胡明德 魏珂 田年秀 趙慧玲

刺絡(luò)瀉血療法，俗稱“刺血療法”，古稱“刺絡(luò)”，是用三棱針或其他針具等刺破身體細小絡(luò)脈或小靜脈放出一定量的血液以治療相關(guān)疾病的一種方法。最早記載源于《內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家對刺絡(luò)瀉血療法都有所發(fā)展。金元時期，主要代表人物有劉完素、張從正、李杲、朱震亨，醫(yī)史學(xué)家稱之為“金元四大家”。四家學(xué)術(shù)觀點各具特色，各自成派，但是各家都繼承和發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》的刺血理論，臨床上擅長刺絡(luò)瀉血療法，且有所創(chuàng)新，各具特色，影響和指導(dǎo)著后世的臨床實踐。本文將對“金元四大家”的刺絡(luò)瀉血療法進行深入探析。

1 刺絡(luò)瀉血工具

雖然“金元四大家”所處年代相近，但四人刺絡(luò)瀉血療法的工具卻各有所好。

劉完素常用刺絡(luò)瀉血工具有三棱針、小刀子鋒頭鐮等。如《素問病機氣宜保命集·藥略》記載“白節(jié)疼痛，實無可知，三棱針刺絕骨出血”［1］104;在《保童秘要》中有“以小刀子鋒頭鐮破令血出”“取一刀子鋒頭，于所患處散鐮之，令惡血出”等記載，可見劉完素在治療小兒疾患多以小刀子鋒鐮為主。

張從正是“金元四大家”中最推崇刺絡(luò)瀉血療法的醫(yī)家，并提出“出血者，乃所以養(yǎng)血也”［2］68理論。其代表作《儒門事親》中記載了大量的瀉血療法，其常用刺絡(luò)瀉血工具包括鈹針、磁片等。其中鈹針運用最多，《儒門事親》記載的19例刺絡(luò)瀉血醫(yī)案中，就有10 例是運用鈹針。如治療風(fēng)搐反張醫(yī)案中記載“以鈹針刺百會穴，出血二杯，愈”［2］309。又如治療背項痤癤，“先令涌泄之，次于委中以鈹針針出紫血”［2］368。甚至將鈹針當(dāng)作手術(shù)刀治療膠瘤，以“鈹針十字刺破，按出黃膠膿三兩匙”［2］442。張從正治療小兒丹瘤提出用磁片在皮膚熱毒處撤出血而愈，其《儒門事親》記載:“凡小兒丹瘤浮腫，毒赤走引遍身者，乃邪熱之毒也。可用磁盤撥出紫血，其病立愈?！保?］592

李東垣雖為“補土派”創(chuàng)始人，但其臨床亦常用到刺絡(luò)瀉血療法。其刺絡(luò)瀉血工具主要有“三棱針”“貶石”“長針”“燔針”等，其中運用最多的是“三棱針”。如《脾胃論》中“汗大泄者，津脫也，急止之……三里、氣街，以三棱針出血。若汗不減不止者，于三里穴下三寸上廉穴出血”［3］22。又《蘭室密藏》中“治目眶歲久赤爛……當(dāng)以三棱針刺目眶外，以瀉濕熱”等［4］35;《蘭室秘藏》:“滿臉連頭極癢不任，眉毛脫落，先砭其處，令惡氣消盡?！保?］85《脾胃論》中記載治療口渦筋急之病癥以“燔針劫刺”出血，去其脈絡(luò)之凝血，瀉其沖脈之火熱?！稏|垣試效方》記載治療偏枯二指醫(yī)案中以“長針刺委中，深至骨而不知痛，出血一二升，其色如墨，又且繆刺之”［5］517。

朱震亨臨床刺絡(luò)瀉血工具主要有三棱針、砭石以及針刀等。在《丹溪先生心法》中治療癘風(fēng)可用三棱針刺委中出血;又《脈因證治》中記載治療吐血久不愈可于氣沖三棱針出血而愈。對于砭石的運用，朱震亨《丹溪治法心要》提出:“邪氣內(nèi)搐腫熱，宜砭射之也。氣勝血聚者，宜石而泄之?！保?］89《丹溪手鏡》治療喉痹指出“痰結(jié)則吐之，甚則砭出血之”［7］?？梢娭煺鸷噙\用砭石瀉血得心應(yīng)手?！兜は壬姆ā分杏涊d針刀治療疔瘡:“用針刀鏃破頭上，以蟾酥敷之，后用綠豆、野菊、莎末，酒調(diào)飲醉睡，覺即定痛熱除，不必去疔自愈也?！保?］323

2 刺絡(luò)瀉血部位及穴位

刺絡(luò)瀉血部分及穴位的選擇關(guān)乎疾病治療的效果，因此“金元四大家”在刺血部位和穴位的選擇上尤為重視。

2.1 五輸穴

四家都善用五輸穴刺血以治療疾病。如劉完素《素問病機氣宜保命集》中的10 余例針灸治療病癥中，用穴只有30 余個，大部分釆用了井、滎、輸、經(jīng)、合，如“治太陽中風(fēng)刺至陰出血”;治腰痛“針昆侖及刺委中出血”;他說“諸經(jīng)各有井滎俞經(jīng)合，井主心下滿及瘡色青……或宜灸宜針，以泄邪氣”［1］85;張從正《儒門事親》對《內(nèi)經(jīng)》“病機十九條”進行了補充發(fā)揮“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝……可刺大敦，灸亦同;諸痛癢瘡瘍，皆屬于心火……可刺少沖，灸之亦同;諸濕腫滿，皆屬于脾土……可刺隱白，灸亦同;諸氣賁郁，皆屬于肺金……可刺少商，灸亦同;諸寒收引，皆屬于腎水……可刺涌泉，灸亦同”［2］447-480;李杲《醫(yī)學(xué)發(fā)明》治療中風(fēng)“中風(fēng)無汗惡寒……宜針太陽經(jīng)至陰出血……針陷谷者，去陽明之賊也;刺厲兌者，瀉陽明之實……宜針隱白穴，去太陰之賊也……厥陰之丼大敦，刺以通其經(jīng)”［9］;朱震亨《格致余論》中治療痛風(fēng)“因患血痢，用澀藥取效，后患痛風(fēng)，叫號撼鄰……又與刺委中，出黑血近三合而安”［10］。

2.2 病變局部

除五輸穴外，四家還喜在病變局部刺血治療疾病。張從正《儒門事親》記載治療背疽，“以鈹針繞疽暈，刺數(shù)百針，去血一斗”［2］415。又如治療濕癬于“癬上各刺百余針，其血出盡”［2］385。李杲《蘭室秘藏》中治療目眶赤爛，“三棱針刺目眶外出血，瀉其濕熱而愈”［4］35。又對于瘡瘍惡瘡熟透后，提出刺血排膿，后納入藥物等。

2.3 頭面部

張從正刺絡(luò)瀉血療法運用的爐火純青，除五輸穴以及病變局部外，他還經(jīng)常取頭面部穴位進行刺血，一般取督脈的神庭、上星、囟會、前頂、百會等頂前五穴出血以清熱解毒，消腫止痛，治療目赤、頭痛、腰脊強、外腎囊癢等疾病，如《儒門事親》記載治療突發(fā)目盲不見物，張從正提出“乃刺其鼻中攢竺穴與頂前五穴，大出血，目立明”［2］338。除以上五穴外，治療目疾多取鼻中出血，加刺攢竹、絲竹空、眉間等附近穴位。

2.4 隨證選穴

劉完素注重根據(jù)比較突出的癥狀隨證取穴，如治療熱證，劉完素《素問病機氣宜保命集》提到刺十指間出血，“大煩熱，晝夜不息，刺十指間出血，謂之八關(guān)大刺”［1］104。其實在《素問·刺虐》中就有記載刺十指間出血的療法，但當(dāng)時尚未正式命名，至劉完素才正式命名并臨床應(yīng)用于實熱證。

2.5 循經(jīng)選穴

“補土派”創(chuàng)始人李杲在脾胃論學(xué)說的指導(dǎo)下，以胃氣為本，認(rèn)為刺足陽明經(jīng)出血可以調(diào)整營衛(wèi)氣血的平衡，如在《脾胃論》治療脾胃虛弱大汗脫證:“汗大泄者，津脫也，急止之……三里、氣街，以三棱針出血。若汗不減不止者，于三里穴下三寸上廉穴出血?！保?］22又“吐血久不愈，以三棱針于氣街上出血，立愈”［4］46，由此可知李東垣多選足三里、氣街、上巨虛等足陽明胃經(jīng)穴出血以調(diào)整氣血營衛(wèi)的平衡，同時將刺絡(luò)瀉血療法運用于虛證，擴大了治療范圍，為后世診斷和治療疾病提供了依據(jù)。

3 刺絡(luò)瀉血出血量

刺絡(luò)瀉血療法的出血量由病情的輕重決定，出血量的多少決定治療的效果。四家根據(jù)臨床經(jīng)驗，辨證分析，出血量亦有異同。

3.1 少量

四家選用五輸穴以及十指間出血時，都以點刺為主，少量出血為宜。如張從正治療喉痹腫痛“微刺兩手大拇指去爪甲如韭葉，是少商穴。少商是肺金之井穴也，以鈹針刺，血出立愈”［2］44。又如朱丹溪治療喉痹“以三棱針于少商穴刺之，出血立愈”［6］160。

3.2 大量

刺血大家張從正臨床醫(yī)療實踐中，出血量驚人。其《儒門事親》記載“大出血”“血出如泉”“出血二杯”“血出約一二盞”“去血一斗”“出血半升”。如“昔余以治一婦人木舌脹，其舌滿口，諸藥不愈，余以鈹針小而銳者砭之，五、七度，腫減，三日方平。計所出血，幾至盈斗”［2］175。可見張從正針術(shù)精湛，膽識過人，由此也奠定了他“攻邪派”的地位。

李杲在《東垣試效方》中治療偏枯二指醫(yī)案里，“以長針刺委中，深至骨而不知痛，出血一二升，其色如墨，又且繆刺之。如此者六七次，服藥三月，病良已”［5］517。又《名醫(yī)類案·火熱篇》記載李東垣治療上熱下寒證的一例病案，因患者年邁體弱，怕其承受不了寒涼藥物，故“以三棱針于巔前眉際疾刺二十佘，出紫黑血約二合”［11］?？梢娖涑鲅恳砸欢?古時一升，約等現(xiàn)代670 毫升) 、二合(十合為一升，一合約等于現(xiàn)代67 毫升) 等［12］計量，且針刺次數(shù)多而驚人。

朱丹溪在《格致余論》中治療痛風(fēng)一醫(yī)案“又鄰鮑六，年二十余，因患血痢用澀藥取效，后患痛風(fēng)，叫號撼鄰……又與刺委中，出黑血，近三合而安”［10］，可見其出血量之大。

4 刺絡(luò)瀉血的適應(yīng)癥

根據(jù)劉完素在《素問病機氣宜保命集》中的記載，可以總括以下刺絡(luò)瀉血的適應(yīng)癥:(1) 內(nèi)科疾病，劉完素記載刺絡(luò)瀉血療法可適用于多種內(nèi)科疾病，如刺絡(luò)瀉血運用于實熱證，“大煩熱”刺十指間出血;“熱無度”時刺陷骨穴出血。又如刺絡(luò)瀉血療法可治療中風(fēng)，并提出辨經(jīng)而治，若不審經(jīng)絡(luò)，不能祛邪解表。此外，刺絡(luò)瀉血療法用于各種痛癥，如腰痛可取委中穴出血，活血祛瘀通絡(luò)。(2) 外科疾病，劉完素治療瘡瘍，提出分經(jīng)絡(luò)氣血，俞穴遠近而治。并遵從經(jīng)旨“邪氣內(nèi)蓄則脾熱，宜砭射之也”。(3) 兒科疾病，《保童秘要》記載劉完素將刺絡(luò)瀉血療法用于治療小兒唇頰上赤引、丹毒、鼻中肉鈴等，對后世臨床具有重要的指導(dǎo)意義。

張從正不但繼承和發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》的瀉血療法，而且將治療適應(yīng)范圍擴大，從《儒門事親》中提及適應(yīng)瀉血療法的病癥和有關(guān)瀉血療法的19 個醫(yī)案，可見其適應(yīng)癥涉及廣泛，對于臨床具有指導(dǎo)意義。這其中包括內(nèi)科疾病，如瘧疾、面腫風(fēng)、腎風(fēng)、雷頭風(fēng)、頭痛、腰脊強、嘔血、風(fēng)搐、大暑之病。外科疾病，如外科瘤、膠瘤等;兒科疾病，如小兒眉煉、丹瘤、赤瘤丹腫、面上赤腫等;皮膚科疾病，如背疽、痤癤、濕癬、外腎囊燥癢等;眼科疾病，如目赤、目睘、目腫、目盲等;五官科疾病，如舌腫、喉痹腫痛等。

李杲以脾胃學(xué)說為整個學(xué)術(shù)思想中心，并將脾胃學(xué)說滲透至針灸臨床上，也指導(dǎo)著臨床刺絡(luò)瀉血療法。他對于脾胃虛弱成痿證、胃火上沖的口渦筋急證、吐血久不愈證等都選用陽明經(jīng)穴足三里、氣街、上廉等出血，由此可知，瀉血療法不僅可運用于實證、熱證、痛癥，還用于虛證和濕熱證，擴大了刺絡(luò)瀉血的治療范圍。適應(yīng)癥涉及內(nèi)科，如血滯腰痛、中風(fēng)、偏枯，上熱下寒證;外科，如痔疾;皮膚科，如瘡瘍、瘡癤、癘風(fēng);眼科如眼眶赤爛，睫毛倒生等。

朱震亨提出“針法渾是瀉而無補”［8］383觀點，故臨床大多運用于實熱證，同時也用于虛實夾雜證治療。通過其刺絡(luò)瀉血病案和病癥記載，朱震亨運用刺絡(luò)瀉血療法范圍廣泛，其適應(yīng)癥主要包括以下幾方面:內(nèi)科疾病，包括血滯腰痛、痛風(fēng)、腳氣、絞腸痧、吐血久不愈等;皮膚科，對于瘡瘍癰疽、疔疬、癘風(fēng)等皮膚疾病以刺絡(luò)瀉血療法為首選;五官科，刺絡(luò)瀉血不僅可治療眼疾，如目赤腫痛，同時可治療喉科疾病，如喉痹、纏喉急癥等;兒科疾病，在《丹溪治法心要》治療小兒木舌及重舌，可針刺出血。

5 刺絡(luò)瀉血禁忌

雖然刺絡(luò)瀉血療法可治百病，但臨床中亦有所禁忌。

刺血大家張從正善用瀉血療法，手法嫻熟，膽識過人，但也不盲目濫用瀉血療法。他在《儒門事親》中明確提出使用瀉血療法的禁忌。首先，應(yīng)詳察疾病虛實，再分辨經(jīng)絡(luò)氣血多少。張從正以《內(nèi)經(jīng)》的“虛者補之，實者瀉之”治則，認(rèn)為一般實熱證方可選用瀉血療法。其次，張從正更指出醫(yī)者應(yīng)詳辨病情，若醫(yī)者不察病情，妄用瀉血療法，造成病患的痛苦?！度彘T事親》指出:“人因閃肭膝髁肘腕大痛，醫(yī)者不察，便用鈹針出血，如未愈者，再三刺血。出血既多，遂成跛躄?！保?］79第三，在臨床上運用刺絡(luò)瀉血時，一些危險的部位應(yīng)避免針刺，如《儒門事親》指出:“惟小兒不可刺囟門，為肉分淺薄，空傷其骨?！保?］67可見張從正對針刺部位的謹(jǐn)慎。

李杲運用刺絡(luò)瀉血療法時亦有所禁忌。首先，刺血要根據(jù)患者的體質(zhì)，刺絡(luò)瀉血療法主要用于實熱證，李東垣把虛證也歸入瀉血范圍，但并不是所有虛證都適合運用刺絡(luò)瀉血療法，應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)，他指出“若病人形氣不足，病來潮作之時，病氣亦不足，此乃陰陽俱不足也。禁用針;宜補之以甘藥，不可以盡劑”［13］。其次，要根據(jù)季節(jié)，李東垣《蘭室秘藏》提出“冬三月禁，不得用針，只宜服藥”［4］47，冬天主收藏，不宜刺絡(luò)出血，只能用活血通絡(luò)的藥物代替，通其經(jīng)絡(luò)，祛其血絡(luò)中敗血。第三，根據(jù)病情緩急，對于疾病的緩急，李東垣指出先治急后緩，如在《東垣試效方》之勞倦所傷論引用經(jīng)旨:“視前痛者，常先取之。是先以繆刺瀉其經(jīng)絡(luò)之壅者，為血凝而不流，故先去之，而后治他病?！保?］405第四，若病人恐懼用針，可用藥物代替治療，如《脾胃論》中治療“口渦筋急者，是筋脈血絡(luò)中大寒，此藥以代燔針劫刺”［3］42。

朱震亨雖然擅于刺絡(luò)瀉血，但在臨床治療中還是有所禁忌。如針?biāo)幗Y(jié)合治療癘風(fēng)(癩風(fēng)) 間，《丹溪心法》多次強調(diào)“終身不得食牛馬驢騾等肉，大忌房事，犯者必不救”［8］245;《丹溪治法心要》提出“不能禁口絕房勞者不治”［6］5;又《金匱鉤玄》指出“不能忌口、絕色者，不治”［14］等，可見患者是否配合治療是影響療效因素之一。

6 總結(jié)

刺絡(luò)瀉血療法是中醫(yī)傳統(tǒng)療法的重要組成部分，歷代醫(yī)家對其極為重視，并將其不斷完善和發(fā)展。至金元時期，刺絡(luò)瀉血療法發(fā)展到巔峰，其中“金元四大家”貢獻巨大。雖然四家學(xué)術(shù)觀點各執(zhí)一端，自成一派，但是各家都繼承和發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》的刺血理論，臨床上擅長刺絡(luò)瀉血療法，且有所創(chuàng)新，各具特色，影響和指導(dǎo)著后世的臨床實踐。如劉完素提出以火立論的觀點，闡發(fā)火熱，認(rèn)為“六氣皆從火化”及“五志過極皆為熱病”，力倡火熱論。臨床多善于運用寒涼藥瀉熱祛火，刺絡(luò)瀉血療法為其中之一。他所創(chuàng)立“八關(guān)大刺”之名稱，以十指間出血治療大煩熱對后世影響巨大。張從正是運用刺絡(luò)瀉血療法最有成就的醫(yī)家。他提出“攻邪論”觀點，認(rèn)為邪祛方可正安，同時指出“出血之與發(fā)汗，名雖異而實同”及“出血者，乃所以養(yǎng)血也”。其刺血有“三多”著稱，一是運用鈹針多;二是針刺部位多、針數(shù)多;三是出血量多。其中張從正刺鼻內(nèi)出血治療目疾，更是為后世《玉龍歌》《奇效良方》等所承載。李杲不僅善用刺絡(luò)瀉血療法治療實熱證，同時將刺絡(luò)瀉血應(yīng)用于虛證。他的弟子羅天益繼承了李東垣的刺絡(luò)瀉血療法，臨床上多運用燔針、三棱針、砭刺等對患處進行針刺瀉血排膿，開泄邪氣。朱震亨提出“針法渾是瀉而無補”的觀點，臨床刺絡(luò)瀉血一般應(yīng)用于熱證。明代汪機繼承朱震亨“針法渾是瀉而無補”的觀點，在《外科理例》中多以刺絡(luò)瀉血治療熱證，以達到清熱瀉火之效果，如治療“咽喉腫痛，藥不能下，針患處出紫血少愈”。總之，“金元四大家”的學(xué)術(shù)思想觀點雖不同，但是在刺絡(luò)瀉血療法上卻有相同之處，四家均繼承和發(fā)揚了《內(nèi)經(jīng)》刺絡(luò)瀉血療法的相關(guān)觀點，他們之間既有相互繼承又有所發(fā)揮創(chuàng)新，為后世臨床刺絡(luò)瀉血療法提供了治療依據(jù)，影響深遠?，F(xiàn)如今，刺絡(luò)瀉血療法已不再作為主流療法出現(xiàn)在臨床中，甚者中醫(yī)醫(yī)生對刺絡(luò)瀉血療法知之甚少，對于刺絡(luò)瀉血療法的繼承和發(fā)展，筆者深感憂心。筆者認(rèn)為“瘀則生百病”，而刺絡(luò)瀉血療法是治療血瘀病最直接有效的方法。如今社會，心腦血管疾病人群越來越多，大多與中醫(yī)“血瘀”有關(guān)，刺絡(luò)瀉血療法作為一種有效的治療方法，應(yīng)被廣大醫(yī)者特別是中醫(yī)醫(yī)生所重視，廣泛地用于臨床，為刺絡(luò)瀉血療法的繼承和創(chuàng)新做出應(yīng)有的貢獻。

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