鞠　輝

基于話語分析的有效醫(yī)患會話模式研究

鞠輝

本文以會話分析理論為基礎(chǔ)，分別從醫(yī)患雙方的話語角色定位、醫(yī)患會話的話輪設(shè)計(jì)、在線評論、觀點(diǎn)顯示系列的角度分析了有效的醫(yī)患會話模式，就有效的醫(yī)患會話模式進(jìn)行了探討，對醫(yī)患矛盾的解決進(jìn)行了研究。

會話分析；醫(yī)患會話；有效性

醫(yī)生和患者通過會話建立起人際間的紐帶?；颊卟粌H通過會話來考察醫(yī)生的能力，也通過會話來感知醫(yī)生是否在這種人際關(guān)系中起到支持性的作用并真正融入這種關(guān)系之中。因此，患者是否愿意向醫(yī)生完全和準(zhǔn)確地告知自己的病狀或相關(guān)信息，是否愿意配合醫(yī)生的治療都會受到會話有效性的影響。

一、醫(yī)患雙方的話語角色定位

近些年來醫(yī)患會話中的爭執(zhí)越來越多，其原因之一就是醫(yī)患雙方在定位標(biāo)準(zhǔn)關(guān)系對時(shí)，也就是在雙方身份范疇選擇過程中出現(xiàn)了分歧。醫(yī)患雙方可以將各自定位為專家-外行的范疇，也可以定義為服務(wù)提供者-服務(wù)接受者的范疇。隨著患者文化水平的不斷提高，其對醫(yī)學(xué)常識的理解也逐漸加深，因此某些患者更愿意選擇服務(wù)提供者-服務(wù)接受者的范疇。而專業(yè)醫(yī)生則更傾向于專家-外行的范疇，而不愿將自己完全降格為服務(wù)提供者。作為標(biāo)準(zhǔn)關(guān)系對的成員，其行為和能力受到所處范疇的限制，而理想序列在此條件基礎(chǔ)上才具有暗含作用。對于范疇的不同選擇會造成對于暗含的不同解釋，從而長生分歧和誤解。因此，如何協(xié)調(diào)角色定位是解決醫(yī)患矛盾的重要問題。

二、醫(yī)患會話的話輪設(shè)計(jì)

隨著患者在醫(yī)患會話中的角色作用越來越顯著，醫(yī)生需要更加重視話輪的設(shè)計(jì)，比如提問的組織形式。Cornstock（1982）的研究表明醫(yī)生使用開放式的問題，使用獲取細(xì)節(jié)的問題形式、給予患者提問機(jī)會都會提高患者的滿意度。Roter（1977）做的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，雖然時(shí)間較早但仍具有代表性。在該實(shí)驗(yàn)中，294名患者被隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組、安慰劑組和非隨機(jī)化控制組。實(shí)驗(yàn)組在醫(yī)患會話開始前與健康教育者進(jìn)行了10分鐘的談話，后者詢問了患者對自身疾病想要詢問的問題。安慰劑組則接受了10分鐘的標(biāo)準(zhǔn)健康教育項(xiàng)目的培訓(xùn)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明在醫(yī)患會話之后實(shí)驗(yàn)組的滿意度要低于安慰劑組，并且實(shí)驗(yàn)組的醫(yī)患會話中充滿了負(fù)面的情感、焦慮和憤怒，患者指責(zé)醫(yī)生缺少同情心。而安慰劑組的醫(yī)患會話卻具有醫(yī)生患者相互同情的特征。因此，醫(yī)生除了要重視問題話輪設(shè)計(jì)，注意傾聽患者之外，還要培養(yǎng)和提高患者的醫(yī)學(xué)知識，使患者更加了解醫(yī)生的診療過程，更理解醫(yī)生的工作，只有這樣患者的滿意度才會提高。

在醫(yī)患會話中，醫(yī)生的提問要遵循優(yōu)化原則并考慮患者的反應(yīng)。問題的設(shè)計(jì)要遵循使患者給出無問題回答的原則，即不存在不好方面的現(xiàn)象。比如在詢問家族病史時(shí)，醫(yī)生既可以問“你爸爸還好嗎？”也可以問“你爸爸死了嗎？”雖然二者的意思相同，但前者可以使患者肯定地證實(shí)好消息，后者則需要患者通過拒絕不好的消息來給出好的消息。二者會引起患者不同的心理反應(yīng)，這也體現(xiàn)了Maynard（1996）所提出的“日常生活的仁慈秩序”。

但在有些情況下，醫(yī)生的問題并不進(jìn)行優(yōu)化處理，這主要發(fā)生在關(guān)于不良生活習(xí)慣的提問方面，如是否吸煙喝酒等。醫(yī)生會用“你抽煙嗎？”而不是“你不抽煙，對嗎？”來提問。這主要是為了引出患者對自己不良行為的肯定，避免患者的隱瞞，從而為正確診斷提供保障。對于沒有這些不良問題的患者來說，這種提問方式也不會招致反感，因?yàn)檫@樣的患者可以通過否定來表現(xiàn)自己良好的行為習(xí)慣。當(dāng)然，有時(shí)醫(yī)生也會根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)話輪提問形式，比如當(dāng)醫(yī)生較為肯定地認(rèn)為患者不具有某種不良習(xí)慣時(shí)，也會進(jìn)行優(yōu)化處理，比如，“不吸煙吧？”

三、在線評論

Heritage和Stivers（1999）從內(nèi)容、位置和設(shè)計(jì)三個維度對在線評論的特點(diǎn)進(jìn)行了分析。他們認(rèn)為在線評論具有以下特征，（a）和身體檢查同時(shí)發(fā)生。（b）通常用來報(bào)告沒有的或輕微的跡象，而這種輕微的跡象就醫(yī)生看來并不嚴(yán)重；嚴(yán)重的跡象則不納入在線評論的范圍。雖然在線評論偶爾涉及嚴(yán)重的問題，但多數(shù)是在患者或其親屬強(qiáng)烈要求之下發(fā)生。（c）從屬于身體檢查這一主要任務(wù)，因此不明顯地指向患者，患者很少對在線評論給予回應(yīng)。（d）具有自己獨(dú)特的語言特點(diǎn)和組織形式。

在常規(guī)檢查背景下，在線評論的作用主要是使患者安心；在急診背景下，在線評論的作用一方面證實(shí)病人來就診的正確性，一方面表明癥狀輕微從而使病人放心。在線評論還可以為醫(yī)生即將做出的診斷性評估提供理據(jù)，并且可以預(yù)期用藥的范圍，使患者及家屬能夠接受非處方藥。Heath（1992）和Perakyla（1998）的研究表明當(dāng)患者在診斷評估中處于被動情況下，患者就會更加抵觸無病的告知或嚴(yán)重性小于他們預(yù)期的告知。因此，在線評論可以消除患者對于病癥輕微診斷的抵觸性。在線評論建立在證據(jù)基礎(chǔ)之上，而非結(jié)論性地聲稱，從而可以避免醫(yī)患雙方的爭論。在線評論對序列結(jié)果有著顯著的影響，除了使患者接受無疾病診斷外，在線評論對于開藥方，尤其是抗生素藥方也有重要的影響。在醫(yī)患會話中，有時(shí)患者會直接地或間接地要求醫(yī)生開某方面的藥如抗生素等，但這些藥并不適合于他們的病情。這種情況下，醫(yī)生也可以采用在線評論的方法來打消患者的這種期待。

四、觀點(diǎn)顯示系列

觀點(diǎn)顯示序列最初用于日常會話分析。Maynard（1991）在研究中發(fā)現(xiàn)觀點(diǎn)顯示序系列不僅適用于日常對話，也適用于醫(yī)患會話這種機(jī)構(gòu)性話語。在日常會話中，當(dāng)一方想要給出觀點(diǎn)或評價(jià)時(shí)，他可以選用多種策略，其中之一就是觀點(diǎn)顯示系列。想要給出觀點(diǎn)或做出評價(jià)的一方會先索取對方的觀點(diǎn)，然后在考慮對方的觀點(diǎn)基礎(chǔ)之上再給出自己的觀點(diǎn)或評價(jià)。

壞消息充斥著生活的方方面面，醫(yī)患會話也不例外。在醫(yī)患會話中，嚴(yán)重疾病和死亡的告知無法避免。醫(yī)生在向病人傳遞這種信息時(shí)，可以使用觀點(diǎn)顯示系列。醫(yī)生可以避免直接的告知，采用迂回的方式，先獲得患者的觀點(diǎn)，再試探患者，獲得雙方在某一層面的一致性，從而建立良好的對話氛圍并將患者的觀點(diǎn)納入到結(jié)果顯示之中。觀點(diǎn)顯示系列可用于醫(yī)患會話的各個層面，如疾病的成因和作用、診斷信息的告知、藥物信息的傳達(dá)等。醫(yī)生通過使用觀點(diǎn)顯示系列增加了患者的參與度，通過一步一步地達(dá)成醫(yī)療方面的共識，最終使患者意識到診斷結(jié)果體現(xiàn)了雙方觀點(diǎn)的一致性。

［1］Cornstock，L.M.，Hooper，E.M.，Goodwin，J.M.，& Goodwin，J.S.（1982）.Physician behaviors that correlatewith patient satisfaction.JMed Educ，57，105-112.

［2］Heath，C.（1992）The delivery and reception of diagnosis in the general-practice consultation.In P.Drew& J.Heritage（Eds.），Talk atwork：Interaction in institutional settings.Cambridge：Cambridge University Press.

［3］Heritage，J.，&Stivers，T.（1999）.Online commentary in acutemedical visits：A method of shaping patient expectations.Social Science and Medicine，49，1501-1517.

［4］Perakyla，A.（1998）.Authority and accountability：the delivery of diagnosis in primary health care.Social Psychology Quarterly，61（4），301-320.

［5］Roter，D.（1977）.Patient participation in the patientprovider interaction；the effects of patient question asking on the quality of interaction，satisfaction and compliance.Health Educ Monographs，5，281-315.

［6］Maynard，D.W.（1991）.Interaction and asymmetry in clinical discourse.American Journal of Sociology，97，448-495.

［7］Maynard，D.W.（1996）.On“realization”in everyday life.American Sociological Review.60，109-132.

責(zé)任編輯：魏明程

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A

1671-6531（2015）02-0042-02

2012年黑龍江省哲學(xué)社會科學(xué)研究規(guī)劃項(xiàng)目“醫(yī)患會話有效性的話語分析實(shí)證研究”（12E029）階段性成果

鞠輝/黑龍江大學(xué)應(yīng)用外語學(xué)院講師（黑龍江哈爾濱150080）。