膀胱癌術(shù)后吡柔比星膀胱灌注的護理干預(yù)

楊小娜郭順利聶彥花李博超

作者單位： 050011河北省石家莊市第一醫(yī)院手術(shù)室(楊小娜)，泌尿外科(郭順利、聶彥花)；滄州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校(李博超)

【摘要】目的探討膀胱癌術(shù)后行吡柔比星(THP)膀胱灌注化療的護理干預(yù)效果。方法對128例淺表性膀胱癌患者，在行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)或膀胱部分切除術(shù)后給予吡柔比星膀胱灌注化療，灌注前后給予系統(tǒng)的護理干預(yù)，并在患者出院后進行2年的隨訪，觀察護理效果。結(jié)果術(shù)后128例患者隨訪12～24個月，1年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)9例，2年內(nèi)復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率12.5%，均未出現(xiàn)全身性的藥物不良反應(yīng)，未見尿道狹窄和膀胱攣縮現(xiàn)象。結(jié)論膀胱癌經(jīng)尿道電切術(shù)后吡柔比星膀胱灌注療效確定，而灌注前、后進行系統(tǒng)的護理干預(yù)，有助于提高患者生存率及生存質(zhì)量，值得推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】膀胱腫瘤；吡柔比星；膀胱灌注；護理干預(yù)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.053

【中圖分類號】R 473.73

收稿日期：(2015-05-10)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，占全部惡性腫瘤的1%～2%[1]，其中70%以上為淺表性膀胱癌，又稱非肌層浸潤性膀胱癌，而經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)是治療淺表性膀胱癌最常用的手術(shù)方法。研究表明，TURBT術(shù)后約10%～67%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)為12個月內(nèi)，而術(shù)后5年內(nèi)的有患者復(fù)發(fā)率約為24%～84%[2]，對患者身體健康造成嚴重影響，同時也會給患者的心理帶來很大負擔(dān)。膀胱灌注化療是預(yù)防復(fù)發(fā)的重要手段，而通過在灌注前后時間內(nèi)加上系統(tǒng)的護理干預(yù)，能在一定程度上提高灌注治療的效果，同時還能降低患者對化療的不良反應(yīng)發(fā)生率，并能避免灌注中斷現(xiàn)象的發(fā)生。我們于2009年1月至2013年12月對128例淺表膀胱癌術(shù)后患者行吡柔比星膀胱灌注化療，配合灌注前、后的護理干預(yù)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組128例，男82例，女46例；年齡42～85歲；腫瘤單發(fā)99例，多發(fā)29例，術(shù)前均經(jīng)B超及CT檢查顯示腫瘤未累及膀胱肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移，靜脈腎盂造影上尿路未發(fā)現(xiàn)充盈缺損或狹窄。病例中排除嚴重的心肝肺腎等臟器功能不全，排除合并其他機體部位的惡性腫瘤病史，且患者能很好完成隨訪。其中行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)122例，因腫瘤較大或位于前壁行膀胱部分切除術(shù)6例，病例均經(jīng)手術(shù)后病理檢查證實為膀胱尿路上皮癌，病理分級Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)后24 h內(nèi)行吡柔比星(浙江海正藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))膀胱灌注化療112例，術(shù)后1周開始灌注16例。

1.2灌注方法有學(xué)者研究表明術(shù)后即刻膀胱灌注化療可降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，延長復(fù)發(fā)間歇，建議將術(shù)后即刻膀胱灌注化療納入膀胱癌治療指南[3]，因此推薦所有非肌層浸潤性膀胱癌患者，在行TURBT術(shù)后24 h內(nèi)進行膀胱灌注化療，但術(shù)中發(fā)生膀胱穿孔或術(shù)后有明顯血尿時不宜采用[4]。所以為保證灌注療效，我們絕大部分患者選擇在術(shù)后24 h內(nèi)行吡柔比星膀胱灌注化療，對于手術(shù)創(chuàng)面較大、術(shù)中有穿孔或術(shù)后仍有血尿者，為減少不良反應(yīng)發(fā)生，于術(shù)后1周開始膀胱灌注化療。每次灌注前遵醫(yī)囑將吡柔比星30 mg加入5%葡萄糖溶液40 ml中，使藥物充分稀釋溶解(因該藥物難溶于0.9%氯化鈉溶液，故用葡萄糖液溶解)。藥物不宜稀釋過多，否則會導(dǎo)致藥物濃度降低，患者過早時間排尿，達不到預(yù)期治療療效；藥物的稀釋度也不宜過低，否則會出現(xiàn)藥物濃度太高，導(dǎo)致灌注后膀胱刺激癥狀明顯。囑患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，置入8～10G紅橡膠尿管插入膀胱，經(jīng)尿管將藥液緩慢注入膀胱內(nèi)，藥液完全注入后，再往尿管中注入10～20 ml空氣，以免藥液殘留在患者尿管內(nèi)，此外氣體還會使膀胱壁出現(xiàn)擴張，有利于藥物充分地被吸收。藥物在膀胱保留30～60 min后排出，并指導(dǎo)患者每7～8分鐘按仰臥、俯臥、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位輪流變換體位，使藥物與膀胱壁的每個面充分接觸，以保證灌注療效。灌注療程為每周1次，連續(xù)8 周，以后改為每個月1次，連續(xù) 10個月。灌注期間，每3個月復(fù)查1次膀胱鏡，2年后改為半年復(fù)查1次。

1.3護理

1.3.1灌注前心理護理：由于膀胱灌注治療是一個長期的過程，每次灌注都需要插尿管，且該腫瘤復(fù)發(fā)率很高，復(fù)發(fā)后需再次手術(shù)，術(shù)后灌注療程又要重新開始，加上手術(shù)的創(chuàng)傷及復(fù)查膀胱鏡的不適，往往會對患者的心理造成嚴重不良影響；這樣患者較容易產(chǎn)生消極、焦慮等不良情緒，而這些不良情緒某種程度上會抑制機體免疫功能，影響細胞正常的免疫識別和監(jiān)視能力，使病情出現(xiàn)惡化[5]，甚至部分患者會造成治療中斷等現(xiàn)象的發(fā)生，嚴重影響治療效果。針對這些問題，及時耐心做好患者的心理疏導(dǎo)工作，提高患者的依從性尤為重要。因此，護理人員要耐心并主動地與患者進行有效地溝通和交流，為患者耐心講解膀胱腫瘤的有關(guān)知識，詳細介紹該疾病治療的目的和方法，讓患者理解定期膀胱灌注治療的有效性及重要性；在治療過程中有可能出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等機體不適感，仔細告知患者所用藥物的不良反應(yīng)和防范措施等，以此來降低或解除患者思想方面的顧慮和心理上的恐懼，增強患者戰(zhàn)勝疾病的決心和勇氣，進而積極主動地配合醫(yī)護人員的治療和護理工作，提高對疾病的治療效果及患者自身的生活質(zhì)量。

1.3.2灌注時的護理：膀胱灌注操作時，由于尿管的置入，具體施行時會使患者的隱私部位暴露，所以應(yīng)將該過程安排在相對較為隱蔽、安靜且舒適的操作室進行，并注意遮蓋避免受涼。囑患者每次灌注前4 h不飲水或少飲水，從而避免灌注后較快產(chǎn)生尿液導(dǎo)致藥物稀釋或過早排尿現(xiàn)象的發(fā)生。灌注時先排空膀胱內(nèi)尿液，取仰臥位，囑患者深呼吸，全身放松，嚴格遵循無菌操作的原則，以石蠟油將導(dǎo)尿管充分潤滑，置入尿管時動作要輕柔，避免尿道黏膜損傷，并隨時安慰和鼓勵患者配合，確認尿管到達膀胱內(nèi)后，繼續(xù)進入1～2 cm 以排空膀胱內(nèi)殘余的尿液，然后注入之前配置好的藥液，推藥速度不宜過快，推注過程中注意觀察和詢問患者有無不適。尿管必須插至膀胱內(nèi)再注藥液，禁止自尿道口直接加壓注入，因為尿道粘膜下有豐富的血管竇，若從尿道口注入藥液，尿道易形成肉芽腫，引起尿道狹窄[6]。灌注完畢后，將尿管末端反折后拔出尿管，協(xié)助穿衣。若患者有感染、血尿等癥狀，宜將灌注治療推遲1周再進行，對于女性患者則要避開月經(jīng)期再行灌注治療。

1.3.3灌注后的護理：灌注后囑患者臥床休息，并注意更換體位，及時對患者講明更換體位的方法和意義，確保藥液能和膀胱黏膜充分地接觸，藥物在膀胱內(nèi)保留30～60 min后再排出。囑患者在藥物排出后盡量多飲水，以達到對膀胱進行生理性沖洗的作用，從而減少藥物繼續(xù)對膀胱粘膜的刺激，也可以起到稀釋致癌物質(zhì)的效果。飲食護理方面，由于膀胱灌注后，有些患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退等，讓病人加強營養(yǎng)，飲食方面多食高蛋白、高熱量及高維生素類食物，忌煙酒，并適量活動，以增加機體抵抗力。由于化療藥物會對骨髓產(chǎn)生抑制，囑其定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等。同時要囑咐患者對排尿情況、尿液顏色等進行觀察，定期來復(fù)查膀胱鏡，以保證能在第一時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)并采取及時有效地處理，還要告知患者不能接觸橡膠塑料、燃料等工業(yè)品，防止因外源性物質(zhì)造成腫瘤復(fù)發(fā)。

1.4不良反應(yīng)的觀察與干預(yù)吡柔比星常見的不良反應(yīng)有：(1)膀胱刺激癥狀：如尿頻、尿急、尿痛、血尿等，此為膀胱灌注化療藥物后最常見的并發(fā)癥，是由于膀胱黏膜被化療藥物灼傷及藥物透過膀胱黏膜下層血管進入血液時刺激該處神經(jīng)所致，因此要求在配置藥物時要充分溶解，嚴格遵循無菌技術(shù)，嚴格經(jīng)尿管給藥，膀胱內(nèi)藥液不宜保留過長，一般保留30 min排出。每次灌注后，要留心觀察每位患者的尿色、尿量，詢問患者是否有不適癥狀。如患者有尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等癥狀出現(xiàn)，囑患者多飲水后，一般可自行消失。如果癥狀無明顯改善應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)生，調(diào)整灌注時間和灌注藥量，必要時更換其他藥物；(2)尿路感染：多由于在操作過程中損傷尿道和膀胱黏膜，或未嚴格遵循無菌操作原則所致，如患者出現(xiàn)較嚴重尿路刺激癥狀，可化驗?zāi)虺Ｒ?guī)看是否合并尿路感染，必要時給予抗炎治療；(3)尿道狹窄、膀胱攣縮：由于化療藥物損傷粘膜及無菌性化學(xué)炎癥所致；(4)骨髓抑制致白細胞、血小板水平降低、肝腎功能改變等；(5)惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道癥狀；(6)過敏性皮炎，偶有過敏性休克的報導(dǎo)。

2結(jié)果

2.1灌注治療128例患者吡柔比星膀胱灌注治療期間，均未出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)(如惡心嘔吐、腹痛腹瀉等)及發(fā)熱、心悸、脫發(fā)等情況。另囑患者每年要定期檢查血、尿常規(guī)以及肝腎功能。

2.2隨訪結(jié)果術(shù)后128例患者隨訪12～24個月，經(jīng)復(fù)查彩超、CT、膀胱鏡等1年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)9例，2年內(nèi)復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率12.5%。復(fù)發(fā)患者其中2例病變有進展，腫瘤浸潤至肌層，改行膀胱全切術(shù)，其余患者仍為淺表性膀胱癌，均再次行TURBT術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予吡柔比星或改用吉西他濱等膀胱灌注化療。

2.3不良反應(yīng)其中7例患者灌注后膀胱刺激癥狀較明顯，化驗?zāi)虺Ｒ?guī)發(fā)生尿路感染2例，給予口服左氧氟沙星后癥狀緩解。另5例尿常規(guī)正常，囑多飲水后4例癥狀緩解，1例因反應(yīng)較重改為羥喜樹堿灌注化療。所有患者均未出現(xiàn)全身性的藥物不良反應(yīng)，無明顯胃腸道反應(yīng)及過敏性皮炎發(fā)生，未見尿道狹窄和膀胱攣縮現(xiàn)象，復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能均未見明顯異常，心電圖未出現(xiàn)明顯改變。

3討論

膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)是影響預(yù)后的重要因素，文獻有報道，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)或膀胱部分切除術(shù)后，患者出現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)率可能高達50%～70%，且10%～30%的復(fù)發(fā)病例會伴有腫瘤浸潤能力增強或呈現(xiàn)惡性程度增高[7]。導(dǎo)致腫瘤高復(fù)發(fā)的原因有很多，包括膀胱黏膜上皮持續(xù)接觸致癌物質(zhì)、術(shù)中腫瘤細胞脫落種植、膀胱黏膜腫瘤多中心生長、手術(shù)切除不徹底致腫瘤殘留等[2]。大量臨床研究證實，膀胱癌術(shù)后應(yīng)用定期膀胱灌注化療可以有效地防止膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)，該療法對殺傷殘余腫瘤細胞、降低腫瘤復(fù)發(fā)率及防止腫瘤向深層浸潤甚或發(fā)生局部轉(zhuǎn)移均有重要意義[8]。理想的膀胱灌注化療藥物應(yīng)該具有對腫瘤細胞敏感度高、在膀胱黏膜上皮能迅速呈有效藥物濃度分布、全身吸收量少并且毒副作用小的特點。臨床常用的灌注藥物有：絲裂霉素、羥喜樹堿、吡柔比星、卡介苗等?？ń槊缡悄壳肮J的預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā)較為有效的生物制劑，它能提高宿主免疫功能，增加機體的特異性腫瘤免疫力，通過誘發(fā)膀胱黏膜局部炎性反應(yīng)，激發(fā)局部細胞免疫反應(yīng)，變?yōu)橛心z原纖維包繞的成纖維細胞、巨噬細胞和淋巴細胞團，該細胞團會干擾腫瘤生長，還會對黏膜上皮細胞及腫瘤細胞有直接細胞毒作用，抑制或殺傷腫瘤細胞的生長[9]。但卡介苗灌注后尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀較明顯，部分患者出現(xiàn)類似結(jié)核樣的改變，且國內(nèi)目前很難找到適合膀胱灌注的卡介苗劑型，目前更多用于高危型非肌層浸潤性膀胱癌。羥基喜樹堿及絲裂霉素對膀胱黏膜的刺激較小，但達到有效藥物濃度時間長，要在膀胱內(nèi)保留2 h才能充分發(fā)揮作用。而吡柔比星是新一代半合成蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，其抗腫瘤活性明顯提高，可迅速進入細胞，抑制核酸合成及有絲分裂，使癌細胞不能增殖，從而使癌細胞死亡[10]，是目前應(yīng)用最廣泛的的膀胱灌注化療藥物。吡柔比星用于灌注化療時一般不會出現(xiàn)卡介苗灌洗后產(chǎn)生的類似結(jié)核樣改變，操作更為簡便，患者耐受性更好，全身及局部不良反應(yīng)低。雖然部分患者有尿路刺激癥狀，但因在膀胱內(nèi)保留時間短，從而減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。

總之，膀胱灌注化療是預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的的重要手段，而灌注前后給予系統(tǒng)的護理干預(yù)可避免和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。灌注前給予健康宣教及心理疏導(dǎo)，灌注時選擇好合適型號的尿管，灌藥速度不宜過快，拔除尿管后注意變換體位，灌注后多飲水，注意加強并發(fā)癥的防治，術(shù)后定期復(fù)查膀胱鏡，從而提高了患者灌藥的依從性，改善了患者的生存質(zhì)量，有效減少了膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)，值得臨床推廣和應(yīng)用。另外，為了提高膀胱灌注的療效，我們建議：最好安排固定的護理人員為患者進行膀胱內(nèi)藥物灌注，以統(tǒng)一操作方法和程序，并盡量保證每次灌注藥源的一致性，這樣更加有利于鞏固療效，同時降低復(fù)發(fā)率。當(dāng)然，醫(yī)護人員也要做好自我防護，化療藥物對護理人員的健康危害已被公認，現(xiàn)階段使用的化療藥物大多為細胞毒性，具有致突變性、致畸型、致癌性，其對醫(yī)護人員的危害主要是通過近距離接觸，如通過皮膚接觸、吸入等，可引起皮炎、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、脫發(fā)等癥狀。這就要求我們在膀胱灌注各個環(huán)節(jié)，嚴格把關(guān)，加強防護措施，規(guī)范操作流程，規(guī)范化療藥物和廢棄物的處理。要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，配藥時戴好口罩、帽子、手套，穿長袖防護衣，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，吡柔比星應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，且避免藥物長時間暴露于空氣中，操作時謹防藥液滴漏至皮膚，脫去手套后正確徹底地清洗雙手，除去殘留的化療藥物，每次操作后清洗操作臺，配置灌注藥物所用的注射器、針頭等，用后應(yīng)密封送高溫焚化，從而最大限度地減少職業(yè)傷害，也有利于更好地為患者服務(wù)。

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