賈衛(wèi)華

(河北省衡水市中醫(yī)院針灸科，河北 衡水 053000)

李英杰老師從肝論治月經(jīng)病經(jīng)驗

賈衛(wèi)華

(河北省衡水市中醫(yī)院針灸科，河北 衡水 053000)

從肝論治；月經(jīng)?。恢兴幆煼?；名醫(yī)經(jīng)驗；李英杰

李英杰，河北省衡水市中醫(yī)院主任醫(yī)師，河北省首屆名中醫(yī)，從醫(yī)50余載，學(xué)驗俱豐，尤擅長月經(jīng)病治療。李老師倡導(dǎo)“女子以肝為先天”的觀點，認(rèn)為肝與月經(jīng)病關(guān)系最為密切。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其從肝論治月經(jīng)病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 概 述

月經(jīng)病是婦科臨床的常見病、多發(fā)病，以月經(jīng)周期的異常，或經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)等的異常，或伴隨月經(jīng)周期及絕經(jīng)前后出現(xiàn)明顯癥狀為特征的一類疾病。常見于以下情況：月經(jīng)先期或后期及先后無定期；經(jīng)量過多、經(jīng)量過少；經(jīng)期延長；經(jīng)間期出血、崩漏、閉經(jīng)、痛經(jīng)；絕經(jīng)前后證候等。李老師常說：婦人之病，首重調(diào)經(jīng)，察月經(jīng)之期、量、色、質(zhì)，以判斷其正常與否。

2 理論淵源

“女子以肝為先天”之說，是由葉天士首先提出，強調(diào)肝對女性生理、病理的作用，即指其關(guān)系發(fā)育與生殖功能而言。

2.1 肝與沖任的關(guān)系

2.1.1 在經(jīng)絡(luò)循行方面 足厥陰肝經(jīng)是體內(nèi)循行分布最廣的一條經(jīng)脈，起于足大趾背的毫毛處(大敦)，止于巔頂(百會)。其與任脈、沖脈、督脈3條經(jīng)脈均有交會：百會是肝經(jīng)與督脈的交會穴，曲骨、中級、關(guān)元是肝經(jīng)與任脈的交會穴，三陰交是肝經(jīng)與沖脈的交會穴。任脈、沖脈、督脈3條經(jīng)脈均起于胞中，同源異流，如脈氣失調(diào)，可引起經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)之病癥。督脈循行于脊里，入絡(luò)于腦，主調(diào)節(jié)情志。任脈有“主胞胎”功能。沖脈循行于身之中，為十二經(jīng)脈之海，又稱為血海。由此可以看出，肝與情志及妊產(chǎn)胎育密切相關(guān)。

2.1.2 在功能方面 《素問·上古天真論》曰：“女子……二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子?！咂?任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?！边@里所說的太沖脈即指沖脈。月經(jīng)正常與否，主要取決于2個方面，即沖脈的充盈與任脈的暢通，而沖脈與任脈皆隸屬于肝臟,肝主藏血和調(diào)節(jié)血量。 故肝藏血和主疏泄功能的正常是維持月經(jīng)正常的基礎(chǔ)。肝，體陰而用陽，喜條達(dá)，惡抑郁，只有肝氣調(diào)暢,精神情志才能正常，從而氣暢血旺，則血海蓄溢有常，月經(jīng)自調(diào)。同時，通過肝的疏泄作用，可以影響脾胃及膽汁的功能，使氣血正常生化，保證經(jīng)血有源。故肝是調(diào)節(jié)月經(jīng)的樞紐。

2.1.3 歷代醫(yī)家對肝、沖任二脈與月經(jīng)關(guān)系的認(rèn)識 葉天士率先提出“女子以肝為先天”之說，在《臨證指南醫(yī)案》中有確切記載。而且其認(rèn)為“肝為風(fēng)木之臟，又為將軍之官，其性急而動。故肝臟之病，較之他臟為多，而于女子尤甚”[1]。清·秦天一認(rèn)為“婦人善懷而多郁……肝經(jīng)一病則月事不調(diào)，艱于產(chǎn)育”。[1]《濟生方·肝膽虛實證治》載：“夾肝者……謀慮過制，喜怒不節(jié)，疲勞之極，擾亂其經(jīng)，因其虛實，由是寒熱出焉。”[2]這些觀點的產(chǎn)生均以《靈樞·五者五味》理論為基礎(chǔ)，“肝為將軍之官，謀慮出焉”，“故人臥血歸于肝”。以上均說明，人的精神情志活動會影響肝的生理功能，情志失和，如果超過肝的調(diào)節(jié)能力，就會導(dǎo)致氣機失調(diào)，肝的疏泄失職，導(dǎo)致臟腑氣血紊亂，從而引起月經(jīng)不調(diào)。由此可以看出，肝主沖任，只有肝保持正常功能，即肝氣條達(dá)舒暢，肝血充足旺盛，疏泄正常有度，才能沖任通，經(jīng)水調(diào)。

2.2 肝與腎的關(guān)系 肝屬木，內(nèi)寄相火，主升主動，為沖脈之本。腎屬水，主生長發(fā)育，為先天之本，生命之源。兩者同居下焦，為子母之臟，肝為腎之子，腎為肝之母，肝藏血，腎藏精，精血互生；肝主疏泄，腎司封藏，肝腎功能協(xié)調(diào)，則血海充盈，月經(jīng)正常。 “女子以肝為先天”之說，基于腎為先天之本，兩者相輔相成，并不矛盾。

3 治療方法

女子以血為本，歷經(jīng)月經(jīng)、妊娠、生產(chǎn)等生理過程，數(shù)次失血，極易造成肝血不足，肝失所養(yǎng)。正如《靈樞·五音五味》所說：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”?，F(xiàn)代社會，人們物質(zhì)生活水平不斷提高，隨之而來的便是生存壓力日漸增加，生活瑣事及工作壓力等導(dǎo)致情志失和，造成肝氣郁結(jié)，肝陽上亢等癥。肝失條達(dá)，疏泄失常，繼而影響到肝的生理功能及沖任二脈，氣機失調(diào)而致月經(jīng)發(fā)生紊亂。故臨床遇月經(jīng)病變時從肝入手治療，往往能收到良好效果。李老師認(rèn)為，從月經(jīng)病發(fā)病因素、臨床癥狀以及癥候特點來看，月經(jīng)病基本原因是肝陰陽失調(diào)，氣血紊亂。其常說“調(diào)經(jīng)肝為先，疏肝經(jīng)自調(diào)”，根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗，以調(diào)肝理血為基礎(chǔ)，制訂治肝調(diào)經(jīng)7法。

3.1 疏肝理氣 用于治療肝郁氣滯之證，這是臨床最常見的一種證型，主要表現(xiàn)是經(jīng)前期的一系列常見癥狀：乳房、小腹脹痛，煩躁易怒，月經(jīng)先后不定期，崩漏，閉經(jīng)，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦細(xì)。治宜疏肝理氣。常用方劑逍遙散、柴胡疏肝散、四逆散。三方之中，以三焦兼證取舍：伴有頭脹、偏頭痛、胸悶脅痛、乳房脹痛者取逍遙散主之，但舌偏紅少苔者不宜用柴胡，恐傷陰太過；伴有脘脹胃痛，噯氣納差者以柴胡疏肝散加減；伴有腹脹，下腹隱痛不適者以四逆散主之。逍遙散是臨床使用最多的有效方劑，李老師常說“一味逍遙，百病皆消”。該方適用于肝郁血虛，脾運失健所引起的月經(jīng)不調(diào) 、經(jīng)來腹痛、不孕癥等。方用當(dāng)歸、炒白芍藥養(yǎng)血以柔肝體；白術(shù)，茯苓、炙甘草健脾和中；柴胡為清芳流動之品，以通氣滯，解木郁，逐其曲直之性；配以少量生姜、薄荷調(diào)補外兼能促進食欲。血虛型月經(jīng)不定期而致經(jīng)閉者，可加熟地黃(黑逍遙散)。

3.2 清肝解郁 情志不暢，肝氣郁滯，失治或誤治，日久化熱，木火妄動，疏泄過度，傷及沖任，血海不寧，血遂妄行，則出現(xiàn)月經(jīng)先期、經(jīng)量過多、經(jīng)行吐衄、崩漏等癥。多伴有情志不舒，煩躁易怒，胸脅滿悶，脅肋脹痛，口苦咽干，納食減少，入睡困難，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈弦數(shù)等。治宜清肝涼血，固護沖任。方以丹梔逍遙散、清經(jīng)湯加減。常用藥物有牡丹皮、炒梔子、柴胡、生地黃、川楝子等。

肝熱分虛實，清肝亦不同。月經(jīng)量多，鮮紅，質(zhì)稠,心煩易怒,屬郁熱化火者，當(dāng)清肝宣郁。常用藥物有牡丹皮、梔子、菊花等；火熱熾盛者,當(dāng)苦寒清熱，藥用龍膽草、夏枯草、知母等；夾脾濕下注,帶下量多，色黃，有腥臭味,則用清熱化濕藥物，如黃柏、蒼術(shù)等，常用方劑二妙散。

3.3 滋補肝腎 用于治療肝腎陰虛之證，常表現(xiàn)為經(jīng)期延后，月經(jīng)量少,色質(zhì)正常，或色黯紅，有小血塊，閉經(jīng)，絕經(jīng)前后證候等。伴有頭暈眼花，耳聾耳鳴,五心煩熱，顴紅，骨蒸，盜汗，潮熱汗出，口苦咽干，心煩失眠，舌質(zhì)紅，少苔或花剝苔，脈細(xì)數(shù)等，治當(dāng)養(yǎng)陰血而清肝。方以二至丸、兩地湯、杞菊地黃丸、左歸飲、一貫煎加減。常用藥物有生地黃、山茱萸，枸杞子、麥門冬、山藥等。心煩不眠者加酸棗仁；汗多者加五味子；骨蒸，盜汗者加地骨皮。即《傅青主女科》所說“滋水即補血，補血則火自滅”。

3.4 清肝溫腎 用于治療肝經(jīng)郁熱，兼有腎陽不足之證。臨床經(jīng)常見到部分患者，肝郁日久化熱，擾及沖任，引起月經(jīng)不調(diào)，如月經(jīng)先期，量多，崩漏等。但患者同時兼有經(jīng)來腹痛,小腹發(fā)涼，經(jīng)血色黯有塊等腎陽不足之證。李老師每遇此證，常在調(diào)肝理血基礎(chǔ)上加以溫經(jīng)散寒之品，如烏藥、延胡索、肉桂、小茴香等，并稱之為清肝溫腎法。溫腎與清肝看似矛盾,實則統(tǒng)一。李老師認(rèn)為，肝為女子之本，內(nèi)寄相火,體陰而用陽,肝經(jīng)有熱者不乏其人；腎為肝之母，腎陽充足，則子宮溫暖，經(jīng)血得以形成而下。月經(jīng)病本為血分之病，血得溫則行,得寒則凝，溫補腎陽以調(diào)經(jīng)。清肝與溫腎并施，以使陰陽調(diào)和，經(jīng)血通暢。常用方劑為丹梔逍遙散合少腹逐瘀湯或右歸飲、二仙湯加減。如伴有腰痠或腰痛,畏寒肢冷，舌質(zhì)淡,治當(dāng)溫補腎陽，宜加炒杜仲、菟絲子、淫羊藿、川續(xù)斷等溫潤之品。

3.5 疏肝補腎 用于治療肝郁腎虛之證，虛則補其腎，實則清其肝，虛實夾雜則補瀉兼施。肝腎同源，肝為腎之子，腎為肝之母，肝主泄，腎主藏，一泄一藏，肝腎功能相互協(xié)調(diào)，藏泄有度，則血海按時滿盈，子宮才能藏泄有期，經(jīng)水行止有度。疏泄太過，則月經(jīng)先期，或崩中漏下；疏泄不及，封藏太過則月經(jīng)后期或經(jīng)量減少而閉經(jīng)；如時而疏泄太過，時而封藏太過，則月經(jīng)先后不定期。常用方劑為加味逍遙丸合二至丸。3.6 養(yǎng)血柔肝 肝血不足者,多見面色蒼白或萎黃，頭暈眼花，心悸怔忡，手足發(fā)麻，失眠多夢，唇舌爪甲淡白，皮膚干燥不澤，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈細(xì)弱無力。影響沖任，使血海不充，經(jīng)水失常，如月經(jīng)量少，色淡，質(zhì)稀，月經(jīng)后期，經(jīng)閉等癥。治宜補肝體，調(diào)經(jīng)水。李老師常說，婦人以血為本，四物湯不可少，乃養(yǎng)血柔肝之良方。治療時以四物湯為主及桃紅四物湯、少腹逐瘀湯、血府逐瘀湯、溫經(jīng)湯、膈下逐瘀湯、桂枝茯苓丸、八珍湯等。四物湯乃肝經(jīng)調(diào)血之專劑，能補而不滯，調(diào)而不峻，為婦科常用方。當(dāng)歸甘溫和血；川芎辛溫活血；白芍藥酸寒?dāng)垦?；熟地黃甘平補血。當(dāng)歸、白芍藥相配乃為養(yǎng)血柔肝法中必用之品。當(dāng)歸辛苦甘、溫,其氣味芳香,入肝、脾、心經(jīng),系血中氣藥,具有補血和血之功。白芍藥酸苦、微寒,亦入肝、脾二經(jīng),其味酸以養(yǎng)血柔肝,乃崇《內(nèi)經(jīng)》“肝欲酸”、《金匱要略》“肝之病,補用酸”之旨。偏于陰虛者，去川芎。

3.7 平肝斂陰 用于治療肝陰不足，肝陽上亢之證。肝之陰陽失和，沖任不調(diào)，氣血不暢，致經(jīng)行頭痛、經(jīng)行眩暈及絕經(jīng)前后證候等。常見面紅目赤，性情急躁，失眠，易怒，口干，口苦，便干，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈弦細(xì)數(shù)等癥。治當(dāng)宜平肝潛陽，調(diào)和沖任。以杞菊地黃丸為主，加斂肝潛陽之品，如生龍骨、生牡蠣、龜版、鱉甲、白芍藥等，或三甲復(fù)脈湯加減。失眠者加石菖蒲、遠(yuǎn)志、酸棗仁；眩暈者加天麻、鉤藤。

小 結(jié) 李老師從肝論治月經(jīng)病，源于古人“女子以肝為先天”之說。在此基礎(chǔ)之上，結(jié)合女子的生理、病理特點，通過多年的診療工作，不斷加以完善和提高，集50余年臨床經(jīng)驗，逐漸形成一套完備的理論體系。李老師認(rèn)為肝的陰陽失調(diào)，氣血紊亂，是月經(jīng)病的基本病理特點。治療時“必伏其所主，而先其所因”，抓住了疾病的根本。獨創(chuàng)治肝7法，即疏肝、養(yǎng)肝、柔肝、平肝、清肝等7種方法，驗之臨床，屢獲良效。從理論到臨床，均值得我輩仔細(xì)揣摩，深究其理。

[1] 韓延華,張雪芝，王敏.肝主沖任在月經(jīng)病辨治中的作用[J].遼寧中醫(yī)雜志，2013,40(5)：833.

[2] 朱樂章，李艷錦，萬丹，等.曾倩從肝腎論治月經(jīng)后期經(jīng)驗擷要 [J].遼寧中醫(yī)雜志,2010,37(8):1453.

(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2015.09.004

賈衛(wèi)華(1967— )，女，副主任醫(yī)師，學(xué)士。從事中醫(yī)針灸臨床工作。研究方向：針?biāo)幗Y(jié)合治療婦科病。

R256.4；R271.11； R271.110.531

A

1002-2619(2015)09-1293-03

2014-12-31)