吳南寧 黃志耿

(普寧市華僑醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 普寧 515300)

·臨床實(shí)踐·

顱骨修補(bǔ)與腦室腹腔分流早期治療腦外傷的體會(huì)

吳南寧 黃志耿

(普寧市華僑醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 普寧 515300)

目的:探討早期顱骨修補(bǔ)與腦室腹腔分流治療腦外傷的效果。方法：回顧性分析2009年1月至2014年12月普寧市華僑醫(yī)院收治的17例腦外傷患者的臨床資料，早期同時(shí)行顱骨修補(bǔ)與腦室腹腔分流進(jìn)行治療。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間在傷后3至4個(gè)月以內(nèi)，術(shù)后并發(fā)分流管堵塞1例，意識(shí)及神經(jīng)能障礙得到不同度改善，無手術(shù)死亡病例。結(jié)論：顱腦傷損傷術(shù)后顱骨缺損、腦膨出、腦積水嚴(yán)重影響患者預(yù)后，早期同時(shí)行顱骨補(bǔ)與腦室腹腔分流并發(fā)癥少，有利于患者意識(shí)及神經(jīng)功能障礙的恢復(fù)。

顱腦損傷；腦積水；顱骨修補(bǔ)；腦室腹腔分流

去骨瓣減壓是重型顱腦損傷早期手術(shù)救治，緩解解顱內(nèi)高壓，降低致死率的重要方法[1]。但術(shù)后常發(fā)生腦積水與腦膨出，對患者意識(shí)、神經(jīng)功能及預(yù)后產(chǎn)生明顯影響。傳統(tǒng)治療方法是先行腦室腹腔分流，3～6個(gè)月后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)，往往錯(cuò)過最佳康復(fù)時(shí)間。2009年1月至2014年11月本科收治17例顱骨缺損合并腦積水患者，均于顱骨修補(bǔ)同時(shí)行對側(cè)側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，取得較好療效，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者17例，男12例，女 5例；年齡5～56歲，平均年齡(34.3±12.5)歲；交通事故13例、鈍器傷1例、墜落傷2例、其他原因致傷1例。入院時(shí)GCS分評分3～5分5例、6～8分10例、9～12分2例；13例出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。CT檢查均顯示廣泛腦挫裂傷，同時(shí)合并額顳部硬膜下血腫11例、腦內(nèi)血腫5例、硬膜外血腫4例，彌漫性腦腫脹6例。均急診行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，其中單側(cè)減壓15例、雙側(cè)減壓2例。

1.2 術(shù)前臨床及影像學(xué)表現(xiàn)

本組患者入院急診手術(shù)后表現(xiàn)為意識(shí)障礙難以恢復(fù)、嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙及顱高壓征象等。GCS評分：3～5分3例、6～8分8例、9～12分5例、13～15分1例。肌強(qiáng)直肌張力高增高11例；顱內(nèi)高壓5例；局部腦膨出8例，其中并發(fā)硬膜下積液2例；清醒患者也表為現(xiàn)為明顯認(rèn)知及語言功能障礙。影像學(xué)檢查均表現(xiàn)為不同程度腦積水，停用脫水劑后骨窗張力逐漸增高，甚至出現(xiàn)腦膨出；CT、MRI檢查示腦室擴(kuò)大，尤其是三腦室擴(kuò)大近似圓形或橢圓形和有室管膜水腫征象，其中9例患者多次CT檢查顯示腦室進(jìn)行性大趨勢。術(shù)前常規(guī)腰穿測壓及排除顱內(nèi)感染，顱內(nèi)壓10～18 cmH2O者12例、20～30 cmH2O者5例。

1.3 手術(shù)方法

患者及家屬均簽署知情同意書，傷后3個(gè)月內(nèi)[平均(62±16)d]同時(shí)行顱骨修補(bǔ)及腦室腹腔分流術(shù)。術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物，選擇分流管及鈦合金顱骨修補(bǔ)材料，根據(jù)顱內(nèi)壓選擇合適壓力分流管，12例選用中低壓管、5例選用中壓管，均在全麻下一次性完成腦室腹腔分流和顱骨修補(bǔ)術(shù)。若骨窗壓力過高，骨瓣還納困難，先行腦室腹腔分流，單側(cè)減壓選擇對側(cè)側(cè)室三角區(qū)為穿刺點(diǎn)、雙側(cè)減壓選擇右側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)為穿刺點(diǎn)行腦室腹腔分流術(shù)，沿皮下放置引流管至左下腹，引流出腦脊液使顱壓降低，膨出的腦組織回縮至與骨窗骨緣相平，再行鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù);若腦壓不高，骨瓣還納容易，可先行顱骨修補(bǔ)，再行腦室腹腔分流，顱骨修補(bǔ)時(shí)注意小心分離頭皮或顳肌與假性硬腦膜。2例出現(xiàn)硬膜下積液，先切開一小口，放出積液后再嚴(yán)密縫合。懸吊假性硬腦膜，術(shù)后留置引流管或頭皮加壓包扎。引流管撥除后再加壓包扎。

1.4 療效評估

術(shù)后1個(gè)月對臨床癥狀和影像學(xué)檢查進(jìn)行療效評估，按GOS評分方法進(jìn)行預(yù)后判斷：GOS 5分為恢復(fù)良好、GOS 4分為中度殘疾、GOS 3分為重度殘疾、GOS 2分為植物生存、GOS 1分為死亡。

2 結(jié) 果

術(shù)后1例患者并發(fā)分流管堵塞，更換分流管后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)穿刺抽液加壓包扎后痊愈；1例并發(fā)顱內(nèi)感染，經(jīng)抗生素靜脈使用和鞘內(nèi)注射后得到控制，無需取出引流管。術(shù)后1個(gè)月GCS評分：3～5分1例、6～8分2例、9～12分4例、13～15分10例，較術(shù)前GCS評分改善明顯。15例患者神經(jīng)能障礙有不同程度的改善，表現(xiàn)為肌張力下降、認(rèn)知功能、語言功能不同程度的好轉(zhuǎn)；無明顯改善2例，因其昏迷深，療效難以顯出。術(shù)后1～4周復(fù)查 CT 或MR，原室管膜下水腫均有不同程度的改善或完全消失，15例有不同程度的腦室縮小，其中9例恢復(fù)到正常大小。GOS評分：恢復(fù)良好9例、中殘4例、重殘或植物生存4例。

3 討 論

標(biāo)準(zhǔn)化去大骨瓣減壓是重型顱腦損傷救治的重要方法，但是外傷本身或手術(shù)所造成的顱骨缺損、腦膨出、腦積水等并發(fā)癥也是影響神經(jīng)功能恢復(fù)的重要因素[2-3]。對于伴有顱骨缺損的外傷后腦積水，傳統(tǒng)的做法是先行腦室腹腔分流，待3～6個(gè)月后腦膜腦膨出消失后再行顱骨修補(bǔ)。但本組認(rèn)為，在未行顱骨修補(bǔ)恢復(fù)正常顱腔前，顱內(nèi)容積、壓力的變化更容易引起腦組織移位、變形，影響神經(jīng)功能恢復(fù)。且腦外傷的最佳康復(fù)期為外傷后3個(gè)月以內(nèi)，如按傳統(tǒng)治療方法，往往錯(cuò)過了患者最佳康復(fù)期的治療。本組17例顱骨缺損合并腦積水患者，采取腦室腹腔分流與顱骨修補(bǔ)早期同時(shí)進(jìn)行的手術(shù)治療方法，療效明顯。一方面，增加手術(shù)的協(xié)同效應(yīng)以及減少并發(fā)癥的發(fā)生，若骨窗力過高，術(shù)中先行腦室腹腔分流，使膨出的腦組織回落至骨窗平面，修復(fù)顱腔原有形態(tài)，有利于恢復(fù)正常顱內(nèi)壓及腦生理功能，避免了分流術(shù)后腦組織的移位，也縮短了顱骨缺損的暴露時(shí)間，降低因缺少顱骨保護(hù)而發(fā)生的并發(fā)癥的危險(xiǎn)；另一方面，減少因手術(shù)及麻醉次數(shù)多所帶來的風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)本身對患者的創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生率[4]。

綜上所述，早期、同期行顱骨修補(bǔ)及腦室腹腔分流對顱腦外傷后腦積水合并顱骨缺損的患者是一種有效、切實(shí)可行的治療手段。但手術(shù)時(shí)要注意以下幾個(gè)問題：①選擇兩個(gè)手術(shù)時(shí)機(jī)相吻合、身體狀況良好的患者。外傷后腦積水多數(shù)發(fā)生較早(在2個(gè)月以內(nèi))，在身體條件等多面因素不成熟的情況，只能行腦室腹腔分流術(shù)，而有些腦積水出現(xiàn)較晚，較緩慢，又具備顱骨修補(bǔ)指征的才可以同期手術(shù)；②根據(jù)患者的意識(shí)狀，可能的預(yù)后及恢復(fù)的時(shí)間選擇合適腦室腹腔分流管，通常用中等壓力分流管；③在做去骨瓣減壓時(shí)，應(yīng)盡量考慮到早期顱骨成形的可能性，處理硬腦膜時(shí)應(yīng)盡量采用顳肌筋膜減張縫合或人工硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)的方法[5]；④采用鈦合金網(wǎng)作為修補(bǔ)材料，無需剝離骨緣下硬膜，易保持硬膜完整；⑤若骨窗壓力過高，可先行腦室腹腔分流，放出適量腦脊液，使腦組織回納，再行顱骨修補(bǔ);若腦壓不高，骨瓣還納容易可先行顱骨修補(bǔ)，再行腦室腹腔分流，避免腦脊液流失過多顱壓過低，造成顱骨修補(bǔ)后有死腔、皮下積液和血腫的發(fā)生。

[1] 江蕈堯. 介紹一種美國臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,12(6):381.

[2] Dénes Z. Rehabilitation results of persons with severe traumatic brain injury [J]. Orv Hetil, 2005, 146(47): 2403-2406.

[3] Aarabi B, Hesdorffer DC, Ahn ES, et al.Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury [J]. J Neurosurg, 2006, 104(4): 469-479.

[4] 張世忠, 鄒志浩, 徐如祥.顱腦外傷后同期行腦室-腹腔分流及顱骨修補(bǔ)術(shù)的療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志, 2005,11(8): 494-496.

[5] Moreira-Gonzalez A, Jackson IT, Miyawaki T, et al.Clinical outcome in cranioplasty: critical review in long-term follow-up [J]. J Craniofac Surg, 2003, 14(2): 144-153.

(本文編輯:張輝)

Cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt for early treatment of traumatic brain injury

WuNanning,HuangZhigeng

(DepartmentofNeurosurgery,PuningOverseasChineseHospital,Puning,Guangdong515300,China)

Objective:To investigate the effect of cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt for early treatment of traumatic brain injury. Methods: The clinical data of 17 patients with traumatic brain injury hospitalized in Puning Overseas Chinese Hospital between January 2009 and December 2014 were retrospectively analyzed. All patients underwent cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt for early treatment of traumatic brain injury. Results: At 3 to 4 months after the treatment, 1 case with obstruction of the shunt, different degrees of improvement of consciousness and nerve dysfunction, and no operation death case were found. Conclusion: Skull defect, encephalocele, and hydrocephalus after the treatment of traumatic brain injury significantly influence the prognosis of patients. Cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt for early treatment of traumatic brain injury show less complications, which favor the recovery of consciousness and nerve dysfunction for patients.

traumatic brain injury; hydrocephalus; cranioplasty; ventriculoperitoneal shunt

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.04.030

吳南寧 (1964-)，男，本科，副主任醫(yī)師。

R651.1

A

2095-9664(2015)04-0101-03

2015-02-10)

研究方向：神經(jīng)外科。