林為民 楊莉紅 石鵬

名老中醫(yī)楊宗善系陜西省名老中醫(yī)，解放軍第四五一醫(yī)院中醫(yī)科原主任醫(yī)師，從醫(yī)60 余載，學驗俱豐，筆者隨其多年，獲益匪淺，茲將楊老治療原發(fā)腎病綜合征治療經驗加以總結與同道分享。

1 辨標本虛實

腎病綜合征臨床表現(xiàn)以大量蛋白尿，低蛋白血癥，水腫，高膽固醇血癥為特點的一組綜合征。楊老認為本病屬于中醫(yī)學中“水腫”“腫脹”的范疇，若水腫消退后，患者身覺疲乏無力，腰膝酸軟，化驗顯示“低蛋白血癥”而且恢復較慢，此階段屬于“虛損證”范疇。關于治療原則，水腫期多宗《內經·素問·湯液醪醴論》提出的“開鬼門”“潔凈府”“去苑陳芕”，即發(fā)汗、利尿、活血祛瘀，所謂的“治水三法”。虛損證期應宗《內經·陰陽應象大論》提出的“因其衰而彰之”的治療原則。腎病綜合征的核心是大量蛋白尿［1］。蛋白是維持人體生命活動的重要物質，屬中醫(yī)學“精微物質”范疇，宜藏而不宜泄。蛋白尿的產生與腎脾兩臟密切相關，腎為先天之本，藏真陰而寓元陽，脾為后天之本，氣血生化之源，主統(tǒng)攝而升清，若因各種原因作用于脾腎，致使腎封藏失司，固攝無權，精微下泄;脾虛不能升清降濁，清氣不升反下注，形成蛋白尿。

在水液代謝方面，除腎主水，為主水之臟外，肺為華蓋，主行水，為水之上源，肺氣宣發(fā)肅降而行水的功能有賴于腎氣的促進，故肺腎功能失調可導致水液代謝障礙而出現(xiàn)水腫。正如《景岳全書·腫脹》曰:“凡水腫之證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標在肺，水唯畏土，故其制在脾，肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不治水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”因而外感風邪，肺失宣肅，或脾虛生濕，濕邪內侵，或瘀血內停，腎開闔失司，三焦氣化不利，水濕內停而致水腫。精微不固，病遷日久，正氣愈虛。正氣虧虛，水濕內停，可致氣機不利，郁而化熱，熱化傷陰，再則濕熱之邪又可使脾腎更虛。水濕停積，一則臟腑陽氣受損，血失溫運而停滯;二則久病入絡，血流不暢，可致瘀毒自生，血行不利，血不利則為水，而又加重水腫。故本病的病理特點是虛實夾雜，本虛標實。因此臨證中應注意辨標本虛實，謂“知標本者，萬舉萬當”。

2 水腫證分型論治

楊老認為中醫(yī)治療腎病水腫，首先要遵朱丹溪提出的應辨清是屬陽水還是屬陰水，然后，再施以不同的治法。一般來說，陽水的病程較短，病勢較急，浮腫多從頭面部腫起，腫勢以腰以上為重，皮膚顏色光亮而薄，按之凹陷而易恢復，多因感受風寒、風熱、水濕、濕熱、瘡毒等邪氣所致，病變臟腑多在肺脾兩臟，以表證、熱證、實證多見;而陰水病程較長，常由陽水失治、誤治轉化而來，浮腫多從下肢開始，腫勢以腰以下為甚，皮膚顏色萎黃或灰黯無澤，按之凹陷而不易恢復，多因飲食勞倦，房事過度，久病正虛，元氣虧損所致，病變臟腑多在脾腎，以里證、寒證、虛證多見。就腎病綜合征而言以陽水為多，陰水為少。

2.1 陽水

2.1.1 風寒水腫 癥見浮腫、惡寒、無汗、鼻塞流涕、頭痛、脈浮緊、舌苔白。治宜疏風散熱、解表利水。以麻桂五苓五皮飲加減(麻黃、桂枝、杏仁、紫蘇梗、茯苓、白術、豬苓、澤瀉、大腹皮、桑白皮、陳皮、生姜皮等) 。

2.1.2 風熱水腫 癥見浮腫、發(fā)熱、咽喉腫痛、口干、尿少色黃、舌紅苔黃，脈浮數(shù)。治宜疏風清熱利水。方用銀翹散合五皮飲加減(金銀花、連翹、牛蒡子、桔梗、玄參、茯苓皮、豬苓、澤瀉、大腹皮、桑白皮、陳皮、生姜皮等) 。

2.1.3 水濕浸漬 癥見全身浮腫、甚者胸腹水，皮膚明亮繃緊，身重轉側受限，尿少。脈沉滑或細滑，舌體胖有齒痕苔白潤。治宜祛濕利尿行水。方用五苓五皮五子(車前子、牽牛子、葶藶子、椒目、萊菔子) 或疏鑿飲子(商陸、茯苓皮、大腹皮、檳榔、椒目、赤小豆、秦艽、羌活、澤瀉、木通) 加減。

2.2 陰水

陰水一般為患者素體陽虛，病程日久，或過服寒涼峻瀉劑轉變而來。

2.2.2 陰虛水腫 癥見浮腫，面色萎黃，頭昏頭暈，全身乏力，口干唇燥，氣短心悸，腰膝酸困，尿少色黃，大便干燥，脈象沉細或沉數(shù)無力，舌質紅少苔少津。治宜滋陰利水。方用豬苓湯、六味地黃湯加白茅根、益母草、車前子、冬瓜皮、地骨皮、桑枝等。

3 虛損證分型論治

本病水腫治愈后可出現(xiàn)兩種證型，一種即虛損證，其中有陰陽氣血的不同，另一種是虛中夾實，即虛實并見，本虛標實［2］，后者多見有濕濁內盛和瘀血阻滯，它們既是病理產物，又是病因，致使正氣不斷耗傷，病情纏綿難愈，形成難治或頑固性腎病綜合征，終至脾腎衰敗。虛損常見的證型有以下4 種。

3.1 肺脾氣虛

面浮肢腫、面色萎黃、乏力納差、便溏、易感冒、舌淡苔白有齒印，多用參苓白術散加減。

3.2 脾腎氣虛

面浮肢腫、乏力納差、腰困痛、腰膝酸軟，舌淡胖，脈沉細，多用參芪地黃湯加減。

3.3 脾腎陽虛

浮腫明顯、面色晄白、畏寒肢冷，腰脊酸痛或脛酸腿軟，足跟痛、神疲、納呆或便溏、陽痿或月經失調、舌嫩淡胖、有齒印，脈沉細弱，方用桂附地黃湯、右歸飲，若有水腫用真武湯合五苓散。

3.4 肝腎陰虛

目睛干澀、視物模糊、頭昏、耳鳴、五心煩熱、口干咽燥、腰脊酸痛，舌紅少苔脈弦細數(shù)，方用杞菊地黃湯、滋腎化瘀清利湯［3］;若有水腫合豬苓湯。

虛損證(期) 除上證型外，氣血陰陽俱虛兼見者亦較常見，楊老常用黨參龜鹿丸(湯) (黨參、龜板膠、鹿角膠、阿膠、熟地、當歸、山藥、山茱萸、白術、陳皮、砂仁) 加減，或制成丸劑或膏滋劑，每次10 g，2 ～3 次/天。

若血漿蛋白低下用黑料豆丸［4］:黑料豆丸由黑料豆、黃芪制成，每次10 克，每天2 次。用此法治療原發(fā)性和繼發(fā)腎病綜合征的低蛋的血癥，能降患者尿蛋白，升高血白蛋白，降低血脂，調節(jié)免疫功能，對腎病綜合征低蛋白血癥具有良好的作用。

若尿蛋白量多，血漿蛋白低下，楊老用自擬方“固腎合劑”:黃芪、芡實、金櫻子、玉米須各30 g、白術15 g、水煎濃縮成100 mL，每服50 mL，每天2 次。

楊老認為，腎病綜合征患者若用中藥為主治療，未用激素，水腫消退后出現(xiàn)虛損證，表現(xiàn)單純者治療易于收效;若用過激素治療尤其是激素抵抗者多夾有濕熱內蘊、瘀血，如肥胖身重，心煩燥熱，失眠多夢，易驚易醒，面赤痤瘡，毛發(fā)增多，舌苔白黃濁膩，脈象滑數(shù)等陰虛內熱，濕瘀互結等虛實夾雜征象，病情常纏綿，治療不易快速取效，應滋陰、降火、祛濕、活血，常酌加生地黃、山茱萸、女貞子、旱蓮草、知母、黃柏、地骨皮、玄參、澤蘭、益母草、川芎等。

4 病案舉例

患者，女，22 歲，2007年3月28日初診。病史:腰痛、浮腫2月?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)顏面及下肢浮腫，伴腰痛，尿少，大便正常。在外院診斷:腎病綜合征，已在門診予一般治療近2月，病情不見好轉，故延楊老診治，并請求:(1) 不接受激素治療;(2) 拒絕住院，在門診主要服中藥治療。查體:血壓104/58 mmHg、全身凹陷性水腫，以眼瞼，腰骶部、雙下肢明顯，按之凹陷。脈弦滑，舌質淡紅苔白。尿常規(guī):蛋白4 +、潛血1 +;24 小時尿蛋白定量4.6 g;血漿白蛋白26 g/L，膽固醇10.8 mmol/L;腎功正?！，F(xiàn)代醫(yī)學診斷:原發(fā)性腎病綜合征。中醫(yī)診斷:水腫(水濕浸漬) 。辨證:肺之宣化、脾之運化、腎之關合及三焦決瀆失調所致。治則:利尿消腫，健脾補腎。處方:黃芪30 g、白術12 g、茯苓15 g、豬苓12 g、澤瀉12 g、茯苓皮30 g、桑白皮15 g、大腹皮12 g、陳皮12 g、生姜皮12 g、薏苡仁30 g、桂枝9 g、桔梗9 g、白茅根30 g、益母草15 g、山楂15 g、水煎，每天1 次，早晚分服。同時給予金水寶膠囊，4 粒/3 次/天、黃葵膠囊4 粒/3 次/天，低鹽飲食。

二診(第二階段) :經1月余之治療，浮腫基本消失，但近日受風出現(xiàn)咽痛，全身不適，腹瀉黃色稀便，每天2 ～3 次，不發(fā)熱，食欲正常。脈細，舌苔白。尿常規(guī):蛋白3 +，鏡檢:白細胞:0 ～2/HP。處方:黃芪30 g、蒼術12 g、白術12 g、茯苓12 g、防風12 g、蟬蛻9 g、僵蠶10 g、荊芥10 g、葛根12 g、金銀花30 g、薏苡仁30 g、甘草6 g、生姜6 g。每周復診1 次，以上方略行增減，煎服法同上。

三診(第三階段) :又經1月治療，自覺癥狀基本消失，雖堅持正常工作但覺身疲困倦。脈細無力，舌苔白。實驗室檢查:尿蛋白2 +，24 小時尿蛋白定量2.21 g，血漿白蛋白在29 g/L，血清膽固醇9.30 mmol/L。調整治療思路，給予健脾益氣，補腎固精。處方:黃芪30 g、黨參30 g、茯苓15 g、蒼白術各12 g、益母草18 g、白茅根30 g、僵蠶12 g、蟬蛻10 g、姜黃12 g、雞內金15 g、山楂15 g、黑豆30 g、防風12 g、薏苡仁30 g、炙甘草8 g、紅棗5 枚，煎服法同上。為加強補腎固攝生精之效，特擬膏方一并服用，以增健脾益氣、補腎養(yǎng)血之功。膏劑方:黃芪90 g、黨參30 g、蒼術12 g、白術12 g、山茱萸60 g、當歸50 g、熟地60 g、阿膠90 g、龜鹿二仙膠各50 g、山藥60 g、茯苓60 g、砂仁30 g、丹參60 g、淫羊藿50 g、黑豆100 g、桑葉30 g。制成膏劑，每次10 ～15 g，2 次/天。

四診(第四階段) :經3 個月的治療，自覺良好，無陽性體征。脈滑，舌苔薄白。血壓96/55 mmHg。尿蛋白消失，隱血陰性，鏡檢紅、白細胞陰性。血清膽固醇:5.80 mmol/L，24小時尿蛋白定量0.18 g，肝腎功正常，符合臨床治愈。予自擬方保腎靈膠囊4 粒/3 次/天，處方組成:黃芪、冬蟲夏草、何首烏、川芎、水蛭、大黃［5］，以資鞏固。

按 此例患者現(xiàn)代醫(yī)學診斷為“腎病綜合征”，屬于中醫(yī)“水腫”范疇。在初期水腫時主要用“潔凈府”法，方用五苓散、五皮飲等利尿劑。在病中因外感風邪，短暫用了“開鬼門”法，如防風、蟬蛻、荊芥、葛根、金銀花等辛涼解表發(fā)汗藥，收到預期療效。當水腫盡消后，患者出現(xiàn)疲困無力、低蛋白血癥，楊老認為證型有變，水腫證已經治愈，刻下屬病后虛損證，對水腫期治療效果能否鞏固不至于反復，對前期病損及治療瀉水利尿傷正在所難免，此刻補虛扶正之治有著承上啟下的重要作用，《內經》云“因其衰而彰之”，予健脾益氣，補腎固精膏方，方中黨參、黃芪、白術、茯苓補氣健脾;熟地、阿膠、當歸養(yǎng)陰補血;方中山茱萸、山藥、熟地、龜鹿二仙膠補腎欲求陰陽俱補;用砂仁醒脾溫腎，丹參活血化瘀，桑葉疏肝解郁，使其防補易滯、易膩、易壅之弊。治療歷時3 個多月獲愈，經1年隨診，尿常規(guī)、肝腎功檢驗均屬正常。

5 結語

楊老認為腎病綜合征證分水腫、虛損兩型，治分兩步，水腫期以祛邪利水為要，虛損期以扶正補虛為務。對水腫未去，正已虛或正先虛者，就應分清主次，靈活權變。病程中尚可兼夾濕、熱、瘀、外感等證，致臨證中常出現(xiàn)虛實并見、寒熱夾雜的復雜情況，因此在立法處方時要標本同治，攻補兼施，寒熱并用。做到滋而不膩，利濕而不傷陰，清熱而不克伐陽氣，補氣而不壅滯，從而改善病情，促使疾病痊愈。

［1］王海燕.腎臟病學［M］.3 版.人民衛(wèi)生出版社，2008:940-960.

［2］付宇，林為民，趙武，等.楊宗善治療腎炎蛋白尿的經驗［J］.陜西中醫(yī)，2012，33(1) :75-76.

［3］林為民.時振聲教授治療原發(fā)腎小球疾病經驗［J］.陜西中醫(yī)，1992，13(11) :498-450.

［4］高紅勤.陳以平教授治療老年腎病綜合征的經驗［J］.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2011，12(11) :951-953.

［5］楊宗善.楊宗善名老中醫(yī)臨證精要［M］.西安:西安交通大學出版社，2014:128-129.