戰(zhàn)躍福，俞安樂(lè)，韓向君

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院?？谑腥嗣襻t(yī)院放射科，海南 海口 570208)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)展

戰(zhàn)躍福，俞安樂(lè)，韓向君

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院?？谑腥嗣襻t(yī)院放射科，海南 ?？?570208)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)(PCNB)是臨床常用來(lái)獲取肺組織病理學(xué)檢查的微創(chuàng)方法，雖然具有確診率高、并發(fā)癥發(fā)生率較低、操作較簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，但由于其臨近心臟和大血管，且受到骨骼干擾和存在肺實(shí)質(zhì)病變差異等情況，需要操作者在術(shù)前制定詳細(xì)的計(jì)劃、方案及對(duì)術(shù)中可能并發(fā)癥的預(yù)見，以保證穿刺過(guò)程順利和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)前準(zhǔn)備；CT引導(dǎo)；經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)(Percutaneous CT-guided needle biopsy，PCNB)操作前應(yīng)了解患者相關(guān)抗凝藥物停用情況、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能等，并根據(jù)CT平掃和增強(qiáng)片了解病灶大小、位置、與周圍血管關(guān)系，進(jìn)而根據(jù)病灶詳細(xì)信息制定術(shù)前方案，如確認(rèn)麻醉的深度及麻藥的量；患者的體位及穿刺進(jìn)針?lè)较?；是否需要進(jìn)行呼吸訓(xùn)練及使用定位針、無(wú)菌巾輔助固定；以患者損傷最小又不影響穿刺情況下設(shè)定掃描參數(shù)；以及對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有所預(yù)見以做到及時(shí)處理。同時(shí)應(yīng)掌握穿刺禁忌證，如病灶包繞血管或肺動(dòng)脈高壓等不易行PCNB檢查，躁動(dòng)不合作患者是PCNB的主要禁忌證，其他相對(duì)禁忌證包括暈血、肺包、囊蟲病、肺氣腫、肺大泡病變等，本文對(duì)PCNB術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后并發(fā)癥的處理等方面進(jìn)行綜述。

1 麻醉

采用1%～2%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉，應(yīng)注意麻醉藥劑量、過(guò)敏情況，且不能注入血管內(nèi)，深度使針尖不要透過(guò)胸膜；對(duì)于特殊部位及皮下軟組織較厚患者，為避免麻醉不全，應(yīng)選用穿刺針進(jìn)行較深部組織麻醉；對(duì)從脊柱旁入路穿刺麻醉特別注意損傷神經(jīng)根，掌握神經(jīng)根走行方向，盡量不選擇此處入路或是選擇遠(yuǎn)離神經(jīng)根處入路。

2 活檢針選擇

PCNB穿刺針常用型號(hào)分16～20 G[1]，長(zhǎng)度10～16 cm。穿刺針[2]的選擇主要取決于病灶的大小、位置、其他結(jié)構(gòu)的干擾、診斷病理需要的組織量、放射科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等因素。大型號(hào)穿刺針?biāo)〗M織，組織病理學(xué)檢查更準(zhǔn)確，但并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。一般應(yīng)用18 G穿刺針通常取兩條組織芯已經(jīng)可以滿足組織病理學(xué)診斷，如果每次取的組織較少，應(yīng)該要取3條組織；如果是16 G穿刺針，兩條組織芯完全可以滿足診斷需要。如果穿刺現(xiàn)場(chǎng)可以邀請(qǐng)病理學(xué)醫(yī)生指導(dǎo)對(duì)PCNB最有利。有學(xué)者認(rèn)為大于18號(hào)造成出血及氣胸的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，對(duì)于有血管性病變患者，應(yīng)選擇細(xì)針穿刺[3]。病灶的位置如果靠近胸膜應(yīng)盡量選擇大號(hào)針，距離胸膜較遠(yuǎn)的位置應(yīng)選用小號(hào)針，因?yàn)榇┐提樤谡７谓M織中走行的距離越大，發(fā)生氣胸和出血的風(fēng)險(xiǎn)越高。穿刺針的長(zhǎng)度根據(jù)病灶的位置、是否可能有氣胸出現(xiàn)，通過(guò)術(shù)前計(jì)算，選擇合適長(zhǎng)度的穿刺針。細(xì)針穿刺適用于微小結(jié)節(jié)，缺點(diǎn)是需要有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)讀片，尤其是對(duì)細(xì)胞學(xué)精通的病理科專家，對(duì)一些中小醫(yī)院難于推廣。

3 患者體位

患者體位主要由病灶位置、周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系及穿刺針到達(dá)病灶的安全路徑?jīng)Q定。定位原則要使患者盡可能在最舒服的體位，才能使患者在術(shù)中保持相對(duì)穩(wěn)定的呼吸，身體移動(dòng)范圍最小，一般俯臥位是首選，因?yàn)樗钍孢m且胸壁運(yùn)動(dòng)幅度最小[4]。

4 呼吸訓(xùn)練

雙肺上葉病變不需要特殊的呼吸訓(xùn)練，在平靜呼吸下即可[5]。但對(duì)于接近膈胸膜病灶，由于此部位呼吸運(yùn)動(dòng)幅度較大，屏氣呼吸指令的執(zhí)行至關(guān)重要[6-7]。在制定進(jìn)針路徑時(shí)應(yīng)盡可能選擇距離胸膜最短的位置進(jìn)針，如果距離胸膜較遠(yuǎn)會(huì)增加穿刺針氣胸和出血的風(fēng)險(xiǎn)。在每次掃描或進(jìn)針時(shí)讓患者屏住呼吸，在整個(gè)活檢穿刺中使靶病變保持一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的位置。其余時(shí)間，整個(gè)活檢過(guò)程中患者應(yīng)保持平靜的呼吸頻率。囑咐患者在穿刺過(guò)程中盡量避免咳嗽，穿刺中咳嗽可以引起諸多并發(fā)癥，較重的可以引起氣體栓塞[8-9]。在呼吸訓(xùn)練問(wèn)題上，由于中國(guó)民族眾多，方言較多，尤其是偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、不會(huì)說(shuō)普通話的患者，針對(duì)此類患者呼吸訓(xùn)練有時(shí)不僅難以達(dá)到預(yù)期效果，反而會(huì)因?yàn)榛颊邔?duì)訓(xùn)練指令不明而為手術(shù)造成困擾，建議此類患者平靜呼吸下穿刺。

5 定位針及手術(shù)無(wú)菌鋪巾輔助

為了確保穿刺針在進(jìn)入胸膜腔內(nèi)針的方向準(zhǔn)確性，可以使用定位針[10]，事先按計(jì)算距離先將定位針置于胸壁軟組織內(nèi)，之后行CT掃描，如果方向準(zhǔn)確，再根據(jù)定位針調(diào)整穿刺針的方向，這樣可以避免多次穿刺肺組織而造成相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。在穿刺針固定在胸壁軟組織內(nèi)或胸膜腔內(nèi)時(shí)，為了避免體位的影響而導(dǎo)致穿刺針的方向有所偏移，可以根據(jù)穿刺針的不同方向用手術(shù)無(wú)菌鋪巾進(jìn)行固定。

6 掃描參數(shù)

在整個(gè)掃描過(guò)程中，在不影響觀察穿刺針?lè)较颉⒉≡钚螤罴跋鄳?yīng)并發(fā)癥診斷情況下，盡可能采用低劑量、靶向掃描，可以降低輻射劑量。掃描范圍至少要包括病灶及針尖的位置，掃描參數(shù)建議采用(80 kV，25 mAs)、(100 kV，20 mAs)和(120 kV，10 mAs)。有研究顯示[11]，100 kV、20 mAs組對(duì)人體輻射影響最?。粚雍窀鶕?jù)病灶大小選擇2～5 mm為宜。

7 病灶術(shù)前模擬穿刺點(diǎn)的選擇及進(jìn)針

7.1 肺內(nèi)病灶 通常情況下，肺穿刺活檢應(yīng)選擇距離病灶最短的路徑，避免葉間裂、肺氣腫和肺大泡區(qū)[12]。有時(shí)，肺部腫塊合并肺不張等，平掃難以區(qū)分腫塊和不張肺組織時(shí)，術(shù)前必須進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)掃描，以區(qū)分腫塊、周圍大血管和肺組織。對(duì)于肺內(nèi)空洞性病變，取活檢組織一定要取到空洞壁[13-14]。

7.2 胸骨旁縱隔病變 此部位大多是前中縱隔病變，患者通常是仰臥位，但有時(shí)為了建立一個(gè)安全窗考慮，有時(shí)也需要利用側(cè)臥位。在前中縱隔病變時(shí)可以通過(guò)胸骨外側(cè)緣進(jìn)針，此時(shí)穿刺針可以直接或通過(guò)中間的脂肪插入靶病變。此部位進(jìn)針易損傷胸內(nèi)血管而導(dǎo)致胸壁內(nèi)血腫形成，此時(shí)可以通過(guò)選擇進(jìn)入部分肺組織而避開胸內(nèi)血管這個(gè)安全路徑，選擇通過(guò)肺組織的路徑后，由于此處縱隔和胸骨旁胸壁呼吸頻率不易控制，易導(dǎo)致胸膜或肺組織的損傷。

7.3 椎旁縱隔病變 此部位通常是中后縱隔及隆突病變[15]，患者通常是俯臥位，有時(shí)也采用斜臥位及側(cè)臥位，此部位由于主動(dòng)脈的原因常采用右側(cè)進(jìn)針，對(duì)有些患者來(lái)說(shuō)，有足夠的空間通過(guò)脊柱旁的胸內(nèi)筋膜和壁層胸膜直接進(jìn)針。但是對(duì)于直接空間不足的患者，國(guó)外有些學(xué)者采用胸膜外注射生理鹽水來(lái)擴(kuò)大壁層胸膜和胸內(nèi)筋膜間隙，進(jìn)而創(chuàng)建一個(gè)安全窗供穿刺針進(jìn)入。椎旁進(jìn)針并發(fā)癥較多，容易損傷食管、奇靜脈、椎旁肋間血管和神經(jīng)，以及脊髓神經(jīng)和迷走神經(jīng)等。

8 并發(fā)癥預(yù)見及處理

PCNB屬于微創(chuàng)手術(shù)，但并發(fā)癥的發(fā)生也難以避免[16]，因此早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)的處理至關(guān)重要[17]。在術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)，我們可以根據(jù)病灶特點(diǎn)、位置、周圍組織結(jié)構(gòu)等詳細(xì)情況，對(duì)病灶可能發(fā)生的并發(fā)癥應(yīng)該提前有所預(yù)見。首先，對(duì)肺穿刺活檢來(lái)說(shuō)，氣胸、肺出血、血胸、胸壁血腫是最常見的并發(fā)癥[17-19]。其他并發(fā)癥相對(duì)少見，如心包填塞、縱隔積氣、血腫、空氣栓塞和腫瘤播散、種植。多中心系列報(bào)告顯示肺活檢穿刺后氣胸發(fā)病率可達(dá)到27%～54%[20]。其中大多數(shù)病例不需要處理；然而，3%～15%的患者有持續(xù)增加的趨勢(shì)，需要進(jìn)行胸腔閉式引流[17，20]，肺穿刺后應(yīng)讓患者休息、觀察至少1 h后由管床醫(yī)生接患者離開，在未來(lái)4 h內(nèi)應(yīng)保持患者平臥。

肺的血供非常豐富，穿刺過(guò)程中幾乎難以避免對(duì)肺血管的損傷[21]。有研究報(bào)道穿刺后肺出血的發(fā)生率大約29%[21]，而咯血只有1.2%～5.0%[22]。如果懷疑肺癌的患者發(fā)生咯血，應(yīng)該根據(jù)不同體位防止血液流到肺部其他地方，以及防止穿刺者被咳出的血液感染。在大多數(shù)情況下，咯血可以自愈或保守治療即可；然而，肺活檢最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是大咯血，應(yīng)及時(shí)予以治療，同時(shí)在穿刺時(shí)應(yīng)注意快速進(jìn)針、出針技術(shù)的掌握[23]。容易發(fā)生肺出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病包括慢性炎癥導(dǎo)致支氣管動(dòng)脈增厚、血管瘤、肺動(dòng)脈高壓和凝血功能障礙等。氣體栓塞發(fā)生率為0.06%左右[24]，可造成腦[25]及冠脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。氣體栓子可能與穿刺針損傷肺靜脈、微血管系統(tǒng)及造成支氣管靜脈瘺有關(guān)，穿刺中咳嗽可導(dǎo)致氣體進(jìn)入血管中；病灶位于大血管旁或空洞型病灶多見，對(duì)活檢中出現(xiàn)發(fā)作性咳嗽應(yīng)引起高度注意。疑氣體栓塞時(shí)需及時(shí)行相關(guān)檢查，及時(shí)治療可不遺留后遺癥，采用高壓氧治療預(yù)后好。穿刺引起腫瘤播散及種植轉(zhuǎn)移是令人關(guān)注的問(wèn)題，穿刺后腫瘤種植率約0.061%，大號(hào)穿刺針風(fēng)險(xiǎn)高，并軸式穿刺及外套管均可引起種植[26]。

近年來(lái)，隨著CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)操作技術(shù)不斷成熟和規(guī)范，各種報(bào)道并發(fā)癥的發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，但并發(fā)癥仍難以避免，并發(fā)癥的嚴(yán)重性仍然值得關(guān)注。在術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)我們根據(jù)病灶大小、位置、與周圍血管關(guān)系等資料進(jìn)行細(xì)致、綜合分析，制定詳細(xì)的術(shù)前方案，同時(shí)根據(jù)病灶特點(diǎn)對(duì)可能并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)見，做到心中有數(shù)，以保證降低并發(fā)癥及對(duì)并發(fā)癥的及時(shí)處理，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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1003—6350（2015）19—2891—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1051

2014-11-23)

?？谑兄攸c(diǎn)科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：?？乒ば帕?012-69）

韓向君。E-mail：jilinhxj@163.com