肥胖病人膀胱癌根治術(shù)后切口脂肪液化合并輸尿管周圍滲漏濕性換藥的護理

張楚惠 張愛芳 楊雨竹 劉小婷

張楚惠:女，本科，主管護師

切口脂肪液化［1］，是由于手術(shù)過程中使脂肪毛細血管受到熱凝固作用而形成一定的栓塞，從而導(dǎo)致血運差的脂肪血液供應(yīng)出現(xiàn)問題，具體特征是切口滲出淡黃色物質(zhì)，其里面存在脂肪滴，在擠壓的時候有所提高，沒有臭味，沒有疼痛、紅腫癥狀［2］。引流管口滲漏能夠造成附近皮膚病變，嚴重的還能夠造成切口感染，使病人更加痛苦。腹腔鏡下根治性膀胱切除、全去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)非常繁瑣，主要是通過電刀止血，手術(shù)之后需要留下若干管道，同時還會對消化系統(tǒng)有所牽扯，正是由于這一個方面的原因，術(shù)后護理對病人具有十分苛刻的要求［3］。我院2013年1～10月10 例肥胖膀胱癌根治術(shù)病人因為知識不足、遵醫(yī)囑行為不強，造成引流管口周圍滲漏，發(fā)生脂肪液化，使切口部位愈合情況相對較差，增加護理工作難度。為此，我們邀請傷口?？谱o士會診，對病人進行個性化護理，效果滿意，現(xiàn)將護理總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組病人10 例，男7 例，女3 例。年齡32～78 歲。由于無痛性肉眼血尿，病人均在10 周左右病情加劇，2～7 d 后來醫(yī)院就診，病理檢查與膀胱鏡檢確診為浸潤性尿路上皮癌。即行根治性膀胱切除、全去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)，術(shù)后留置尿管、引流管等。手術(shù)后4 d，病人均出現(xiàn)腹脹、腹痛，經(jīng)查為患者未聽從醫(yī)師的醫(yī)囑，在肛門未排氣時飲水。在術(shù)后第8～9 天，病人腹部切口形成少量的淡黃色滲液，對其進行常規(guī)換藥處理1 周仍無改善，同時滲液量不斷提高;輸尿管導(dǎo)管附近滲出許多淡紅色液體，并且病人感覺導(dǎo)管附近部位疼痛，通過局部止痛與換藥治療之后，仍然沒有取得理想的療效。邀請切口?？谱o士會診，對病人行全身與切口個性化處理后，發(fā)現(xiàn)其引流管滲出量大幅降低，當每天滲出小于5 ml時，可將其負壓引流管拔除，然后對病人實施切口二期減壓縫合處理。1 周后病人均切口愈合，拆線出院。

2 護理評估

2．1 切口首次評估 本組病人切口處在下腹部，拆線后面積大約10 cm×8 cm×3 cm，基底存在黃色脂肪組織，擠壓的時候其滲液量提高，沒有臭味，能夠看到脂肪滴漂浮，無潛行，附近沒有出現(xiàn)紅腫癥狀，皮溫保持在正常狀態(tài)，病人沒有感覺到切口疼痛。

2．2 輸尿管導(dǎo)管周圍滲漏的首次評估 出現(xiàn)滲漏的原因是因為術(shù)中通過乙狀結(jié)腸取代新膀胱，為降低對其產(chǎn)生負擔(dān)，在對其進行手術(shù)的過程中還利用支架把輸尿管自新膀胱拉出體外，病人沒有遵循醫(yī)囑，在肛門沒有排氣的時候就喝水，從而造成腸脹氣，同時伴有嚴重的腹脹，最終使腹腔的壓力有所提高，使新膀胱內(nèi)容物(尿液)滲漏到盆腔，形成滲出液。當將輸尿管導(dǎo)管附近敷料清除的時候，切口表面依舊能夠看到大量的滲液，附近皮膚出現(xiàn)紅腫，同時具有浸漬、紅疹癥狀，病人感覺到有一定的疼痛，然而沒有感覺到腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張，體溫處于正常狀態(tài)，通過觀察，病人沒有發(fā)生腹腔感染。

2．3 全身評估 由于手術(shù)病人害怕自己的病情難以恢復(fù)，使其精神非常緊張，出現(xiàn)失眠現(xiàn)象。病人在沒有排氣的時候，給予靜脈高營養(yǎng)液靜脈滴注，其營養(yǎng)水平不良，通過實驗室檢查顯示:血紅蛋白86．6 g/L，總蛋白45．3 g/L，白蛋白含量為20．7 g/L，血糖含量為9．6 mmol/L，前兩者含量相對較低，血糖指標含量相對較高，最終對其切口愈合產(chǎn)生不利作用。

3 切口護理

3．1 切口脂肪液化的處理 切口脂肪液化應(yīng)盡快處理并有效引流。由于滲出液相對偏多，因此為了方便引流，首先將切口縫線拆去，對基底液化脂肪全都清除，然后加上藻酸鹽敷料，通過滅菌紗布與腹帶對其進行包扎，按照滲出量大小，盡快對敷料進行更換。換藥4 d 后，局部滲液大幅降低，基底長出紅色肉芽組織，接著填塞上水膠體膏劑，蓋上無菌紗布，2 d換藥1 次。12 d 后，基底長出紅色肉芽組織，切口范圍明顯減少，變?yōu)? cm×4．5 cm ×0．3 cm 后，對病人再次進行減壓縫合，通過這種方式加快切口愈合速度。

3．2 輸尿管導(dǎo)管周圍滲漏的處理 清潔附近皮膚，將藻酸鹽敷料填上，用無菌紗布覆蓋，因具有相對較多的滲液，同時換藥過于頻繁，治療作用相對較小，然后變成用低負壓引流瓶收集滲液。利用輸尿管導(dǎo)管滲出口把一次性單腔導(dǎo)尿管插入盆腔，通過縫線固定于輸尿管導(dǎo)管上，與負壓引流瓶相連。定期對瓶體進行擠壓，通過這種方式使其始終處于負壓狀態(tài)，每天更換引流瓶。對附近皮膚紅疹涂抹護膚粉，并蓋上無菌紗布。1 周后，皮膚紅疹消退，皮膚沒有再次受傷;2 周之后，滲液量大幅降低，每天的量小于5 ml。

3．3 全身治療 每天使用2 次抗菌藥物;口服1 g 碳酸氫鈉，每天2 次，以堿化尿液;按照化驗結(jié)果靜脈滴注人血白蛋白，以提高蛋白攝入量，加快切口愈合速度。

3．4 加強營養(yǎng)支持與知識宣教 禁飲、禁食階段，按照醫(yī)師告知的注意事項，靜脈滴注高營養(yǎng)液，每天監(jiān)測4 次血糖，按照檢測結(jié)果為病人調(diào)節(jié)靜脈高營養(yǎng)液的滴速;病人肛門排氣、排便后，指導(dǎo)多飲水，少食多餐，進食易消化、有營養(yǎng)的物品，禁止食用易產(chǎn)生脹氣的食物。要求同病情、同治理方法的病人對其講解經(jīng)驗，介紹恢復(fù)膀胱功能的方法，增強病人信心。

3．5 腸道的護理 因利用乙狀結(jié)腸替代新膀胱，腸黏液偏多，可每天用碳酸氫鈉沖洗尿管1 次。沖洗過程中勿用力，以防止引起腹痛或使?jié)B液量提高，并注意觀察引流管處于通暢的狀態(tài)，認真記錄引流量。為充分確保病人大便通暢，遵醫(yī)囑口服腸泰口服液，每次10 ml，每天3 次;每天用石蠟油潤滑手指后，對其實施人工擴肛處理，動作輕柔。

3．6 加強醫(yī)護、醫(yī)患交流互動 以往處理切口的工作大部分是醫(yī)師親自實施，他們對切口的濕性愈合思想仍然處在一個逐漸接受的時期，所以在傷口專科護士護理的過程中，需要細致深入地闡明切口的評估，詳細講解各個階段的處理事項與敷料的特性等，從而能夠獲得病人與醫(yī)師的信任。

4 討 論

4．1 科學(xué)選擇新型敷料 有研究指出，濕性條件下切口愈合的時間是干性的一半［4］，最終形成了一種全新的濕性愈合理論。現(xiàn)階段，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，出現(xiàn)大量的新型敷料，選擇合適的敷料非常關(guān)鍵。本組病人均使用藻酸鹽敷料，具有非常高的吸收滲液能力，適合中、大量滲液的切口。作為糊狀水膠體，切口護理膏能夠使切口局部形成微酸、低氧的密閉濕潤愈合環(huán)境，能夠提高表皮細胞的遷移速度，可以在很大程度上提高肉芽組織生長速度。造口護膚粉中含有瓜爾豆膠與羧甲基纖維素鈉，其吸收性能非常強，可以高質(zhì)量的吸收造口排泄物，使附近皮膚處于一種干爽的狀態(tài)，最終能夠使皮膚病癥降低。

4．2 通過負壓引流瓶進行低負壓引流簡單有效 研究指出［5］，引流管附近滲漏能夠通過造口袋進行處理。然而我們所研究的病人滲漏位置是恥骨聯(lián)合上部，同時伴隨著脂肪液化現(xiàn)象，且切口愈合狀況非常不理想，該種方式很難實施;同時，病人皮膚附近出現(xiàn)了一定的浸漬與紅疹，這就在很大程度上增加了粘貼造口袋的難度。筆者選擇以負壓引流瓶收集滲液，這種方式便于取材，同時其負壓相對較小，具有相對較高的安全系數(shù)(損傷的幾率小)，并且可以有效地記錄滲出液的量與性狀，該種方式在實踐中具有較高的可操作性。

［1］白志芳，王瑞蘭，梅 旭．1 例肝癌切除術(shù)后切口脂肪液化的護理［J］．中國保健營養(yǎng)，2013(9):216．

［2］胡國棟，王 秀，柳 青，等．改良的乙狀結(jié)腸膀胱術(shù)治療膀胱癌［J］．中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，41(8):760 -761．

［3］王 芳．造口袋在腹腔引流管口滲漏護理中的效果觀察［J］．實用醫(yī)技雜志，2013，20(2):218 -219．

［4］李小芳．濕性愈合療法在手術(shù)切口Ⅱ期愈合中的護理研究［J］．中國醫(yī)藥指南，2011，9(31):191 -192．

［5］黃漫容，肖 萍，吳少云，等．一件式造口袋在引流管滲漏護理中的應(yīng)用［J］．中華護理雜志，2011，46(10):1022 -1023．