吳霞業(yè)

（江蘇省連云港市贛榆區(qū)中醫(yī)醫(yī)院眼科，連云港 222100）

淚小點(diǎn)是淚道的起始部，管徑窄細(xì)，位置表淺，并與結(jié)膜囊比鄰相通，容易受到炎癥，外傷的影響而發(fā)生阻塞，先天的因素亦有發(fā)生。表現(xiàn)淚溢，并給患者帶來(lái)不適。長(zhǎng)期的淚液浸漬，可引起慢性刺激性結(jié)膜炎，下瞼和面頰部濕疹性皮炎。病人長(zhǎng)期擦拭可致下瞼外翻，從而加重淚溢癥狀。因此淚小點(diǎn)開(kāi)放是治療淚溢關(guān)鍵。我院使用針灸針針刺尋找膜閉的淚小點(diǎn)并進(jìn)一步擴(kuò)張淚小點(diǎn)，開(kāi)通淚道的起始部，臨床收到了確切的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 治療對(duì)象選自2010年9月1日—2014年9月1日就診于我院眼科門(mén)診的下淚小點(diǎn)膜閉的患者，共計(jì)26例（34眼），男性18例（24眼），女性8例（10眼）。50歲以上23例，1例18歲，1例25歲，1例30歲，平均年齡47.04歲。所有患者全部經(jīng)過(guò)全身及?？茩z查，排除伴有其他眼部如眼瞼內(nèi)翻、倒睫、眼瞼外翻等疾病，排除其他各系統(tǒng)疾病。有眼部炎癥者行炎癥治愈后再做治療。治療時(shí)無(wú)眼部急性炎癥表現(xiàn)。治療過(guò)程半月至3月。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) （1） 治療前患者局部炎癥已經(jīng)控制，無(wú)局部的刺激癥狀，有明顯淚溢癥狀；（2）下淚小點(diǎn)完全膜閉；（3） 上下眼瞼位置正常；（4） 下淚小點(diǎn)位置無(wú)明顯異常。

1.3 治療方法 患者取仰臥位于手術(shù)臺(tái)上，局部的常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌孔巾，暴露手術(shù)眼，以浸有2%利多卡因的棉片置于手術(shù)眼的內(nèi)眥部行表面麻醉，成效后一般在直視肉眼下（也可根據(jù)具體情況在裂隙燈下或手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行）。輕輕扒開(kāi)上下眼眼瞼，充分暴露下淚小點(diǎn)的位置，尋找到下淚小點(diǎn)的痕跡，下淚小點(diǎn)表現(xiàn)為一小凹或突起。使用華佗牌（型號(hào)：0.35×13 mm）針灸針刺入相應(yīng)的淚小點(diǎn)部位，刺穿時(shí)有落空感。刺穿后在刺穿的深度輕輕捻轉(zhuǎn)數(shù)下，拔出后在原進(jìn)針點(diǎn)旁的下淚小點(diǎn)的痕跡范圍內(nèi)再次進(jìn)針2～3次，重復(fù)上述操作，擴(kuò)大了淚小點(diǎn)入口，再以眼科顯微手術(shù)彎的無(wú)齒鑷垂直插入淚點(diǎn)1.5mm，隨后輕輕張開(kāi)兩葉，擴(kuò)大淚點(diǎn)，先擴(kuò)左右徑，后擴(kuò)前后徑，至滿意，以5 m l注射器注入生理鹽水沖洗淚道，暢通后，局部注左氧氟沙星眼凝膠。給予左氧氟沙星眼藥水4次/日，左氧氟沙星眼凝膠1次/晚，點(diǎn)雙眼。復(fù)診時(shí)間根據(jù)病情，一般安排在術(shù)后的第2日、第5日、第一周、半月、一月、2月、3月。每次復(fù)診時(shí)以眼科顯微手術(shù)無(wú)齒鑷擴(kuò)大淚點(diǎn)，先擴(kuò)左右徑，后擴(kuò)前后徑，至滿意，以5 ml注射器用生理鹽水沖洗淚道。對(duì)于淚小點(diǎn)因外傷，炎癥等致周圍結(jié)締組織致密或瘢痕形成者，擴(kuò)張后再次閉鎖者效果不滿意者，復(fù)診時(shí)用白內(nèi)障手術(shù)使用的三把刀中的尖刀插入淚小點(diǎn)1.5mm后向內(nèi)側(cè)挑開(kāi)淚小點(diǎn)約0.5 mm后再以眼科顯微手術(shù)無(wú)齒鑷擴(kuò)大淚小點(diǎn)。對(duì)于尋找下淚小點(diǎn)位置困難之，需在裂隙燈下反復(fù)觀察，雙眼對(duì)比，根據(jù)蛛絲馬跡在裂隙燈下一針灸針刺穿局部尋找淚小點(diǎn)。不可盲目穿刺，導(dǎo)致手術(shù)野組織水腫模糊，給治療帶來(lái)困難，而且容易導(dǎo)致假道形成。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 隨訪時(shí)觀察，記錄患者的溢淚情況，淚小點(diǎn)的形態(tài)和功能恢復(fù)情況以及手術(shù)并發(fā)癥情況，無(wú)淚小點(diǎn)撕裂情況。從患者主觀癥狀評(píng)定：（1）治愈：室內(nèi)外淚溢癥狀消失。（2）好轉(zhuǎn)：室內(nèi)無(wú)癥狀，室外冷風(fēng)等刺激后流淚。（3）無(wú)效：治療前后癥狀無(wú)變化。從淚小點(diǎn)形態(tài)評(píng)定：（1）治愈：淚小點(diǎn)大小恢復(fù)正常。（2）好轉(zhuǎn)：淚小點(diǎn)打開(kāi)，開(kāi)口較小狹細(xì)。（3）無(wú)效：再次膜閉。

2 結(jié)果

所有患者治療結(jié)束后隨訪3月。結(jié)果如下：

表1患者臨床療效評(píng)定 [例（%）]

3 討論

淚小點(diǎn)異常包括先天性淚小點(diǎn)閉鎖和后天性淚小點(diǎn)狹窄閉鎖。先天性淚小點(diǎn)閉鎖是指淚小點(diǎn)開(kāi)口甚小或淚小點(diǎn)表面被上皮性膜樣組織所覆蓋，淚小管和淚道系統(tǒng)的其他部位都可以完整無(wú)缺并且通暢。由于淚道胚胎發(fā)育的特點(diǎn)，下淚點(diǎn)閉鎖較為常見(jiàn)[1]。淚點(diǎn)的狹窄多見(jiàn)于長(zhǎng)期患有結(jié)膜炎的正常老年人，化學(xué)燒傷，熱灼傷等都可以造成淚小點(diǎn)的狹窄閉鎖[2]。下淚小點(diǎn)位于下瞼緣內(nèi)側(cè)約1/6處，稍隆起，稱為乳頭。其上有一圓形，橢圓形或細(xì)隙狀淚點(diǎn)。下淚點(diǎn)較上淚點(diǎn)的位置稍偏外。淚點(diǎn)直徑為0.2～0.6 mm，與結(jié)膜相接觸。淚點(diǎn)周圍環(huán)繞致密的結(jié)締組織及眼輪匝肌纖維[3]。淚點(diǎn)狹窄淚點(diǎn)膜閉的治療多有報(bào)道，三剪法淚點(diǎn)成形術(shù)[4]，引線硅膠管植入[5]，還有淚小點(diǎn)切開(kāi)法，淚小點(diǎn)切開(kāi)聯(lián)合后唇結(jié)膜面三角形切除術(shù)，人工淚點(diǎn)術(shù)以及使用ND：YAG激光器擊通及淚道置管術(shù)[6]等方法的報(bào)道。這些方法都或多或少存在一些不足，不是非常的完美。我院眼科門(mén)診采用針灸針刺穿治療，其優(yōu)點(diǎn)介紹如下：①針灸針一般由針體、針尖和針柄組成。針體和針尖光滑，針柄是有螺紋的，再做治療時(shí)可以提插捻轉(zhuǎn)。針灸針尖部尖而不銳，具有較高的強(qiáng)度和韌性，在刺開(kāi)淚小點(diǎn)時(shí)易于靈活掌握，局部擾動(dòng)輕微，手術(shù)后的局部炎癥刺激小，有利于淚小點(diǎn)周圍上皮沿淚小管壁周圍爬行，有利于修復(fù)，成功率高。傳統(tǒng)的淚點(diǎn)擴(kuò)張器頭部呈圓錐形，尖端較銳，靠強(qiáng)行插入淚小管擴(kuò)大淚點(diǎn)。由于其插入方向與擴(kuò)大淚點(diǎn)的方向不一致，加之淚點(diǎn)不易固定，常影響淚點(diǎn)擴(kuò)大，并可刺入淚小管致術(shù)后阻狹。②針灸針一次性使用，無(wú)交叉感染機(jī)會(huì)，且耗材少，減輕患者負(fù)擔(dān)。③淚小點(diǎn)刺開(kāi)后，使用眼科顯微手術(shù)鑷，其兩葉同時(shí)作用于淚點(diǎn)的相對(duì)兩壁，不受淚點(diǎn)移位的影響，可在數(shù)秒鐘內(nèi)擴(kuò)大淚點(diǎn)，在直視下操作，只要用力得當(dāng)，不會(huì)割裂淚點(diǎn)，無(wú)損傷淚小管等并發(fā)癥，就地取材。④此法不需要切開(kāi)淚小管壁，術(shù)后不需要置管，無(wú)患者帶管的不方便和痛苦，患者易于接受。⑤此法不需要局部麻醉，減少患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理，患者手術(shù)時(shí)無(wú)痛苦，治療時(shí)間短。

綜上所述，使用針灸針刺穿膜閉的淚小點(diǎn)是一種簡(jiǎn)單易行，且行之有效的方法，安全可靠，尤其是在缺少眼科設(shè)備的基層醫(yī)院，值得推廣。

[1]范先群.眼整形外科學(xué)[M].北京：北京科技出版社，2009：342.

[2]徐乃江.實(shí)用眼成形手術(shù)學(xué)[M].杭州：浙江科技出版社，1989：220.

[3]李鳳鳴.眼科全書(shū)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1057-1058.

[4]樊培松.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2013（7）.

[5]李春暉，高妍.國(guó)際眼科雜志，2013（4）.

[6]李春武，奚壽增.眼科顯微手術(shù)學(xué).上海：上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999：602-625.