骨折，克氏針臨時(shí)固定后，選擇合適長度的鎖定鋼板置于肱骨近端的前外側(cè)，原則上鋼板前側(cè)距離結(jié)節(jié)間溝后方約5 mm，鋼板頂端距離大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)至少2 mm，對于未能固定到的骨塊，可加用單獨(dú)螺釘固定。鎖定導(dǎo)向器鉆孔，測深器進(jìn)行鉤探是否進(jìn)入關(guān)節(jié)腔以及骨折斷端骨量缺損情況，螺釘固定后結(jié)構(gòu)性植入人工骨。小結(jié)節(jié)骨折及肩袖斷裂給予薇橋線縫合至鋼板微孔上。縫合前，肌腱、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉防止粘連。

1.3 抗骨質(zhì)疏松治療 抗骨質(zhì)疏松治療術(shù)后第1天開始，密蓋息首選鼻噴形式，其次皮下注射，每日或隔日100/200 U單次或分次給藥[1]。加強(qiáng)肝腎功能監(jiān)測，同時(shí)觀察其不良反應(yīng)。出院后繼續(xù)應(yīng)用至骨折愈合。

1.4 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后第1天即開始用肩關(guān)節(jié)外展架固定保護(hù)，主動肌肉收縮促進(jìn)消腫，被動肩關(guān)節(jié)活動。術(shù)后1周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鐘擺式練習(xí)，被動前屈上舉、被動外旋功能鍛煉。而對于伴有肩關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)囊或肩袖損傷較重患者，則在外展架保護(hù)4周后再行功能鍛煉。視骨折愈合情況，術(shù)后2個(gè)月開始行關(guān)節(jié)的抗阻力及拉伸練習(xí)。

1.5 功能評分 療效評價(jià)采用Constant評分方法，評分為百分制，其中疼痛15分，日常活動20分，活動度40分，力量25分。86～100分為優(yōu)，71～85分為良，56～70分為可，55分以下為差[2]。

1.6 結(jié)果 52例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～32個(gè)月，平均18個(gè)月。除1例發(fā)生肱骨頭缺血性壞死外，其他所有患者都骨性愈合，X線片顯示人工骨吸收良好，骨折愈合時(shí)間8～20周，平均16周。隨訪期間無螺釘脫出、折斷、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)生肩峰撞擊綜合征3例，肱骨頭缺血壞死1例。在Neer4部分骨折的患者中，20例4部分骨折評分(70.46±13.49)分，其中優(yōu)5例(平均88.9分)，良10例(平均81分)，可3例(平均67.5分)，差2例(平均48.2分)，優(yōu)良率為75%。在三部分骨折患者中，其骨折移位越輕者、骨質(zhì)疏松程度越低者，其術(shù)后功能恢復(fù)越快，其評分越高。32例三部分骨折評分(87.32±10.16)分，優(yōu)14例(平均89.2分)，良13例(平均77.5分)，可3例(平均65分)，差2例(平均48.5分)，優(yōu)良率為90%。而對于所有患者的隨訪，按肩關(guān)節(jié)功能按Constant功能評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)19例，良23例，可6例，差4例，優(yōu)良率達(dá)80.77%。

2 討 論

肱骨近端骨折是臨床上常見的骨折疾病，該類型骨折的發(fā)生率在骨折中占4%～5%。老年性骨質(zhì)疏松患者，輕微暴力作用下，如摔傷即可造成肱骨近端嚴(yán)重的粉碎性骨折[3]。對于部分Neer一部分、二部分無移位骨折多采取非手術(shù)治療方法；對于有移位的骨折，尤其Neer三部分或四部分骨折多骨折端粉碎，骨量缺損較多，應(yīng)采取固定結(jié)合植骨的治療方法，這樣可以獲得有效固定而進(jìn)行早期功能鍛煉，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，改善患者的生活質(zhì)量。

近年來，鎖定鋼板在復(fù)雜性骨折治療中發(fā)揮了巨大優(yōu)勢，肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折在國內(nèi)外也有較多報(bào)告[4-6]。其優(yōu)勢：(1)鎖定鋼板如同一種內(nèi)置的外固定架對骨折進(jìn)行橋接，在骨折端達(dá)到相對穩(wěn)定固定的同時(shí)創(chuàng)造足夠的應(yīng)變來刺激骨痂形成以提高二期骨愈合；(2)解剖型設(shè)計(jì)，成角穩(wěn)定，通過帶鎖螺釘與鋼板的穩(wěn)定來對骨折塊整體進(jìn)行固定，無需對鋼板進(jìn)行預(yù)彎或塑形；(3)肱骨頭固定螺釘采用不同方向交叉設(shè)計(jì)抗拔出，適合骨質(zhì)疏松患者。因此，本組患者內(nèi)固定均采用肱骨近端鎖定鋼板。

本組患者在術(shù)后均對其指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，達(dá)到臨床及骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)后對其行Constant肩關(guān)節(jié)評分。筆者發(fā)現(xiàn)，評分較低的多為兩類型骨折評分差的患者中，有3例發(fā)生肩峰撞擊綜合征?；仡櫰湫g(shù)前、術(shù)中及術(shù)后X線片，有2例考慮為術(shù)中大結(jié)節(jié)骨塊固定不牢靠，或由于骨質(zhì)疏松骨量丟失嚴(yán)重致術(shù)后大結(jié)節(jié)移位致異常突起，引發(fā)肩峰撞擊綜合征。另1例患者X線片未見明顯骨性原因引發(fā)肩峰撞擊，但術(shù)中為肩袖斷裂，予以修補(bǔ)，術(shù)后引起肩峰撞擊綜合征的原因考慮為肩袖修補(bǔ)處的瘢痕增厚。1例發(fā)生肱骨頭壞死者為老年女性，72歲，Neer四部分骨折伴有肩關(guān)節(jié)脫位，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，曾建議行肱骨頭置換，但由于特殊原因行肱骨近端鎖定鋼板治療，術(shù)后3個(gè)月開始復(fù)查出現(xiàn)肱骨頭塌陷、吸收、壞死現(xiàn)象，Constant評分46分。該4例并發(fā)癥患者由于各種原因未予進(jìn)一步治療。

對于Neer三部分或四部分骨折的治療方式的選擇，Heers等[7]認(rèn)為應(yīng)根據(jù)骨折移位程度、患者的年齡和骨質(zhì)含量選擇內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換。Hoellen等[8]治療30例Neer四部分骨折，用關(guān)節(jié)置換和切開復(fù)位內(nèi)固定對照，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年兩種治療效果相近，2年后關(guān)節(jié)置換組效果越來越好。在本組病例中有4例患者為Neer四部分骨折伴脫位選用切開復(fù)位內(nèi)固定，有1例發(fā)生肱骨頭壞死。然而對于肱骨頭劈裂樣骨折、Neer四部分骨折伴脫位、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重壓縮的骨折及無法復(fù)位的解剖頸骨折患者，筆者多主張行關(guān)節(jié)置換術(shù)。

針對本組病例，筆者的治療體會：(1)熟悉肱骨近端的血液供應(yīng)，術(shù)中減少血供的破壞，盡量減少軟組織與骨塊的剝離。(2)術(shù)中骨塊及肱骨頭整體復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，透視確定基本解剖復(fù)位后再放置鋼板，鉆孔后需探針鉤探，確保不能進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。(3)對于Neer四部分伴脫位的骨折，首先脫出肱骨頭判斷肱骨頭關(guān)節(jié)面上下關(guān)系，根據(jù)解剖學(xué)上半部頂部較圓鈍，下半部底部較尖的特點(diǎn)，關(guān)節(jié)面上存在壓跡，則為關(guān)節(jié)面的上半部，并且該處即為關(guān)節(jié)面的頂點(diǎn)。其次根據(jù)結(jié)節(jié)間溝確定大小結(jié)節(jié)的位置，以此判定肱骨頭球面應(yīng)復(fù)位的頸干角和后傾角。最后交叉克氏針固定肱骨頭后復(fù)位肩關(guān)節(jié)，同時(shí)復(fù)位大結(jié)節(jié)，判斷盂肱關(guān)系及活動度，鎖定鋼板螺釘固定[9]。(4)對肩袖損傷的修復(fù)及防粘連的處理同樣重要。(5)由于骨質(zhì)疏松，骨折后骨量缺損較多，術(shù)中結(jié)構(gòu)性植骨將大大減少骨不連發(fā)生。術(shù)后應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物治療也是不可或缺的環(huán)節(jié)。(6)術(shù)后早期功能鍛煉的指導(dǎo)十分重要，可避免肩關(guān)節(jié)粘連僵硬，提高患者的生活質(zhì)量。

本組應(yīng)用鎖定鋼板治療老年肱骨近端粉碎性骨折的患者52例，優(yōu)良率達(dá)到80.77%，臨床效果滿意。總之，鎖定鋼板在治療老年肱骨近端粉碎性骨折有獨(dú)特的優(yōu)勢，是一種有效的治療手段。

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(2015-04-15收稿 2015-08-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

徐阿炳，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，E-mail:xu13867311299@163.com

314000，武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

班吉鶴，E-mail：banjihe917@163.com

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